住院患者療愈環(huán)境創(chuàng)建的相關理論研究進展

隋偉靜，宮曉艷，莊一渝

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

療愈環(huán)境是醫(yī)院醫(yī)療服務中不可忽視的環(huán)節(jié)，不僅包含患者醫(yī)療救治及醫(yī)療工作的物理環(huán)境，也包括體現關懷-療愈的人文環(huán)境和嶄新的組織管理哲學[1]。大量證據表明，療愈環(huán)境可以改善診療效果，幫助患者早日康復[2]。療愈環(huán)境的核心建設在于以證據為基礎,提供一個低刺激環(huán)境，促進尊嚴感、人機間有價值的交互和家庭參與式照護，以減少強制性干預措施，從而更接近自然[3-6]。目前國內關于療愈環(huán)境的研究尚處于起步階段，因此，本文綜述了療愈環(huán)境的相關理論模型，療愈環(huán)境的創(chuàng)建及維護對住院患者、醫(yī)療機構及其工作人員的影響，旨在為構建我國住院患者療愈環(huán)境提供理論依據和實踐指導。

1 概述

20世紀90年代，療愈環(huán)境首次在美國被提出并使用。追溯歷史，南丁格爾應該是療愈環(huán)境理念的先行者，提出了醫(yī)院的第一需求必須是對患者沒有任何危害因素環(huán)境下的療愈，護士應該通過改善病房內的環(huán)境來達到促進患者康復的目的。隨后諸多學者豐富了其含義，Lorenz[7]指出療愈環(huán)境包括物理環(huán)境和文化環(huán)境，其創(chuàng)建旨在更好地服務患者和家屬；Duffy等[8]認為療愈環(huán)境應該考慮到環(huán)境中的精神、身體、社會文化和精神元素；Schweitzer等[9]認為療愈環(huán)境空間與組織行為的設計和功能，以及療愈關系會影響患者的意圖和意識、完整性和精力，有助于延緩癥狀，改善診療效果。總而言之，隨著護理實踐不斷開展，療愈環(huán)境概念的內涵仍在不斷發(fā)展。

2 創(chuàng)建療愈環(huán)境的理論模型

2.1 Rogers整體人科學理論

Rogers整體人科學理論，又稱為生命過程理論，是1970年由美國護理理論家Rogers提出并發(fā)展而來[10]。該理論將人描述為一個動態(tài)的能量場，與環(huán)境能量場進行持續(xù)的能量交換，形成整體，強調從整體的立場來看待人。認為護理的對象是人和人的生命過程，通過護理幫助個體、家庭、社區(qū)發(fā)揮其最大的潛能預防疾病、恢復健康、促進健康，達到最佳健康狀態(tài)。Rogers整體人科學理論是創(chuàng)建療愈環(huán)境的基礎，其注重整體，強調人與環(huán)境同等重要等觀點，適用于包含人、環(huán)境和健康在內的護理,為護理理論和護理實踐結合提供了橋梁，進而廣泛應用于護理實踐、護理教育和護理科研[11-12]方面。

2.2 Watson關懷理論

1979年Watson首次發(fā)表了關懷理論，該理論重新構建了認識論的基本假設和本體，促進了護理學科實質性知識的發(fā)展。關懷理論的主要概念要素包括明愛的過程、超越個人的關懷和關懷時刻[13]。關懷理論也是創(chuàng)建療愈環(huán)境的基礎，其在滿足患者作為整體人的需求上高度一致；傳達了“對另一個體內心世界的關注，通過關懷、療愈和真實關系的過程尋求與他人靈魂的聯結和擁抱”。在關懷時刻，護患之間在精神層面上產生聯系，超越時間和空間，并在更深層次上創(chuàng)造療愈和聯結的潛力[13]。因此，關懷是療愈的起點，療愈是關懷的結果，兩者互相影響、滲透、交融，該理論在創(chuàng)建療愈環(huán)境的實踐中被廣泛應用。Caruso等[14]利用關懷理論構建療愈環(huán)境，對教育教學方法的原理、方法和結果進行創(chuàng)新，在目前關注的實證數據和循證驅動的護理實踐中突出了需要重新審視護理理論指導實踐的重要性；Woolley等[15]基于關懷理論，提出了關懷-療愈的護理模式，以患者和家庭為中心，由領導力、團隊合作、專業(yè)的護理實踐、患者照護資源分配、資源驅動實踐和結果測量等維度構成，并將關懷-療愈的護理模式運用于實踐中，切實改善了患者照護水平、健康工作環(huán)境和滿意度。

2.3 壓力與環(huán)境模型

Rashid等[16]提出了一個概念模型將環(huán)境和壓力聯系起來，發(fā)現改善環(huán)境有助于舒緩或減輕壓力。該模型提出建筑環(huán)境可分為兩大類:室內環(huán)境、建筑和室內設計，其中室內環(huán)境指的是噪音、光線、環(huán)境溫度和空氣質量等，建筑和室內設計是指空間布局、家具、固定裝置、裝飾材料、藝術品等。同時，Emoto等[17]發(fā)現該模型中當個體的需求(生理、心理和認知需求等)沒有得到物理環(huán)境的滿足時，結局會立即受到影響，然后阻礙積極結果的實現。當然，這一過程亦由人口學因素(如年齡、教育、文化背景)、疾病史和組織因素(如醫(yī)院認證標準、工作流程/績效、機構關于安全的政策、組織文化和患者與員工的比例)所介導。該模型多用于住院患者物理環(huán)境的循證設計[18]，與減緩壓力、改善睡眠、舒緩情緒、疼痛感知、社交互動、靈性表達、安全、隱私、滿意度、生活質量等密切相關[19]。該模型為療愈性空間環(huán)境的建立提供了理論依據。

2.4 護理慈悲能力理論

Halldórsdóttir提出了基于心理-神經-免疫學的護理慈悲能力理論。該理論認為，能力、智慧、專注、溝通與聯系、護士的自我發(fā)展和關懷等核心特征改善都有助于護士提高共情能力，而愛是護患關系的本質[20]。從而延伸，護理是一種特定環(huán)境下的人際交往過程，其特征是專業(yè)的護理實踐、人際敏感性和密切關系。該理論為療愈環(huán)境創(chuàng)建人際間關系提供了有力的支持，是療愈關系建立最重要的基礎，一般應用于護士培訓以助其提高人際溝通能力[21]。

2.5 最佳環(huán)境刺激水平理論

1973年Lawton等提出了每個個體都存在基于自身條件和經驗的最佳環(huán)境刺激水平理論，即個人主觀感到最為舒適的環(huán)境刺激水平。當個體適應水平較低時，其能夠適應的環(huán)境壓力水平范圍較窄。當環(huán)境壓力水平低于個體適應范圍時，會產生無聊、乏味的感受；當環(huán)境壓力水平高于個體適應范圍時，則會出現疲勞、焦慮等消極情緒。基于該理論，Lawton[21]曾對失智老人的療愈性空間進行了細化探討，列出自主性、個體性、尊嚴、隱私、愉悅、有意義的活動、人際交往、安全感與安全性、舒適、精神滿足、保持身體機能等11個需求維度，并依此研發(fā)了護理機構環(huán)境評估量表(Professional Environmental Assessment Protocol，PEAP)。PEAP確認了老年人對療愈性空間環(huán)境的需求包括提供安全性與安全感、加強感知覺與時空導向、支持身體機能發(fā)揮、促進社交活動、確保私密性、提供自我選擇的機會、提供適宜的環(huán)境刺激、支持生活延續(xù)性等[21]。該理論通過療愈性空間環(huán)境的評估方法，豐富了療愈環(huán)境的內涵，并強調了將療愈性空間環(huán)境與社交環(huán)境及相應的護理策略相聯系，促進了醫(yī)療機構療愈性空間環(huán)境的建設[22]。

2.6 最佳療愈環(huán)境模型

最佳療愈環(huán)境模型由Jonas等[23]提出，主要包括有意識地發(fā)展療愈意圖、期望和信念；變革的自我照護實踐，以促進個體體驗健康；基于同情、愛和相互聯結的意識來培養(yǎng)療愈關系；培養(yǎng)傾聽和溝通技巧，促進醫(yī)患/護患間的信任；實踐健康促進行為，改變生活方式，支持自我療愈，發(fā)展社會支持；通過支持療愈過程的協作實踐方式進行應用；支持循證設計的療愈性空間環(huán)境等核心要素[24]，體現了創(chuàng)建療愈環(huán)境的關鍵在于物理設計、組織條件、促進患者療愈體驗的干預或支持，以及影響療愈的其他相關因素。該模型為患者、家庭、照護者和組織提供了方向，優(yōu)化療愈的潛力。

2.7 Planetree模式

在諸多理論的支持推動下，Planetree組織提出了以療愈環(huán)境為核心的醫(yī)療創(chuàng)新模式——Planetree模式[25]，通過對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的每一細節(jié)進行審視，將該模式融入組織文化和醫(yī)務人員的信念中，并從患者的角度改進醫(yī)療服務，優(yōu)化患者體驗并促進健康。為了實現最佳療愈，Planetree模式整合了多種最佳醫(yī)療方式[26]，從精神、情感、靈魂、社會和身體對患者進行整體的療愈。另外，Planetree模式并不忽視醫(yī)護人員的感受，其同樣提倡通過醫(yī)院優(yōu)美、舒適的環(huán)境和嶄新的組織文化與管理提高醫(yī)護人員的滿意度。Planetree模式提出使醫(yī)院成為真正以整體人的療愈為中心的衛(wèi)生保健組織[27]。

3 療愈環(huán)境對住院患者及醫(yī)院工作人員的影響

3.1 對住院患者臨床結局及療愈的積極作用

創(chuàng)建療愈環(huán)境的最終目標是在三維空間內架起一座橋梁，融合建筑、色彩、光線、藝術、自然、音樂和照護等，以有效緩解住院患者的精神行為癥狀，幫助其保持生理功能，改善健康結局，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，以及提高患者及家屬的滿意度。需要指出的是，療愈環(huán)境并不能逆轉或者治愈疾病，而是側重于緩解癥狀。楊柳等[18]研究了住院患者中的療愈環(huán)境，其特性如單人病房、易于導航的布局、可移動的座位、噪音水平、窗外自然景觀、自然光照射以及易于接近工作人員，這些都是促進患者更好療愈的重要因素，并且上述研究所強調的這些因素可以減少住院患者的焦慮、抑郁和攻擊性。花園是患者接觸陽光、大自然，呼吸新鮮空氣，放松、交流的場所。Marcus[28]指出療愈花園的建造能夠使患者在身體、精神和心理上放松。韓旭等[29]亦提倡在戶外景觀設計中多關注情感需求，運用療愈景觀與園藝治療的手段，營造出人與自然和諧共生的環(huán)境，從而幫助患者擺脫負面情感。此外，在療愈環(huán)境的創(chuàng)建中各種補充療法已被證明有助于住院患者的身─心─靈的療愈，包括藝術療法、音樂療法、芳香療法及寵物治療等。Gallagher等[30]研究中發(fā)現，對293例姑息治療的住院患者實施音樂療法后，其疼痛、焦慮、抑郁、氣短、情緒、面部表情和發(fā)聲練習等均有顯著改善。香氛具有與音樂療法類似的效果。Lee等[31]指出香味可以降低ICU機械通氣患者的焦慮抑郁的發(fā)生，使心率下降、呼吸平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)，而相對難聞的氣味可以加重焦慮、恐懼和心理壓力。寵物療法或動物協助干預有利于平穩(wěn)住院患者的血壓和心率，并有利于減輕患者的抑郁焦慮，改善負性情緒[32]。冷敏敏等[33]在一項綜述中表明，寵物機器人可以改善失智患者情緒，增進心理健康，促進交流，減少異常行為和精神類藥物的使用，提高生活質量。療愈環(huán)境不僅對住院患者有積極的療愈作用，也同樣適用處于壓力環(huán)境下的家屬。Geller等[34]研究顯示，療愈環(huán)境為從疾病中康復的孩子提供了一個積極的環(huán)境，在各個方面增強其幸福感，恢復人的整體性和心理韌性，最大程度減少孩子的失能，最終提高孩子及其家人的生活質量。總而言之，在臨床環(huán)境中，護士根據患者意愿和醫(yī)院條件提供適合患者的療愈環(huán)境是有意義的。

3.2 對醫(yī)療機構及其工作人員的積極作用

創(chuàng)建療愈環(huán)境對于醫(yī)療機構工作人員的積極作用亦不容忽視。Hammond等[35]研究了助產士及其如何受到建筑環(huán)境設計的影響，強調了減少雜物的必要性以及淋浴室等的可及性，這對助產士向患者提供優(yōu)質服務至關重要。Cordoza等[36]研究表明，醫(yī)院環(huán)境內設置花園可以有效降低護士的倦怠感，并能緩解其壓力。Mourshed等[37]研究了醫(yī)院工作人員對醫(yī)療設施環(huán)境的看法，研究表明療愈環(huán)境不僅使患者得到更好的康復，而且影響工作人員的整體績效。Sakallaris等[38]研究表明，美國珊瑚礁醫(yī)院最佳療愈環(huán)境模型的使用，對近年來的財務成功產生了直接和間接的積極影響，并提高了員工士氣以及醫(yī)生和社區(qū)對醫(yī)院建設的參與度；威利醫(yī)院則通過最佳療愈環(huán)境模型的使用，使得該醫(yī)院由離職率高、護士道德沮喪強的醫(yī)療機構成功轉變?yōu)榇判葬t(yī)院。Coulmont等[39]研究發(fā)現，20多年來Planetree模式在多個國家和地區(qū)醫(yī)療機構中的實踐結果是通過創(chuàng)建療愈環(huán)境所產生的收益大于實施該模式的成本。總而言之，創(chuàng)建療愈環(huán)境對工作人員以及醫(yī)療機構本身同樣具有正向效果。

4 結語

療愈環(huán)境的概念具有豐富的內涵，目前仍在實踐中發(fā)展。療愈環(huán)境在Rogers整體人科學理論、Watson關懷理論、壓力與環(huán)境模型、護理慈悲能力理論、最佳環(huán)境刺激水平理論以及最佳療愈環(huán)境模型和 Planetree模式的指導下，被賦予了不同角度的臨床意義，體現了療愈的積極作用，有效減緩了住院患者的某些不良癥狀，改善其臨床結局，此外，創(chuàng)建療愈環(huán)境對醫(yī)療機構的工作人員及醫(yī)療機構本身亦體現出正向效果，為未來醫(yī)院的建設提供借鑒和指導。