血清抗米勒管激素水平與子癇前期的發生及其妊娠結局的相關性*

郭凱敏，李薇，鐘俊敏，楊麗冰，賴毓冕△

1廣州市婦女兒童醫療中心婦產科（廣東廣州510623）；2廣州醫科大學（廣東廣州511436）

子癇前期（pre－eclampsia，PE）是一種與新發高血壓相關的妊娠疾病，其大多發生于妊娠20周后，嚴重危及母兒生命安危［1］。子癇前期的發生發展與胎盤淺著床相關［2］，近來年有學者研究發現子癇前期患者游離胎盤生長因子（placental growth factor，PIGF）的濃度降低，可溶性fms樣酪氨酸激酶1（soluble fms－like tyrosine kinase 1，sFlt－1）的濃度升高，指出了sFIt／PIGF與子癇前期發生的相關性及預測意義［3］。然而有關子癇前期的發生及其預測仍未完全闡明，鑒于其不良妊娠結局的發生率較高，研究意義重大。有研究表明患有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的女性患者發生高血壓的風險較高，葡萄糖代謝改變，并且一生中患心血管疾病的風險也可能增加［4］。而作為反映卵巢儲備功能的最佳血清生物標志物——抗米勒管激素（anti－Müllerian hormone，AMH）［5－6］，其水平可以用于診斷PCOS。另有研究表明肥胖患者的血清AMH含量較低［7］，而肥胖會增加孕婦并發癥如PE、妊娠期糖尿病等的風險。那么AMH是否與高血壓或者子癇前期的發生有關呢？我們的研究通過選取人血清樣本檢測AMH水平，并評估其與子癇前期的發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市婦女兒童醫療中心婦產科2018年5月1日至2019年12月31日在本院正規產檢并分娩的單胎、初次妊娠PE孕婦作為研究對象設為病例組，并選擇同期年齡、孕前體質指數（bodymass index，BMI）匹配的104例血壓正常的孕婦設為對照組。納入標準：年齡30～40歲；自然受孕、單胎、初次妊娠，孕34周以后分娩；孕前BMI＜28 kg／m2；既往無PCOS、肥胖、高血壓等代謝性疾??；無不孕史，否認其他妊娠合并癥或并發癥。排除標準：吸煙史；經治療的非輸卵管性不孕癥史，孕前患有代謝性疾病及內科疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、心血管疾病、腎病、胃腸疾病等；本次妊娠有妊娠期高血壓疾病以外的并發癥如妊娠期糖尿病、妊娠合并肝內膽汁淤積癥等；患者存在抑郁、焦慮等心理疾患或腦部病變如垂體微腺瘤等；34周以內分娩，流產，死胎或死產，巨大胎。

1.2 方法 血清在采集1 h內從血液中分離，并保存在－20℃。使用AMH ELISA試劑盒（Abbkine）及thermo scientific multiskan go全波長酶標儀檢測病例組及對照組的孕30～32周血清AMH值，并將兩組之間的基本特征如年齡、BMI，妊娠結局如分娩孕周、分娩方式、新生兒體重，新生兒窒息率及母體并發癥產后出血、胎盤早剝等情況進行記錄。

1.3 診斷標準 子癇前期診斷標準參照人民衛生出版社《婦產科學》（第九版）教材。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，使用秩和檢驗，計數資料以百分比表示，使用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗，使用logistic回歸進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕30～32周血清AMH值及兩組基本特征比較 兩組孕婦間年齡、BMI等進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示兩組孕婦具有可比性。兩組血清AMH值相比，病例組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料比較 ±s

表1 一般資料比較 ±s

項目 例數 年齡（歲） BMI（kg／m2） AMH（ng／mL）病例組58 34.76±3.15 25.38±1.52 1.63±0.14對照組 104 35.17±3.23 24.97±1.38 2.39±0.18 t值 －0.789 1.738 －3.149 P值0.431 0.084 0.002

2.2 AMH與子癇前期發生及妊娠結局相關性 血清AMH與子癇前期發生有一定的負相關性，低AMH者發生子癇前期可能性增高（P＜0.001），OR為0.051，95%CI為0.019～0.138；血清AMH與低出生體重兒的發生亦有顯著的負相關性，低AMH者低出生體重兒發生率增高（P＜0.001），OR為0.094，95%CI為0.036～0.248。AMH 與剖宮產率／順產率的無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 AMH與子癇前期發生及妊娠結局相關性

2.3 妊娠結局比較 兩組相比，產后出血率、胎盤早剝率、分娩孕周、新生兒窒息率及分娩男嬰率差異無統計學意義（P＞0.05）。病例組剖宮產率高于對照組，新生兒體重低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較 例（%）

3 討論

PE是一種多器官性疾病，主要影響孕婦的心血管、腎臟及內分泌系統，并可引起胎盤功能障礙，產生不良的母兒結局。高齡作為PE發生的一個獨立的高危因素［1］，提示卵巢儲備功能減少可能與PE的發生、發展有關。在胚胎植入和細胞分化的過程中，老化的卵母細胞受精產生的胚胎會產生滋養外胚層功能異常，從而導致胎盤功能障礙，進而引起PE的發生［8］。AMH是一種生長因子，它主要負責繆勒管的消退，隨年齡增長而逐漸下降，與生育力一致，廣泛用于預測卵巢的儲備功能［9］。所以分析血清AMH與PE的發生及妊娠結局的相關性有一定的意義。

本研究中，選擇妊娠30～32周之間孕婦血清樣品通過ELISA kit檢測AMH水平，并追蹤其妊娠結局。通過年齡及BMI匹配的PE病例組58例，正常血壓無其他合并癥的對照組104例。兩者之間的基本資料如年齡、BMI、分娩男嬰率等差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮到AMH與卵巢功能的相關性，有學者建議可在孕前進行AMH的測定，以更好地解釋卵巢儲備狀態與PE之間的關系［10］。同時，年齡因素亦至關重要，Pimentel等［11］研究發現，贈卵妊娠者發生PE的概率升高，通過多因素分析發現受卵者患PE的危險因素包括其血清AMH水平及年齡。另外有學者提出AMH與性別有一定的相關性，DiPrisco等［12］的研究發現，分娩男嬰的PE孕婦的AMH水平顯著高于分娩男嬰的正常對照組，這與AMH在PE母親的血清中顯示的模式相反。而本研究中男嬰比率差異無統計學意義（P＞0.05），避免了性別因素對血清AMH值的影響，減少偏倚的產生。

而血清AMH值在PE組明顯低于對照組，表明在妊娠30～32周血清AMH值降低，對PE的發生有一定的預測價值，通過后續的嚴密監護可提前發現PE，積極干預，通過飲食、生活方式等的改變可一定程度上延長分娩孕周，增加出生體重，降低新生兒不良妊娠結局的發生率。

為深入研究妊娠后的血清AMH值與PE發生的相關性，多數學者就不同的孕周進行了深入研究。Shand等［13］通過ELISA方法對妊娠10～13＋6周時收集的冷凍血清進行了測試，并分析了主要妊娠結局。結果發現有妊娠高血壓婦女的AMH水平低于無妊娠高血壓婦女的趨勢（中位數5.1 pmol／L，IQR 1.5～13.2 vs．9.4 IQR 3.9～17.3；P＝0.06），表明妊娠早期AMH水平極低（1.5 pmol／L）的女性可能會增加妊娠高血壓的風險，但并未發現其他不良妊娠結局。Valdimarsdottir等［14］研究發現，孕中期前期較高的AMH水平與降低妊娠高血壓的風險相關（校正后的OR為0.55；95%CI為0.34～0.87），但未發現AMH與低出生體重或其他不良妊娠結局的相關性。Jamil等［15］通過妊娠14～32周的血清AMH值的橫斷面研究發現，發現妊娠期高血壓和PE組血清AMH明顯低于對照組，且AMH水平與舒張壓呈負相關（r＝－0.272，P＝0.008），甚至在調整后仍顯著（r＝－0.236，P＝0.023）。然其孕周跨度大，且并未分析妊娠結局。Tokmak等［9］進行的前瞻性研究發現，PE患者血清AMH水平顯著低于正常對照組，而使用logistic回歸分析，結果提示AMH與孕產婦并發癥和圍生期結局之間無統計學意義。然而亦有一些學者持相反的意見，Birdir等［16］于妊娠11～13周時測定PE及正常對照組血清AMH值，發現AMH的中位MoM值在PE組與對照組之間的差異無統計學意義（1.040，IQR 0.941～1.081 vs．0.995，IQR 0.939～1.065，P＝0.147），由此提示母體血清AMH不是PE的有效早期預測指標。

以上研究均未表明血清AMH值與不良妊娠結局的相關性，然而通過我們的研究及前述研究結果表明，低AMH值可良好地預測PE的發生，而PE的不良妊娠結局發生率較高作為公認的事實［1］，低血清AMH水平極有可能與不良妊娠結局的發生有一定的關聯性，我們的研究測定了妊娠30～32周PE患者及對照組AMH值，發現在出生體重方面，PE組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且PE組剖宮產率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過進一步logistic回歸分析發現血清AMH值與剖宮產率無統計學相關性，而與低出生體重兒及PE發生有一定的負性相關，具有一定的可靠性。另一方面，PE相關不良妊娠結局如胎盤早剝、產后出血、新生兒窒息等差異無統計學意義（P＞0.05），這與前述的研究相一致。表明AMH對于PE發生有一定的預測意義，但對PE相關不良妊娠結局的預測價值作用較低。

針對AMH 與PE關系的隨訪研究中，Yarde等［17］隨訪5年發現，具有PE史的女性血清AMH水平顯著低于血壓正常的女性，并提出PE是血管健康受損的一種表現。Bhide等［8］通過類似的研究也發現了相似的結論。而PE患者的血管功能受損，這與AMH的下降是否存在一定的關系呢？仍需要后續的研究加以證實。

綜上所述，妊娠30～32周的低血清AMH值可預測PE的發生，與PE相關不良妊娠結局如新生兒低出生體重等有一定的關系。未來有望通過增加樣本量等方式以明確血清AMH與PE的發生或其他妊娠結局的相關性，通過孕前及孕后的檢測及隨訪，血清AMH值可很好地預測PE的發生。本研究尚需通過胎盤標本進行免疫組化、Western blot等檢測AMH、AMHRII等抗體的表達，并利用細胞實驗深入研究相關通路及蛋白，以更好地明確AMH與PE發生的關系及其途徑，為臨床上早期發現PE并通過合理運動、飲食等方式控制血壓，降低不良妊娠結局的發生提供更好的作用靶點。