自體結膜瓣移植術和角膜緣干細胞移植術對原發性翼狀胬肉術后淚膜的影響

王 煒，鐵 艷，甘麗萍，龍曉婧，雷代坤，蔡 巖

0引言

翼狀胬肉是眼科臨床常見病，以球結膜纖維血管組織增生并侵及角膜為特征，因其外形酷似昆蟲的翅膀故名[1]。翼狀胬肉可以引起慢性眼部不適、淚膜改變、散光和視軸受累視力下降。淚膜是覆蓋于眼表的一層膜，其穩定性對于正常眼表結構和功能具有重要意義，淚膜與翼狀胬肉之間的關系是目前國內外研究的熱點[2-3]。我們前期研究表明翼狀胬肉切除聯合結膜瓣移植術(conjunctival autograft transplant,CAT)與翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術(limbal conjunctival autograft transplant,LCAT)之間復發率無統計學差異[4]，本研究進一步探討了上述兩種手術方式對術后淚膜的影響。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2018-09/2019-05在新疆軍區總醫院北京路醫療區眼科(原解放軍第四七四醫院眼科)診斷為原發性翼狀胬肉并住院實施手術治療患者共150例150眼。原發性翼狀胬肉納入標準：(1)按照診斷標準確診為鼻側原發性翼狀胬肉；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜2～4mm；(3)患者同意手術治療并簽訂手術同意書和本研究知情同意書。排除標準：(1)既往有眼部手術史；(2)有活動性眼部炎癥性病變，伴有嚴重干眼；(3)假性翼狀胬肉；(4)單眼多發性翼狀胬肉；(5)嚴重全身性疾病。雙眼原發性翼狀胬肉患者選擇翼狀胬肉較嚴重側眼納入研究，患者依次納入本研究，奇數者實施CAT，偶數者實施LCAT，由同一高年資手術醫師實施手術。CAT組和LCAT組患者術前TBUT、S I t和OSDI評分差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經原解放軍第四七四醫院醫學倫理委員會批準，所有方法均遵循《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1術前準備入院后完善視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡眼底檢查、眼B超、淚道沖洗、淚膜破裂時間(tear film break-up time，TBUT)、Schirmer Ⅰ試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)和眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)等，了解患者眼部具體情況和淚膜功能，尤其是翼狀胬肉侵及角膜范圍和角膜層次、結膜充血情況等。術前2～3d妥布霉素地塞米松眼液點術眼，4次/日。

1.2.2手術方法及術后隨訪翼狀胬肉切除+結膜瓣移植術(CAT)和翼狀胬肉切除+角膜緣干細胞移植術(LCAT)手術步驟與我們前期發表文章相同[4]。術后7～10d復查拆線。術后第1d開放點眼，左氧氟沙星和妥布霉素地塞米松眼液點眼，4次/日，持續1wk，1wk后改為抗生素眼液左氧氟沙星和低濃度皮質類固醇類滴眼液氟米龍點眼，4次/日，持續2wk[5]。術后第2～3d出院，按術后1、3、6mo，1a復診，復診時檢查視力、BCVA、裂隙燈(觀察角膜、結膜及移植結膜瓣情況)、TBUT、SⅠt和OSDI等。

表1 CAT組和LCAT組術后1a復發率比較

1.2.3TBUT 在患者球結膜顳下方滴2%熒光素鈉1滴，囑其眨眼數次使熒光素均勻涂布于角膜表面，自然睜眼凝視前方，不再瞬目，裂隙燈寬光帶鈷藍色濾光片立即觀察其角膜，并同時開始計時，直到出現第一個黑斑時為止。時間越長，則淚膜越穩定[1]。

1.2.4SⅠt 患者背光而坐，將標準大小的濾紙條由下瞼中外1/3處瞼緣放入下方結膜囊，囑患者閉眼，5min后取下濾紙條，測量紙條濕潤部分的長度。

1.2.5OSDI 對已驗證的12項主觀癥狀(眼酸、異物感、視力模糊、閱讀困難和迎風不適等)進行數字分級，從0～4分，總的OSDI用下面公式計算：OSDI總分=(所有回答問題得分總和×100)/(回答問題總數×4)，總分為0～100分。主要用于診斷干眼及評估病情嚴重程度，是臨床上診斷干眼最常用的問卷，具有定量分析的作用，分值越高，代表干眼癥狀越明顯，反之相反[1]。

療效評價標準：(1)痊愈：角膜創面修復良好，表面光滑平整，結膜無明顯充血，角膜創面無血管覆蓋及胬肉生長；(2)復發：結膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢，角膜原創面處有血管覆蓋及胬肉生長[6-7]。

2結果

2.1兩組術后1a復發率比較完成1a隨訪患者納入統計學分析，合計129例129眼，其中男61例，女68例，年齡30～77(平均55.92±10.77)歲。其中CAT組完成隨訪64眼(85.3%)，失訪11眼(14.7%)，隨訪期間復發4眼，復發率4/64(6.2%)；LCAT組完成隨訪65眼(86.7%)，失訪10眼(13.3%)，隨訪期間復發3眼，復發率3/65(4.6%)；兩組間復發率差異無統計學意義(P=0.718)，見表1。

2.2兩組不同時間點TBUT比較CAT組和LCAT組手術前后不同時間點TBUT比較，差異有統計學意義(F時間=500.30，P時間=0.001)，組間和交互均無差異(F組間=0.8，P組間=0.373；F組間×時間=1.188，P組間×時間=0.32)。CAT組和LCAT組組內術前和術后1、3、6mo，1a TBUT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo和術后3、6mo，1a TBUT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo和術后1a TBUT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 CAT組和LCAT組不同時間點TBUT比較

2.3兩組不同時間點SⅠt比較CAT組和LCAT組手術前后不同時間點SⅠt比較，差異有統計學意義(F時間=115.43，P時間<0.01)，組間和交互均無差異(F組間=0.66，P組間=0.418；F組間×時間=1.796，P組間×時間=0.134)。CAT組和LCAT組組內術前和術后1、3、6mo，1a SⅠt比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo和術后3、6mo，1a SⅠt比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo和術后1a SⅠt比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 CAT組和LCAT組不同時間點SⅠt比較

2.4兩組不同時間點OSDI評分比較CAT組和LCAT組手術前后不同時間點OSDI評分比較，差異有統計學意義(F時間=190.266，P時間<0.01)，組間和交互均無差異(F組間=0.016，P組間=0.9；F組間×時間=0.868，P組間×時間=0.485)。CAT組和LCAT組組內術前和術后1、3、6mo，1a OSDI評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo和術后3、6mo，1a OSDI評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo和術后1a OSDI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 CAT組和LCAT組不同時間點OSDI評分比較 分)

3討論

翼狀胬肉是大量纖維血管組織從結膜向角膜的翼狀延伸，是眼科常見病，可導致視力下降、眼部不適等，發病機制尚不明確，手術是唯一的有效治療方法[1]。翼狀胬肉與淚膜之間的關系是目前國內外研究熱點，翼狀胬肉在淚膜不穩定人群中發生率高，反之翼狀胬肉患者淚膜不穩定的發生率是正常人群的3倍[8]。研究表明翼狀胬肉不同手術方式術后復發率存在差異，可能與不同手術方式術后淚膜改善不同有關[9-10]。我們前期研究表明CAT與LCAT之間術后1a復發率相近[4]，故本研究探討上述兩種手術方式對淚膜的影響。

淚膜是維持眼表健康的重要組成部分，也是修復眼表的途徑，其穩態失衡能夠導致眼表細胞和組織結構與功能的異常，從而促進眼表疾病的發生和發展[1,11]。一方面淚膜穩態失衡，導致眼表細胞和組織結構與功能異常，加重眼表炎癥級聯反應，促進翼狀胬肉發生和發展；另一方面翼狀胬肉突出于眼表，影響淚膜涂布，進一步減弱淚膜維持眼表環境穩定的作用，形成惡性循環[1-2，12-13]。翼狀胬肉術后復發與干眼嚴重程度相關，可能與術后持續眼表炎癥有關[14]，炎癥反應在兩者之間發揮重要作用，而VEGF可能是兩者之間相互聯系的核心分子[15]。駱非等[16]證實翼狀胬肉患者在翼狀胬肉切除術的基礎上聯合自體角膜緣干細胞移植術，可有效改善患者的視覺質量和淚膜功能，并可減少術后并發癥的發生率。劉青等[17]證實LCAT療效優于翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術，可能與LCAT促進了翼狀胬肉患者術后淚膜穩定性恢復有關。海鷗等[18]證實LCAT和翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術均能有效改善患者術后3mo時淚膜的功能，但LCAT效果更好。張曉英等[19]從SⅠt、TBUT、非侵入性首次淚膜破裂時間、角膜熒光素染色、淚河高度、結膜杯狀細胞數量和OSDI等方面，證明原發性翼狀胬肉術后6mo時TBUT、非侵入性首次淚膜破裂時間、結膜杯狀細胞數量，CAT組優于羊膜移植組；而CAT組角膜熒光素染色評分低于羊膜移植組，其余參數兩種手術方式間無統計學差異。TBUT、SⅠt和OSDI評分是目前翼狀胬肉患者淚膜文獻研究中常用的參數，本研究也選用上述3種參數對淚膜進行研究。TBUT是淚膜穩定性指標，時間越長則代表淚膜越穩定；SⅠt是一種淚液量測量方法，本研究采用無局部麻醉的SⅠt作為基本淚液分泌試驗；OSDI是一項量化干眼癥嚴重程度及其對視功能影響的問卷，因為其有效性和可靠性正越來越多的被納入干眼相關研究。

與本研究組之前研究結果相同，CAT組和LCAT組術后1a復發率無明顯差異，進一步觀察兩種不同手術方式術后不同時間點的淚膜，結果表明CAT和LCAT術后1mo時TBUT、SⅠt和OSDI評分均較術前明顯改善，術后3mo改善最為明顯，術后6mo和術后1a時TBUT、SⅠt和OSDI評分等參數雖仍有改善，但較術后3mo時改善不明顯；CAT組和LCAT組術前及術后不同時間點之間淚膜穩定性無差異，提示CAT組和LCAT組術后復發率無差異可能與其對淚膜影響作用相近有關，與近期部分國內研究相似[18-19]。翼狀胬肉對淚膜的影響，包括：翼狀胬肉突出于眼表，造成眼球表面形態結構發生變化，使眼表面不規則、不光滑，導致淚液動力學異常和淚膜涂布不均勻[1,20]；翼狀胬肉患者伴有杯狀細胞的減少及黏蛋白分泌的減少，影響淚膜的穩定性[21]；翼狀胬肉可破壞角膜緣干細胞，使得角膜上皮細胞及結膜杯狀細胞分化受到影響，影響角膜上皮功能[22]；CAT和LCAT兩種手術方式均可安全徹底地切除胬肉組織及避免其術后復發，同時自體結膜瓣移植有效覆蓋翼狀胬肉患者術區創面而使眼表正常解剖結構得以恢復，移植的結膜瓣中存在正常的眼表上皮細胞和杯狀細胞，能夠分泌黏蛋白，這可能是上述兩種手術方式對淚膜影響相近的原因；當然與CAT相比，LCAT增加了自體角膜緣干細胞移植，盡管這更加符合眼表解剖結構和生理，但可能角膜緣干細胞對術后淚膜影響有限，而眼表解剖結構和生理功能的完整性對維持淚膜穩定性更為重要，這也可能是上述兩種手術方式對淚膜影響相近的原因。本研究發現CAT和LCAT在術后3mo時淚膜改善最為明顯，這與Ozgurhan等[23]發現在翼狀胬肉切除術后移植的結膜瓣厚度在術后3mo時達到最大程度的恢復相一致，推測眼表解剖結構和生理功能在術后3mo時達到最大程度恢復，之后變化甚微。

本研究在前期研究的基礎上，進一步證實CAT和LCAT均能夠改善原發性翼狀胬肉患者術后淚膜穩定性，術后3mo時淚膜穩定性改善最為明顯，兩種手術方式改善淚膜穩定性無明顯差異，可能是兩種手術方式治療原發性翼狀胬肉術后復發率無差異的原因。盡管本研究為前瞻性研究且術前淚膜參數具有可比性，但對其他可能影響淚膜參數的因素，如：年齡、性別、翼狀胬肉的嚴重程度和眼表炎癥等未進行觀察比較。同時馬文婷等[24]研究表明CAT和LCAT術后3、6、12mo淚膜功能參數TBUT、SⅠt和OSDI評分較術前改善明顯，且術后各時間點LCAT組淚膜功能參數優于CAT組，與本研究結果存在部分不同，也提示本研究結果需要進一步擴大樣本量和進行多中心研究。