“互聯(lián)網(wǎng)+”在我國延續(xù)護理中的研究進展

韋靖，何靜，梁芳，韋敏頔

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管胸部外科，廣西 南寧 530021

延續(xù)護理是指為確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時能接受到具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務而設計的一系列護理活動[1]。我國現(xiàn)有的傳統(tǒng)延續(xù)護理模式[2]，如電話隨訪、門診復查，由于不可視性、不便利性、人力消耗大等原因無法滿足患者對延續(xù)護理的需求。2015年，李克強總理在第十二屆全國人大第三次會議上首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[3]，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]也明確提出要積極推進護理信息化建設，創(chuàng)新護理服務形式，探索護理事業(yè)發(fā)展新方向。“互聯(lián)網(wǎng)+”基于云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)與各傳統(tǒng)行業(yè)的深度融合，最終發(fā)揮“1+1＞2”的效果[5]。互聯(lián)網(wǎng)與延續(xù)護理融合，是符合時代發(fā)展需求的新模式，為護理的發(fā)展帶來新的可能性。本文就“互聯(lián)網(wǎng)+”在延續(xù)護理中的應用進展進行綜述，旨在為今后“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理服務的開展提供借鑒與參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理的應用形式

1.1 移動社交平臺 有文獻報道，基于移動社交平臺的延續(xù)護理是目前最常用的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理形式[6]。頓艷婷等[7]運用QQ群及微信群對先天性心臟病術(shù)后患兒實施延續(xù)護理，從服藥管理、手術(shù)切口護理、營養(yǎng)護理等方面對患兒及其家屬進行指導，以提高患兒家屬的照顧能力。肖柳紅等[8]通過建立專屬微信群定期向患者發(fā)送銀屑病的相關知識、適宜飲食、功能鍛煉及自我護理要點，并組織開展戶外文體活動，患者社交回避、社交苦惱及生活質(zhì)量均得到明顯改善。周慧敏等[9]構(gòu)建了乳腺癌微信公眾號，內(nèi)容包含功能鍛煉打卡、康復知識推送、健康講座通知、專家義診活動及門診醫(yī)生出診安排等，以提升患者功能鍛煉的自律性與依從性，改善患者生活質(zhì)量。

1.2 手機APP 目前國內(nèi)手機APP 的研發(fā)多由醫(yī)院自主研發(fā)[10-11]或與科技公司合作開發(fā)[12-13]，APP包含的主要內(nèi)容可總結(jié)為：①下載注冊：護士指導患者及家屬下載安裝APP 軟件并注冊；②健康監(jiān)測：記錄患者的健康數(shù)據(jù)，建立患者個人健康檔案，數(shù)據(jù)可以由患者自行填寫，也可以通過使用智能穿戴設備[14]或智能服務機器人[15]進行監(jiān)測后自動上傳；③定期推送健康管理知識：包括疾病相關知識、日常護理、功能鍛煉、口服藥管理、并發(fā)癥觀察等，通常采用文字、語音、圖片及視頻等多種形式[14，16-17]進行推送；④健康提醒：每日推送康復訓練提醒、服藥提醒[11，18]等相關內(nèi)容。⑤信息反饋，解答疑問：解答患者的問題，提出診療意見，指導患者進行緊急情況的處理[11，15]；⑥復診預約：為患者提供醫(yī)生的出診安排表，方便患者復診預約[19]。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)合作型延續(xù)護理 常規(guī)的延續(xù)護理由醫(yī)院單獨執(zhí)行，由于醫(yī)護人力不足、患者分布廣、失訪率高等原因，患者出院后的健康需求無法得到滿足。2019年2月，國家衛(wèi)健委在下發(fā)的關于《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》中確定了北京市、上海市、天津市、江蘇省、浙江省及廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點地區(qū)，說明我國現(xiàn)階段護理的重點已從醫(yī)院向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移。“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理依托醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information systom，簡稱HIS 系統(tǒng))及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，由醫(yī)院為患者制定出院計劃，并將患者數(shù)據(jù)與社區(qū)醫(yī)院進行對接、整合、共享，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員負責上門隨訪及信息反饋，醫(yī)院的醫(yī)護人員負責跟蹤和監(jiān)督指導[20]。趙紅等[21]將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體模式應用于傷口造口患者延續(xù)護理，有效提高患者的自我管理能力，降低患者再入院率，減少醫(yī)療費用。王莉等[22]將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護理服務滲透到居家護理服務中，全面提升老年人的生活質(zhì)量，同時通過現(xiàn)場指導、專科培訓、操作指導等形式對社區(qū)護士進行技術(shù)幫扶，提高社區(qū)護士技術(shù)水平及職業(yè)認同感。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理方案的構(gòu)建

對患者進行充分的評估是對其提供具有針對性、科學性的延續(xù)護理方案的前提。在實施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理前應保證實施方案的可靠性與可實施性。國內(nèi)研究者對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理方案的確立進行了大量的調(diào)研。駱惠玉等[23]向100例腫瘤患者收集健康教育的需求，結(jié)合文獻制訂了“互聯(lián)網(wǎng)+”住院期間健康教育方案及“互聯(lián)網(wǎng)+”出院后健康教育方案，使健康指導與護理評估、患者實際感受相結(jié)合，最大化的滿足患者及家屬的健康需求。盧才菊等[24]在充分了解肺癌患者在治療間歇期存在的問題的基礎上，應用Delphi 法確定肺癌患者化療間歇期包括護理評估、實施路徑、延續(xù)護理內(nèi)容、效果評價4個方面的延續(xù)護理模式，在專家咨詢中多位專家建議護理人員應充分利用各種信息平臺對患者實施延續(xù)護理。牛麗紅等[25]通過對18 名醫(yī)護人員、120 例永久性尿路造口患者、32名家屬進行訪談，結(jié)合文獻分析法及德爾菲(Delphi)專家咨詢法，根據(jù)Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，構(gòu)建永久性尿路造口延續(xù)護理方案，利用造口門診及微信平臺對患者進行干預，結(jié)果顯示，患者的造口水平、自我護理能力及生活質(zhì)量均有所提高。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理服務質(zhì)量評價

我國延續(xù)護理起步較晚，各醫(yī)院在延續(xù)護理的內(nèi)容、實施途徑、人員結(jié)構(gòu)方面都不相同，缺乏統(tǒng)一的標準對其質(zhì)量進行評價。只有建立規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評價體系，才能科學地評價各延續(xù)護理服務項目，發(fā)現(xiàn)問題并不斷改進。DONABEDIAN[26]在1966年提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維質(zhì)量評價模式是目前國內(nèi)外指標構(gòu)建的主要理論依據(jù)[27]。劉敏杰等[28]用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建了延續(xù)護理方案并應用于食管癌出院患者，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式是提高延續(xù)護理質(zhì)量的有效手段。SERVQUAL 模 型 在1988年 由Parasuraman、Zeithaml以及Berry構(gòu)建，該模型基于消費者的視角來對服務質(zhì)量進行評價。葛梅[29]根據(jù)SERVQUAL模型，將患者就醫(yī)過程中的各項服務進行量化，形成SERVQUAL服務質(zhì)量評價體系，并嵌入已有的系統(tǒng)當中，醫(yī)院借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及時收集數(shù)據(jù)，患者可以客觀的對醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價，以促進醫(yī)療服務質(zhì)量體系的完善。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理開展的阻礙因素

4.1 患者方面 ①個人因素。包括年齡、文化程度、經(jīng)濟條件等。趙潔等[30]在對腦卒中出院患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年輕患者使用APP 的活躍度較年老患者高，高文化水平患者較低文化水平患者使用APP的活躍度高。李雙子等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟狀況好或有醫(yī)療保險的家庭對延續(xù)護理的便利性需求高，經(jīng)濟困難或無醫(yī)療保險的家庭更偏向在就診時通過醫(yī)護人員一對一的指導來獲取健康信息。②對網(wǎng)絡信任度低，自覺存在信息安全隱患。患者擔心有泄露個人信息的風險[32]，有些信息平臺中信息雜亂甚至有廣告植入[33]，很大程度上會影響患者對“互聯(lián)網(wǎng)+”的使用。馬勇等[34]對我國目前較大的20 個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的隱私權(quán)政策進行了考察，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的隱私權(quán)協(xié)議十分混亂，用戶的隱私數(shù)據(jù)有被強制使用的風險，側(cè)面證實了患者的擔憂不是望風捕影。③操作繁瑣。部分患者因操作繁瑣、界面復雜、字體小等原因拒絕使用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理平臺[35]。④互動反饋不及時。雖然各信息平臺均有“問題咨詢”或“在線聊天”功能，但由于無固定人員負責、臨床工作忙等原因，會出現(xiàn)患者咨詢后長時間無法得到回復的情況[32]，導致患者的問題無法得到及時的解決，降低了患者對信息平臺的使用黏性。由此，提示在研發(fā)延續(xù)護理APP 時，應根據(jù)不同人群的特點裝載不同形式的模塊，真正從用戶的角度考慮，使軟件操作界面更簡便，健康教育模塊更淺顯易懂，使廣大患者均能從中獲益。國家應主導推動保護個人信息措施標準化，將信息安全管理能力作為醫(yī)療信息數(shù)據(jù)平臺市場準入的重要指標。

4.2 護士方面 多位研究者對護士開展“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務的意愿進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士均有積極的態(tài)度與意愿，但對執(zhí)業(yè)安全、自身人身安全表示擔憂[36-37]。王莉等[22]在開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護理服務模式中針對該問題制定了積極的風險防控措施：患者在注冊時即上傳身份信息進行實名驗證；每次上門服務均派2名護士同行，并使用企業(yè)滴滴出行；到達服務點后要求護士開啟APP實時定位；在操作時使用APP錄音、拍照功能，使護士在服務過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可查詢可追溯，以保證護理質(zhì)量與安全。

4.3 政策方面 目前我國缺乏護士上門服務項目收費標準的相關政策，收費價格由平臺自行決定。有平臺制定的收費標準為公立醫(yī)院收費標準的4 倍，材料費按使用如實收取，價格高，且無法使用醫(yī)保報銷[38]。北京市在2017年下發(fā)了關于明確部分醫(yī)療服務價格問題的通知，其中明確了護士上門服務的費用，并將該費用納入基本醫(yī)療和工傷保險報銷類別[39]，在一定程度上減輕了患者的醫(yī)療負擔。但我國其他地區(qū)未能將護士上門服務費用及材料費納入醫(yī)保，患者更愿意選擇住院接受護理服務。

5 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展、人們對健康需求的日益增長以及國家對信息化建設的大力推進，使“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理成為新的護理趨勢。但現(xiàn)階段我國對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理的研究主要集中在信息平臺的開發(fā)及在慢性病、癌癥患者中的應用，對方案的構(gòu)建及質(zhì)量評價的研究偏少，限于理論層面，且患者信息安全問題亟待解決。因此，如何探索更多的支撐理論，對質(zhì)量進行把控，建立信息保障機制，擴大多方醫(yī)療服務機構(gòu)合作力度是值得思考的問題。