結核病患者自我效能感測評工具及影響因素的研究進展

曹鑫宇 李小麟 薛秒 葛如語 唐荔

美國心理學家Bandura在1977年提出自我效能(self-efficacy)的概念，此后出現了大量涉及多個領域的相關研究[1]。目前，自我效能感在慢性病患者的研究中越來越重要，主要包括高血壓、糖尿病、腦卒中及呼吸系統慢性疾病等。此外，自我效能感在結核病患者的治療及預后也起著非常重要的作用，可以促進結核病患者通過對自我行為的管理，改善治療效果。筆者對結核病患者自我效能感的研究意義、測評工具及影響因素三個方面進行綜述。

一、 結核病自我效能感概念及研究意義

(一) 自我效能感起源

最早提及有關自我效能感的是Bandura，他認為自我效能感是針對具體任務或具體領域而言的一種具體的自我效能感，并非是一個人的特質。其社會認知理論的核心概念是“個體對影響自己生活的事件以及活動施加控制的能力的信念”[1-2]。后來被定義為“自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度”，并引起廣泛的關注。目前，自我效能感的概念早已引入到不同群體，如醫療衛生行業、教育行業、管理及專業技術人員等，這與Bandura的理念一致，他認為在不同領域活動，對個人的能力及技能需求也不一樣[3-4]。

(二) 結核病自我效能感的研究意義

結核病控制及治療的難點主要在于結核病患者的治療依從性及行為管理[5]。自我效能感可以反映個體所具備的能成功地執行在各種情境中的任務的能力期望，較高的自我效能感可以調節認知和行為之間的關系，影響或決定結核病患者對行為的選擇，以及對該行為的堅持時間和努力程度。另外，探究結核病患者自我效能感的相關影響因素，可以指導患者改變不良行為，選擇健康的行為方式，樹立堅強的治療信心，提高治療依從行為，從而達到對結核病的控制。

二、自我效能測評工具

(一)自我效能相關測評工具研究進展

測評工具可分為普適性及針對結核病病種的自我效能相關量表。

1. 普適性自我效能感量表：一般自我效能感量表(general self efficacy scale, GSES)由Luszczynska等[6]于1981年開始編制，共10個條目，采用Likert 4級評分法，1分代表完全不正確，4分代表完全正確，得分越高，表示自我效能感越強。由Cheungt 和Sun[7]在香港人群中測量的 Cronbach’sα系數為0.92，6個月后的重測信度系數為0.91。由王才康等[8]漢化后的 Cronbach’sα系數為0.87，10 d后重測信度系數為0.83，折半信度系數為0.82，量表總分與各維度得分之間的相關系數為0.60～0.77。

2. 結核病自我效能感相關量表：(1)慢性病自我效能感量表:由Lorig等[9]于2001年編制，共6個條目，分為“癥狀管理自我效能”(情緒低落、疼痛、管理疲勞等癥狀的自信心)和“疾病共性管理自我效能”2個維度。采用視覺模擬評分法，分值分別為1～10分，1分代表完全沒信心，5分代表中等信心，10分代表完全有信心，計算總分為各條目得分的平均數。該量表的Cronbach’sα系數大于0.90，各維度的Cronbach’sα系數為0.77～0.92，重測信度為0.72～0.89。(2)肺結核自我效能感量表:酈桂青等[10]依據現代醫學模式和自我效能感相關理論，再結合結核病治療管理實踐于2012年編制，通過專家咨詢、預調查等最終納入11個條目，包括日常生活、健康行為、遵醫行為3個維度。采用Likert 5級評分法：完全沒有信心、基本沒信心、不確定、基本有信心和完全有信心，分值分別為 0～4分；得分越高，說明患者的自我效能感越強；該量表的總Cronbach’sα系數為 0.802，各維度的 Cronbach’sα分別為0.756、0.712、0.674；重測信度為0.806，各維度的重測信度分別為0.567、0.728、0.720。(3)結核病自我效能感量表(tuberculosis self-efficacy scale，TBSES):Cao等[11]于2019年編制，該量表通過文獻綜述、個人訪談、德爾菲調查和試點預試驗設計，共21個條目，分為4個維度，分別為：①“醫療保健管理自我復雜性”，有9個條目，主要集中于與醫療保健活動有關的結核病患者的信心，不僅包括藥物、再檢查、管理癥狀和不良反應，還包括保持健康的生活方式；②“尋求自我效能的支持”，有6個條目，關于與尋求支持的信心相關的項目，包括情感支持、信息支持和行為支持；③“心理調整自我復雜性”，有4個條目，反映患者對應對污名、不良情緒和人際關系障礙等不良心理反應的信心；④“轉運管理效率”，有2個條目，反映患者通過合適的滅菌和隔離來控制結核病傳播的信心。采用Likert 5級評分法，從“完全不自信”到“完全自信”，分值分別為 1～5分。TBSES量表的Cronbach’sα系數為0.916，各維度的Cronbach’sα系數范圍在0.801到0.925之間；分半系數為0.958，各維度的分半系數范圍為0.801至0.938；重測可靠性系數為0.799；相關系數為0.816；敏感度為0.821。

3. 結核病自律性測評量表：該量表與前面幾個量表不同的是，該量表主要側重于結核病患者的自律性，用來評估結核病患者做某些事情的頻率。該量表由王增鑫[12]于2016年編制而成，通過文獻匯總、患者訪談、專家德爾菲咨詢及預實驗設計，共30個條目，共5個維度，分別為：①“信息獲取”，涉及疾病信息方面的問題；②“依從性”，關于對相關規定的執行情況，如服藥、復查等；③“隔離控制”，包括結核病患者采取預防和控制疾病傳播的措施情況；④“日常生活管理”，關于日常生活中自我行為的管理；⑤“自我效能”，采用Likert 5級評分法：沒有、很少、有時、經常、總是，分值分別為 1～5分。該量表的Cronbach’sα系數為0.874，各維度的Cronbach’sα系數范圍在0.701到0.803之間；21 d后的重測信度為0.918；量表總分與各維度得分之間的相關系數為0.659～0.823。

(二)自我效能感測評工具使用現狀

自我效能感認為一個人在某一方面有較高的自信心，GSES被國際上廣泛使用，至少已被翻譯成 25 種語言，包括英語、西班牙語、法語、希伯來語、匈牙利語、土耳其語、捷克語、斯洛伐克語、漢語、印度尼西亞語、日語和韓語等，并經過相應的檢驗[7]。目前國內關于結核病相關的自我效能感調查研究大多是使用GSES，其次是慢性病自我效能量表，使用針對結核病病種的自我效能感量表幾乎沒有。酈桂青等[10]編制的肺結核患者自我效能感量表臨床應用研究較少，可能與量表條目簡單，后續研究較少有關；Cao等[11]編制的結核病自我效能感量表于2019年編制完成，目前也沒有被應用到臨床研究中，可能與該量表開發較晚，且發表在外文期刊上，原文中未給出中文原始量表有關。

三、自我效能感的影響因素

結核病患者的自我效能感影響因素主要包括社會人口學因素、治療方案及護理干預、應對方式、心理狀況、社會支持水平及對結核病的認知和病恥感等。

(一) 社會人口學因素

研究表明，社會人口學因素如性別[13]、受教育程度[14-15]、婚姻狀況[13-14]、經濟狀況[14]、居住地[14]等方面對結核病患者的自我效能感有一定的影響。男性、已婚、經濟條件較好、文化程度較高及居住地在城市的患者自我效能感較高。患者的受教育程度越高，其獲取結核病相關知識的積極性越高，學習效果越好，能對患結核病采取較為客觀的態度，增強疾病治療的信心，因而自我效能感越高；已婚患者相比獨居患者能獲得更多的家庭社會支持，能幫助其更好地面對疾病；而經濟條件較好的家庭或收入較高的患者可以有更多的治療方案選擇，特別是對于耐多藥結核病患者，不用擔心疾病所帶來的經濟負擔，可以積極參與疾病的治療；居住地在城市的患者就醫較為便利，如交通及就診醫院的選擇等，可以使結核病患者及時就醫和定期復查，增強其堅持全療程治療的信心，從而提高患者的自我效能感。這提示醫務人員在治療及護理不同人口學特征患者時應采取不同的方法提高其自我效能感，使其堅持治療，從而提高治療效果，減少復發率。

(二) 治療及護理干預

利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及鏈霉素是我國抗結核治療的一線用藥，隨著耐多藥結核病的增多，治療方案也發生了變化，如在治療方案中增加新型抗結核藥物，改變以往的護理模式，成立干預小組，重視患者自我管理的發展等[16-17]。有研究表明，較好的治療方案及遵照醫囑用藥，能有效提高治療效果，縮短治療周期，促進痰菌陽性患者陰轉，增強患者戰勝疾病的信心，提高自我效能感[18]；曾小敏等[14]研究顯示，因病情控制不佳、反復住院及病程長的患者自我效能感明顯降低，可能與患者對治療及護理喪失信心有關。國外也有研究顯示，自我管理咨詢對結核病患者健康尋求行為和自我效能感均存在較大的影響，良好的自我管理咨詢能明顯提高結核病患者的健康尋求行為和與治療依從性相關的自我效能感，建議將自我管理咨詢作為肺結核患者的護理干預措施，尤其是在初級和二級醫療機構及在藥物治療的早期階段(即最初的1～2個月)[19-20]。另外，干預策略的創新也可以提高結核病患者的自我效能感，如互動式教育、媒體渠道可以為衛生工作者實施結核病治療計劃提供參考，以提高服務對象的自我效能感[21]。Lim等[22]研究顯示，在具有同等治療效果的情況下，患者自己選擇治療方案可以提高自我效能感及完成結核病治療的意愿。周燕燕[23]研究顯示，使用個案管理的干預措施可提高患者的自我效能感，使病情得到控制，減輕癥狀。方雪娥等[16]使用個案管理模式對服用貝達喹啉的結核病患者進行干預，結果表明可明顯提高患者服藥依從性及自我效能感。

(三) 應對方式及心理狀況

應對方式是患者在面對疾病及危險時選擇的方法，積極的應對方式可提高自身效能感，能使患者正視疾病，最大程度地利用身邊的資源，采取有利于康復的健康行為方式。黃麗君等[24]研究顯示，結核病患者的自我效能感與對疾病的應對方式有關，面對應對方式及回避應對方式與自我效能感總分呈正相關，屈服應對方式與自我效能感總分呈負相關。另外，由于肺結核治療周期長，患者的學習工作及生活會受到一定程度的影響，有較多研究顯示，結核病患者會出現不同程度的焦慮、抑郁等心理困擾，當自身的疾病狀態發生變化時也不會主動與醫務人員溝通，對治療措施產生拒絕心理，導致疾病進一步的惡化[25-27]；也有研究結果顯示，心理狀態差的患者自我效能感更低[15,28-29]。這提示醫護人員針對焦慮、抑郁情緒較為嚴重的患者應及時提供心理安慰或治療，改善其負性情緒，增強其自我效能感。

(四) 社會支持

良好的社會支持可以增強患者面對壓力的信心，提高患者應對特殊事件的能力，同時也是調節患者身心健康的一個重要變量，主要分為社會支持、家庭支持、醫療機構及國家政策支持等方面。家人的照顧和支持，能使患者獲得較多的正性情感和體驗，樹立積極的治療態度，從而增強戰勝疾病的信心。曹金秋等[13]研究結果顯示，肺結核患者擁有的社會支持越高，自我效能感越高；熊文輝和楊倬[30]的研究結果顯示，社會支持與患者的自我效能感呈正相關，可通過提高患者的社會支持進一步提高患者的自我效能感。另外，國外Solikhah 等[20]研究指出，家庭支持對結核病患者的自我效能感的重要性，較高的家庭信息支持水平和家庭社會支持水平可明顯提高結核病患者的自我效能感。另外，在全國各縣級城市設置結核病防治定點醫院、將結核病的治療納入社保及大力宣傳結核病等政策支持不僅為偏遠地區患者提供就醫選擇，減輕了患者的經濟負擔，而且也提高了大眾對結核病的認識，進一步提高了患者的治療依從性及自我效能感。

(五) 對結核病的認識及病恥感

對結核病的認識及結核病相關知識可對結核病患者的自我效能感產生較大的影響，對結核病認識不足會使患者的就診時間延遲及治療依從性降低，增加患者不安和焦慮情緒，影響結核病的治療和康復，導致化療效果不明顯，進一步加重其心理負擔，降低自我效能感。另外，多數人認為接近結核病患者會使他們感染結核病，缺乏關于結核病傳播途徑的知識可能導致結核病患者的病恥感，從而使患者產生內疚感，進一步導致自尊及自我效能感下降[31-32]。曾小敏等[14]研究結果顯示，有效參加關于結核病健康知識講座可提高患者的自我效能感。結核病對自身威脅的嚴重程度和結核病對他人的威脅嚴重程度與自我效能感呈正相關，提高結核病相關知識水平可以有效地改變人們對給結核病的看法，減輕患者病恥感，提高患者的自我效能感[33-34]。

四、建議及展望

目前，關于結核病患者自我效能感相關的測評工具較少，現有的調查研究中，大多數使用的是一般自我效能感量表、慢性病自我效能感量表及未經過標準信度和效度檢驗的自制量表。這與量表研究者在文中未提供原量表及結核病自我效能感的研究起步較晚有關。對于前者，建議研究者在發表關于量表編制及檢驗的文章時要將原量表附錄在文末，可以方便后來研究者的使用；對于后者，建議研究者在使用自制量表進行研究時先將量表進行標準的信度和效度檢驗，再進行進一步的研究使用。另外，國內對結核病患者的自我效能感的相關研究大多是橫斷面調查，提升結核病患者的自我效能感的干預性研究較少，建議將研究重心放在如何提高結核病患者的自我效能感。最后，國內雖然對結核病的自我效能感開展了一些研究，這對了解結核病患者自我效能感特別是影響因素方面有較大幫助，但要進一步發揮自我效能感在結核病患者治療中的作用，建議借鑒其他慢性病如糖尿病、高血壓患者的管理，利用已有的研究構建適合結核病患者提高自我效能感的模式。