協同護理模式在心血管疾病護理中的應用研究進展

朱夢歡，王 憲

浙江中醫藥大學，浙江杭州 310051

心血管疾病在全世界范圍內發病率有明顯升高，已成為全球性的重大公共衛生問題。《中國心血管病報告2018》推算目前中國心血管疾病患病人數達2.9億，病死率居首位，高于腫瘤和其他疾病[1]。心血管疾病一方面影響患者的生活質量和生命安全，另一方面需反復入院和長期治療給家庭造成了極大的經濟負擔，如何減輕心血管疾病對患者的影響已成為醫護人員面臨的巨大挑戰。以患者自我護理為中心的協同護理模式在改善心血管疾病患者心理狀況，提高心功能和生活質量，預防并發癥，降低再入院率，以及減輕患者經濟負擔等方面均有獲益[2-4]。本文對協同護理模式在心血管疾病護理實踐中的研究進展進行綜述，以期為護理人員對心血管疾病患者實施協同護理提供參考。

1 概述

協同護理模式最早在1992年由Lott等[5]以Orem的自護理論為概念框架提出，該模式強調了健康護理系統的協同作用，即在現有人力和財力的基礎上，護士作為教育者、協調者和支持者最大限度地發揮患者自我護理的能力，鼓勵患者和家屬參與護理，主要被用于管理慢性疾病。近些年協同護理模式更多地應用于初級衛生保健領域中，強調以多學科協作的方式為患者和家屬提供治療與護理[6-7]。另外，在慢性疾病患者合并抑郁和焦慮的情況下，研究者提出了針對抑郁和焦慮的協同護理模式，這種護理模式從Wagner的慢性疾病護理管理模式改編而來，護理管理者作為抑郁癥管理專家與初級保健提供者合作，為患者提供支持性咨詢和教育[8-9]。國內協同護理模式研究仍處于探索階段，大多數研究借鑒Lott等提出的協同護理模式展開[10-11]，主要應用于血液透析、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、心血管疾病等護理中，其應用效果得到了廣泛的肯定[12]。

2 協同護理在心血管疾病患者中的應用

2.1 干預者

國外協同護理干預者主要由全科醫生、護士、心理治療師、藥劑師等組成，為心血管疾病患者提供全面的醫療服務。美國新漢諾威地區醫療中心(New Hanover Regional Medical Center,NHRMC)成立了由5名藥劑師、4名社區護理人員和4名高級護理從業人員組成的跨專業團隊，共同參與出院心力衰竭患者的護理工作，結果證明能夠降低心力衰竭患者從醫院過渡到社區的30 d再入院率和相關醫療成本[13]。丹麥M?ller等[14]提出針對輕度/中度焦慮和抑郁患者的合作護理模式，通過加強全科醫生、護理管理者和精神病醫生跨學科和部門的合作，提高了患者治療效果。目前我國在開展協同護理模式的過程中，團隊成員主要為護士和醫生，護士是主要負責人，承擔制訂協同護理計劃、實施計劃、評價改進等重要工作。如許麗華[4]在心內科開展的協同護理小組由1名護士長、4名責任護士、1名主治醫生組成，其中護士長負責全程管理，責任護士實施具體協同護理內容。

2.2 干預方式

國外在心血管疾病護理中開展協同護理模式主要有面對面的交流、電話溝通及基于現代信息技術隨訪。Huffman等[15]提出新型的“混合”協作護理模式，該模式通過移動應用程序、文本消息和視頻訪問等方式，提供疾病和心理健康相關的干預措施，促進了患者健康行為和整體康復。具體內容包括患者出院前2 d對其進行疾病相關知識及健康行為等方面的專門指導；出院后每周通過移動應用程序編輯文本消息向患者發送疾病康復知識，通過視頻通話、電話訪問為患者解答疑惑；每3個月一次家庭隨訪，通過與患者面對面的交流，對其生活行為方式進行指導。國內開展方式主要為個體健康宣教和現場互動管理模式。在醫護與患者之間建立良好關系的基礎上，醫護人員共同向患者及家屬進行疾病以及護理知識講解，使患者與家屬充分了解，提高患者依從性及配合度[16]。護士定期將心血管疾病患者按照疾病類型集中，進行集體健康宣教，鼓勵患者之間“多交流，多溝通”。通過交流討論，整合與疾病康復相關的經驗和方法，讓患者在輕松、和諧的氛圍中學習更豐富的自我護理知識，提高患者對于疾病的認知水平，以達到互利互勉的效果[17]。

2.3 干預內容

協同護理模式干預內容中，除常規基礎護理外，還包括責任制自我護理工作、認知行為干預、心理支持、自救指導[18-21]。

2.3.1責任制自我護理工作

責任制自我護理工作的核心內容為在護理責任制基礎上充分調動患者的自我護理積極性。護理人員指導患者掌握有關臨床護理文書書寫、生命體征測量、科學合理用藥、換藥等技能，讓患者切實參與到臨床護理當中，發揮患者的自我護理能力[18]。

2.3.2認知行為干預

認知行為干預主要包括壓力管理、認知重建和溝通技巧[19]。壓力管理訓練(stress management training,SMT)作為心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)的輔助治療，可通過漸進式肌肉放松訓練和使用視覺意象等方式來減輕患者壓力[22]。認知重建對于心血管疾病患者尤為重要，這是因為心血管疾病患者普遍存在許多認知誤區，如高血壓患者服藥依從性不高，常自行減藥或停藥，因此協同干預者應及時給予糾正，幫助患者樹立健康信念與健康行為，促進患者康復[12]。同時，協同干預者在護理當中應注意溝通技巧，如耐心傾聽患者的傾訴并及時解答其疑惑，與患者建立一種互相信任、互相協同的關系[23]。

2.3.3心理支持

心理支持的目的在于通過支持性心理治療渠道對心血管疾病患者施以心理舒適度維護與提升。首先建立和諧互動護患信息交換平臺，再以傾聽-分析-安撫-疏導-積極期待引導流程開展心理支持[20]。Kyrou等[24]在對一組患者10年的縱向研究中得出焦慮抑郁癥狀與心血管疾病存在明顯的關系，焦慮抑郁等情緒會持續影響心血管疾病的預后及生活質量，同時隨著心血管疾病嚴重程度的增加，焦慮抑郁的發病率也隨之增加，兩者相互作用、相互影響，互為因果，共同促使病情發展[25]。所以在開展協同護理過程中，護理人員應鼓勵患者主動交流，并及時了解患者的心理變化，采用合適的心理疏導方法，如精神內守法、易性移情法、以情治療法、暗示解惑法、音樂療法等方式緩解不良情緒[26]。Bekelman等[27]研究將姑息和心理護理結合到慢性心力衰竭患者護理中，證明這是一種可行的干預手段，可以改善患者的癥狀和生活質量。

2.3.4自救指導

大多數心血管疾病具有發病急、病情嚴重、病死率高的特點，所以應積極鼓勵患者學會自救方法[21]。例如，指導室上性心動過速患者在突發病情時，首先立即停止活動并保持鎮定，可坐下或躺下，然后采取深呼吸、擠壓眼球、誘導惡心等刺激迷走神經的方法來調節心率[28]。

2.4 干預效果的評價

將協同護理模式應用于心血管疾病患者的目標是延緩心血管功能進行性惡化，阻止并發癥的發生，提高患者生命質量。因此，從心理狀況、心功能、生活質量、成本效益四個方面進行效果評價[29-31]。心理狀況：使用的工具主要包括焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)。黃玲等[29]對100例心肌梗死患者采用協同護理后，患者心理彈性增強，焦慮、抑郁等不良情緒顯著改善。心功能：主要包括左心室射血分數(LVEF)、B型利尿鈉肽(BNP)的水平、N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)水平、6 min步行試驗。Hua等[30]探討了協同護理模式對慢性心力衰竭患者的治療效果，結果提示協同護理模式能夠改善慢性心力衰竭患者心功能。生活質量：包括患者日常生活能力及自我護理能力,使用的工具包括日常生活自理能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)、自我護理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)。陳赫[2]將協同護理模式應用于心內科患者護理中，采用該模式可以使患者的日常生活能力以及自我護理能力得到明顯改善，同時有助于提高整體護理效果。成本效益：指注重成本和經濟效益，包括患者的住院所需經濟支出、住院治療時間及再入院率。Green等[31]在英國初級保健機構中研究協同護理的成本效益，指出協同護理以相對較低的成本提供健康收益，與傳統的護理相比更具有成本效益。

3 結語

協同護理模式通過發揮多學科的協同作用，注重心血管疾病患者生理、心理、社會、家庭等多方面的干預，能夠有效地改善心血管疾病患者心理狀況、心功能和生活質量，并減輕患者經濟負擔。我國對心血管疾病患者的協同護理研究尚處于探索階段，人員干預較單一，缺乏系統完整的模式，而協同護理模式在國外研究較早，并且在以上方面相對發展較成熟，因此，可參考國外的經驗，結合國內醫療環境的特點及實際情況，以構建系統化協同護理模式，建立多學科協同護理團隊，增加干預內容和效果評價方式，以提高社區協同護理能力為目標，開展協同護理在心血管疾病護理中的研究，為我國深入開展協同護理模式提供循證基礎。