早產兒視網膜病變高危因素分析

黎作為，馮小志，黎 容，鄔永娟，侯曉燕

0引言

早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是一種影響早產兒的視網膜血管增殖性疾病。ROP是世界范圍內兒童失明的主要原因[1-2]。目前的篩查指南主要基于兩個危險因素:出生體質量和胎齡[3]。然而大量的研究顯示ROP的發病可能與多種危險因素相關。本文對2018-01/2021-01我院行新生兒眼底篩查患者資料進行回顧性分析，探討粵西地區ROP的發病率和與ROP相關的危險因素，為臨床篩查及診治提供參考依據，以便實現新生兒ROP的早發現、早治療，降低ROP的致盲率。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。對2018-01/2021-01至我院行新生兒眼底篩查資料進行分析。共納入161例新生兒；胎齡27.9～40.3周；出生體質量0.8～3.4kg。納入標準：(1)根據《中國早產兒視網膜病變的篩查指南(2014)》[3]：對出生體質量<2 000g，或出生孕周<32周的早產兒和低出生體質量兒，進行眼底篩查；(2)對于臨床上有長期吸氧史或嚴重并發癥的高危患兒，適當放寬篩查標準(將有機械通氣及呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動脈導管未閉的患兒也納入研究)。排除標準：診斷有視網膜母細胞瘤、先天性青光眼等其它眼病。根據新生兒眼底篩查結果，一眼診斷ROP納入ROP組，雙眼均未發現ROP則納入非ROP組。本研究通過高州市人民醫院倫理委員會審核，對患者進行眼底檢查時皆經過患者監護人同意并予簽字。

1.2方法

1.2.1眼底篩查所有需要篩查的新生兒均由具有豐富檢查經驗的眼科醫師采用Retcam Ⅲ進行眼底篩查。篩查前1h禁飲、禁食，檢查前新生兒雙眼予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，1滴/次，每10min 1次，約3～4次。瞳孔充分散大后予0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，用小兒開瞼器開瞼，涂氧氟沙星眼膏后分別檢查新生兒雙眼眼底。檢查方位分別是：視盤、黃斑、顳上、顳側、顳下、下方、鼻下、鼻側、鼻上及上方。檢查完畢后予氧氟沙星眼膏涂眼預防感染。檢查及隨訪時間參照《中國早產兒視網膜病變的篩查指南(2014)》[3]。

1.2.2數據采集(1)收集新生兒臨床資料：性別，胎數(單胎、雙胎、三胎)，胎齡，出生體質量，出生后1、5、10min Apgar評分，血紅蛋白，總膽紅素，紅細胞計數，是否有高濃度吸氧、輸血，是否患有呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動脈導管未閉，是否使用氨茶堿、咖啡因；(2)收集新生兒母親臨床資料：年齡，是否患有妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破，受孕方式(自然、輔助生殖)，產前激素、硫酸鎂使用情況，血紅蛋白，白細胞計數。

2結果

2.1一般資料新生兒161例中，ROP組26例(16.1%)、非ROP組135例(83.9%)。其中男92例(57.1%)，女69例(42.9%)。新生兒平均出生體質量為1.64±0.42kg，總膽紅素為58.32±41.92μmol/L。母親的平均年齡為28.94±5.89歲，白細胞平均計數為(11.74±4.39)×109/L。母親發生妊娠期高血壓病有27例(16.8%)。在受孕方式上，自然受孕的有138例(85.7%)，采用輔助生殖的有23例(14.3%)。新生兒及母親的一般資料見表1、2。

表1 ROP組和非ROP組新生兒一般統計描述及單因素分析

2.2ROP單因素分析ROP組與非ROP組兩組間單因素分析顯示新生兒胎齡組間差異有統計學意義(χ2=-4.722，P<0.001)。兩組間新生兒紅細胞計數比較差異有統計學意義(χ2=-2.846，P=0.004)。ROP組平均出生體質量小于非ROP組，差異有統計學意義(t=3.637，P<0.001)。兩組間母親妊娠期高血壓病比較差異有統計學意義(χ2=4.354，P=0.037)。兩組間母親受孕方式比較差異有統計學意義(χ2=4.044，P=0.044)。ROP組母親平均年齡大于非ROP組，差異有統計學意義(t=-2.112，P=0.036)。其余23項因素：性別，單胎，雙胎，三胎，出生后1、5、10min Apgar評分，血紅蛋白，總膽紅素，高濃度吸氧、輸血，呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動脈導管未閉，是否使用氨茶堿、咖啡因，妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破，產前激素、硫酸鎂使用情況，血紅蛋白，白細胞計數在ROP組和非ROP組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表2 ROP組和非ROP組母親一般統計描述及單因素分析

2.3ROP相關因素Logistic回歸分析根據臨床經驗及單因素分析結果，將單因素分析中具有統計學意義的6項自變量(新生兒胎齡、新生兒紅細胞計數、出生體質量、妊娠期高血壓病、受孕方式、母親年齡)納入二分類Logistic回歸分析中。分析結果顯示胎齡(OR=0.549,95%CI：0.391～0.770，P=0.001)及妊娠期高血壓病(OR=3.947,95%CI：1.049～14.852，P=0.042)、輔助生殖(OR=4.632,95%CI：1.112～19.305，P=0.035)是ROP的影響因素，見表3。

表3 ROP相關因素Logistic回歸分析

3討論

早產兒視網膜病變是一種血管增殖性視網膜疾病，是早產兒視力下降和失明的主要原因。由于不同地區對早產兒的診療水平存在差異，導致各地區之間ROP發生率存在差異。總體而言，中低收入國家ROP的發生率較高收入國家高。在印度尼西亞胎齡小于32周的新生兒ROP的發生率為18%～30%[4]。相比之下，在發達國家ROP的發生率在胎齡小于32周的嬰兒中約為21.8%[5]。近來印度尼西亞的一項多中心研究顯示在胎齡為28～32周的新生兒中，ROP的發生率為7%，較之前的發生率有明顯下降，這可能得益于診療技術水平的提升[6]。在中國，不同地區ROP的發生率也有所不同。中國大陸的一項新生兒多中心調查研究顯示，2010/2012年中國大陸ROP的發生率為15.2%[7]。在本研究回顧性分析2018-01/2021-01我院新生兒資料，ROP的發生率為16.1%，略高于總體水平。這可能與醫學的發展導致的極低體質量、低胎齡早產兒死亡率降低有關[8]。隨著我國危重新生兒救治水平的提高，ROP的檢出率較前可能有所提高，這需要我們對這些危重兒的眼底篩查加強關注。

當前的研究普遍認為低胎齡和低出生體質量是ROP的危險因素，這兩個因素都與出生時視網膜神經和血管發育的不成熟程度有關，因此視網膜易受損傷[9]。我們的研究同樣發現低胎齡是ROP的危險因素。雖然在單因素分析中ROP組平均出生體質量小于非ROP組，差異有統計學意義，但在多因素分析中顯示出生體質量不是ROP的危險因素。我們考慮這是因為出生體質量與胎齡存在強的相關性，如果新生兒在母親子宮中發育時間受限，那么低出生體質量很大程度與低胎齡有關。所以在進行多因素分析后出生體質量不再是ROP的危險因素。一項瑞典的早產兒研究同樣認為出生體質量不是ROP的危險因素[10]。一項多中心研究顯示每增加1周胎齡將降低19%的閾值期ROP發生率[11]。這提示臨床應保證孕婦及胎兒安全的前提下，盡量提高胎兒的成熟度，降低早產的發生率。

新生兒出生后的高濃度給氧是誘導ROP發生原因之一。在第一階段高濃度氧對視網膜具有氧毒性作用會抑制新生兒視網膜血管的發育，由于視網膜血管發育異常導致的缺氧將介導視網膜新生血管的增殖[12-13]。對于低胎齡早產兒而言，與宮內環境相比，即使是室內空氣也會導致高氧，因為宮內環境在妊娠后期的平均氧壓小于50mmHg[14]。我們的研究發現高濃度吸氧在ROP組及非ROP組比較差異無統計學意義，推測這是因為采集的數據沒有考慮到氧濃度、給氧的持續時間。目前有大量的研究顯示氧對早產兒視網膜的毒性作用，關于如何平衡早產兒早期高氧治療以防止早產兒死亡和低氧治療以防止視網膜血管損傷之間的關系仍存在爭議。關于早產兒給氧濃度及持續時間仍是一個值得探討的問題。

妊娠期高血壓病是一種圍產期疾病與高水平的抗血管生長因素、抗血管內皮生長因子以及胎盤生長因子存在密切關聯[15-17]。部分研究認為妊娠期高血壓病是ROP的危險因素[18-20]，這與我們的研究發現一致。考慮這可能與妊娠期高血壓病母親高水平的抗血管生長因子導致胎兒視網膜發育異常有關。我們的研究發現輔助生殖技術是ROP的危險因素，這與一項Meta分析[21]結果一致。目前關于輔助生殖在ROP的作用機制尚不十分清楚，考慮這可能與多胎妊娠存在一定關系[2, 21]。

綜上所述，低胎齡、妊娠期高血壓病及輔助生殖技術是ROP的危險因素。這提示我們需對妊娠期高血壓母親加強管理，積極控制血壓，加強因輔助生殖技術生產及低胎齡的新生兒眼底篩查，以降低早產兒視網膜病變發生的風險。