腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊切除經膽囊管膽總管探查取石術56例臨床分析

李冬冬

河南永城市人民醫院普外科 永城 476600

膽囊結石是肝膽外科臨床較為常見的一種疾病，隨著人們生活節奏的加快和飲食結構的改變，膽囊結石的發病率呈逐年升高趨勢，其中10%～15%的患者合并膽總管結石[1]。膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術是主要的治療手段，隨著微創外科的不斷完善和發展，腹腔鏡聯合膽道鏡(雙鏡聯合)目前已廣泛應用于膽囊結石并膽總管結石的治療中[2]。2018-06—2019-12，我科對56例膽囊結石并膽總管結石患者實施雙鏡聯合膽囊切除經膽囊管膽總管探查取石術，效果滿意，現報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2019-12我科手術治療的56例膽囊結石并膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均依據臨床表現并經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、肝膽超聲等影像學檢查明確診斷。(2)未并發急性膽道感染、膽源性胰腺炎。排除標準：(1)肝內膽管多發結石和肝內外膽管狹窄。(2)合并嚴重 心、腦、肝等重要臟器功能障礙者。(3)有腹部手術史及膽道手術史者。其中男22例，女34例；年齡為(59.31±9.12) 歲。膽囊管直徑為(0.58±0.10) cm，膽總管直徑為(1.26±0.42) cm。

1.2手術方法氣管插管靜脈復合麻醉，常規四孔法建立CO2氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，在Calot三角解剖出膽囊管和膽囊動脈，仔細分離膽囊管和膽總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者解剖關系。夾閉膽囊動脈后電凝切斷，靠近膽囊管與膽總管匯合部(約0.50 cm )沿橫軸切開膽囊管周徑的1/2～2/3，并采用球囊導管擴張膽囊管至可插入膽道鏡為止。由劍突下切口將膽道鏡經膽囊管切口置入膽總管進行探查，以取石網籃取出結石。沖洗膽總管，再次經膽道鏡檢查確認無殘余結石及膽總管遠近端通暢無狹窄后。夾閉膽囊管后電凝切斷。常規切除膽囊，溫氏孔放置腹腔引流管，如無異常，于術后2～3 d拔除[3-4]。

2 結果

本組56例患者手術過程順利，無中轉開腹病例。手術時間為(87.30±11.62)min，術中出血量為(46.20±7.80)mL，術后肛門恢復排氣時間為(27.23±5.34)h。術后僅發生膽漏1例，經對癥治療后痊愈。未發生膽石殘留、膽道損傷、腸梗阻等其他并發癥，均順利出院，住院時間為(5.82±0.67)d。術后均獲隨訪6～10個月，無結石復發病例。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為目前治療膽囊結石的“金標準”。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術的發展，雙鏡聯合膽囊切除、膽總管探查取石術亦逐漸取代了傳統開腹手術[5-6]。但術后是否放置T管目前臨床尚未達成共識，爭論的焦點主要在于膽漏、殘余結石、狹窄等方面[7]。文獻資料顯示，由于放置T管有提升逆行感染的發生風險，膽汁大量流失可引發水和電解質代謝紊亂、酸堿失衡，以及影響患者的消化功能，加之放置和拔除T管引發的相關并發癥，故諸多研究指出，在嚴格把握適應證的前提下，在雙鏡聯合膽囊切除、膽總管探查取石術后，不留置T管，而將膽總管切口一期縫合[8-9]。

基于：(1)腹腔鏡下縫合膽總管切口有一定難度和膽漏發生風險。(2)膽囊結石繼發膽總管結石膽囊管的管徑較粗、柔軟性較好。(3)超細膽道鏡的應用。雙鏡聯合膽囊切除經膽囊管膽總管探查取石術已日見增多，并取得良好效果[10-11]。本研究對56例膽囊結石并膽總管結石患者實施雙鏡聯合膽囊切除經膽囊管膽總管探查取石術治療，手術全部成功。由于無須膽總管切開及縫合，對膽道結構的完整和生理功能影響更小，故手術時間僅為(87.30±11.62)min，術中出血量為(46.20±7.80)mL，術后肛門恢復排氣時間為(27.23±5.34)h。術后僅發生膽漏1例，經溫氏孔放置的腹腔引流管充分引流后第3天愈合。未發生膽石殘留、膽道損傷、腸梗阻等其他并發癥，均順利出院。住院時間為(5.82±0.67)d。術后均獲隨訪6～10個月，無結石復發病例。因此具有較高的臨床應用價值。

通過臨床實踐，我們體會：(1)依據術前超聲、ERCP、MRCP等影像學檢查，以及術中所見，嚴格掌握手術指征：①未合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎。②肝內膽管及肝總管無結石，膽道無畸形、無腫瘤。③膽囊管的管徑較粗、柔軟性較好，經擴張后可順利置入膽道鏡。④結石直徑<1.5 cm、結石數目<5枚。⑤膽道鏡探查確認無殘留結石，膽管及十二指腸乳頭無狹窄、水腫。(2)腹腔鏡下膽道鏡操作有一定難度，對術者雙鏡操作水平要求較高。故要求手術團隊平常加強基本功訓練，術中默契配合。(3)根據結石的位置、性狀，可酌情應用取石網籃取石、鈥激光碎石，以及水沖法將結石取盡。對于因種種原因經膽囊管無法取盡結石時，應改行膽總管切開取石，或行T管引流術，以提高結石清除效果及手術安全性[12]。

綜上所述，對于膽囊結石并膽總管結石患者，雙鏡聯合膽囊切除經膽囊管膽總管探查取石術，具有創傷小、取石效果良好、并發癥少，以及患者術后恢復快等優勢。更符合“微創、有效、安全、合理”的現代外科理念。