晶狀體溶解性青光眼患者白內障手術后高眼壓的危險因素

楊惠春，宋學英，齊紹文，胡長娥

0引言

晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma，PLG)是一種發生于過熟期白內障的繼發性開角型青光眼，又稱晶狀體蛋白性青光眼，常單眼急性發病[1]，臨床表現為眼痛、頭痛、視力進一步減退及惡心、嘔吐等全身癥狀，類似于閉角型青光眼急性發作期[2]。PLG是由過熟期白內障患者晶狀體囊的細微裂口釋放晶狀體蛋白質沉積之后引發的炎癥反應所引起的，該反應會使吞噬細胞與炎性碎屑充滿前房，阻塞小梁網，升高眼壓，進而導致PLG的發生[3]。白內障手術是治療PLG的有效手段，然而臨床數據顯示，PLG患者白內障術后依然存在持續性高眼壓的癥狀，嚴重影響患者預后[4]。為此，本研究通過對行白內障手術的PLG患者臨床資料進行對比分析，篩選PLG患者術后持續高眼壓的危險因素，建立能夠預測PLG患者術后高眼壓的列線圖模型，以期提高患者治療預后，為臨床治療提供可靠的數據支持。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2010-01/2020-12于我院接受白內障手術治療的PLG患者為研究對象。納入標準：(1)年滿18周歲；(2)均為單眼PLG；(3)無精神疾??；(4)首次行白內障手術；(5)研究所需資料齊全。排除標準：(1)手術相關禁忌證；(2)合并自身免疫性疾?。?3)合并心、肺、肝、腎、腸、胃等器官嚴重損傷；(4)嚴重角膜失代償；(5)妊娠期或哺乳期女性。最終共納入研究對象148例148眼。本研究經我院倫理委員會審核并批準，所有研究對象均對本研究知情同意，并簽字確認。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前均予妥布霉素地塞米松滴眼液每日點眼4次，噻嗎心安滴眼液每日滴眼2次，醋甲唑胺片25mg每日口服2次，250mL 20%甘露醇每日靜脈滴注1次。待眼部炎癥得到有效控制，且眼壓降至符合手術要求后，即行手術治療。手術過程中評估患者囊膜與懸韌帶狀況，之后再決定采用小切口非超聲乳化手術或是白內障超聲乳化術。術后使用妥布霉素地塞米松眼液與雙氯芬酸鈉眼液點術眼，逐漸減量至術后1mo停藥。本研究所有手術均由同一手術團隊完成。

1.2.2觀察指標記錄所有患者一般資料[年齡、性別、體質量指數(BMI)、慢性病等]及臨床資料(白內障晶狀體核硬度分級、高度近視、合并色素膜炎、合并眼外傷、術中并發癥等)。白內障晶狀體核硬度分級參考Emery分級方法：Ⅰ級，核呈淡灰白色，透明質軟；Ⅱ級，核呈黃白色或淡黃色，軟核；Ⅲ級，核呈黃色或淡棕色，中等硬度核；Ⅳ級，核呈深黃色，棕褐色或黑色，硬核。

1.2.3隨訪采用非接觸眼壓計觀察術后眼壓情況，術后第1wk每天檢查1次，第2wk開始每周檢查1次，以眼壓>21mmHg為標準判定高眼壓。所有研究對象的隨訪時間以出現高眼壓或滿12wk為止。隨訪時間截止后，根據是否出現高眼壓，將研究對象分為高眼壓組和非高眼壓組。

2結果

2.1非高眼壓組與高眼壓組資料對比本研究共納入研究對象148例148眼，其中非高眼壓組126例126眼(85.1%)，高眼壓組22例22眼(14.9%)。兩組年齡、性別、BMI、合并高血壓、術前眼壓、白內障晶狀體核分級、手術方式的差異均無統計學意義(P>0.05)，合并糖尿病、高度近視、術前合并色素膜炎、術前合并眼外傷及術中并發癥的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 非高眼壓組與高眼壓組資料對比

2.2PLG患者白內障術后高眼壓的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結果顯示合并糖尿病、高度近視、術前合并色素膜炎、術前合并眼外傷及術中并發癥是PLG患者白內障術后高眼壓的影響因素，見表2。

表2 PLG患者白內障術后高眼壓的多因素Logistic回歸分析

2.3構建預測PLG患者白內障術后高眼壓的列線圖模型將多因素Logistic回歸分析中所篩選出的影響因素納入列線圖模型，預測PLG患者白內障術后高眼壓的風險，見圖1。列線圖中各影響因素所對應的線段長短表示該因素對PLG患者白內障術后高眼壓預測能力的大小。根據患者的實際情況，定位其各預測因素對應的線段在評分標尺上的位置，之后每個預測因素會獲得一個分值，加和各預測變量的分值，將所得總分定位于總分軸上，所對應的風險系數可反映PLG患者白內障術后高眼壓的風險。結果顯示各因素對術后高眼壓的預測能力由強到弱依次是術中并發癥、術前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病、高度近視。

圖1 預測PLG患者白內障術后高眼壓的列線圖模型。

2.4列線圖模型的準確度及有效性評價對本研究建立的列線圖模型的校準度和有效性進行評價，其校準圖見圖2。校正指數C-index為0.928(95%CI：0.889～0.966)，校準圖中實際曲線與理想曲線較為貼合，表明列線圖模型對PLG患者白內障術后高眼壓的預測情況與實際情況相符。

圖2 預測PLG患者白內障預測概率術后高眼壓的列線圖模型校準圖。

2.5列線圖模型ROC曲線結果繪制本研究構建的列線圖模型預測PLG患者白內障術后高眼壓的ROC曲線(圖3)。

圖3 列線圖模型預測PLG患者白內障術后高眼壓的ROC曲線。

計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.906，95%CI：0.890～0.921，表明該模型預測能力較強。

3討論

本研究對148例行白內障手術的PLG患者進行了為期12wk的隨訪，結果顯示有22例患者出現高眼壓，發生率為14.9%。采用列線圖模型對PLG患者白內障術后出現高眼壓的影響因素進行篩選與排序，結果顯示各因素對術后高眼壓的預測能力由強到弱依次是術中并發癥、術前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病及高度近視。術中并發癥是預測術后高眼壓能力最強的影響因素，包括術中后囊膜破裂、玻璃體脫出、爆發性脈絡膜出血等，其造成高眼壓的原因可能是：(1)延長手術時間，加重手術創傷及其引發的炎癥，使炎癥細胞及炎性滲出物增多，堵塞房水排出管道[5]；(2)術中止血過程對房水排出系統如鞏膜層血管或房水靜脈血管等造成破壞[6]；(3)器械損傷對房角組織造成傷害，導致小梁網水腫，阻止房水排出[7]；(4)手術操作或人工晶狀體刺激睫狀突上皮細胞分泌房水量增加[8]。部分患者甚至出現2種以上并發癥，更是增大了術后高眼壓的風險。術前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病的患者往往存在血-房水屏障受損，導致術后非感染性炎癥非常嚴重，可致使小梁網充血、水腫，炎性物質堵塞房角，提升高眼壓風險[9]。另外，眼外傷患者還可能存在前房受損，晶狀體移位或房角挫傷，影響房水排出[10]；糖尿病患者還存在：(1)前房角小梁網內皮細胞蛻變脫落或消失，之后逐漸纖維增生變硬，加重房水堵塞[11]；(2)葡萄糖代謝異常，轉變為山梨醇物質積聚在晶狀體內，造成晶狀體纖維腫脹，關閉前房[12]；(3)眼內血管病變，引起血液循環障礙，造成局部血液灌注不足，影響毛細血管通透性[13]等情況，均有可能導致高眼壓的發生。高度近視的PLG患者眼球壁較薄，因此抗壓能力較差，易出現高眼壓[14]；另外高度近視患者對術后所用的激素類藥物較為敏感，換用其他藥物后眼壓恢復正常。張超等[15]分析了白內障患者1 258例1 318眼相關資料，認為術中并發癥、炎癥反應、高度近視、陳舊性色素膜炎、眼外傷、合并糖尿病是白內障超聲乳化人工晶狀體植入術后高眼壓的危險因素，與本研究結果一致；馬雄雄等[16]分析了白內障患者792例792眼相關資料，也認為合并高度近視、糖尿病、色素膜炎、眼外傷及術中并發癥是白內障手術術后激素性高眼壓的危險因素，然而該研究認為年齡是術后激素性高眼壓的保護因素，推測該結論與本研究產生差別的原因與分組方式有關，因此還需更大數據的研究加以證實。

本研究還存在以下缺點需要改進：(1)本研究為單中心研究，且納入樣本量較少，研究對象僅限于我院PLG患者；(2)本研究所納入的相關因素有限，所篩選出的影響因素可能不夠全面。因此希望以后的研究能夠從多中心納入樣本，擴大樣本量，分析更多的相關因素，以進一步確定PLG患者白內障術后高眼壓的影響因素。

綜上所述，PLG患者行白內障手術有患高眼壓的風險，可影響患者預后。術中并發癥、術前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病、高度近視是PLG患者白內障手術術后高眼壓的影響因素?；诟饕蛩厮鶚嫿ǖ牧芯€圖模型具有較強的預測能力，其AUC值為0.906(0.890～0.921)，可有效協助臨床醫師為PLG患者制定個體化的治療方案，提高其預后水平。