醫療不良事件中第二受害者干預現狀的研究進展

馮 楚，黃麗華

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

醫療不良事件也稱患者安全事件，是指可能或已導致患者不必要的人身損害的事件[1]。醫療服務的復雜性導致不良事件難以避免。WHO指出，每10例住院患者中就有1例患者可能受到傷害[2]。同時，由于人們對醫學的完美性抱有很高的期望，不良事件往往被視為醫療服務提供者的個人失敗[3]，這導致發生不良事件后醫護人員產生較大的內疚、挫敗感和自我懷疑，進而影響工作效率、增加醫療差錯[4]。2000年，學者Wu[5]首次提出第二受害者(second victim)這一概念，以解釋與工作相關的不良事件對醫護人員的影響，概念中提到：醫療保健中不良事件的第一受害者是患者和家屬，他們受到直接的創傷，而醫療服務提供者是第二受害者，他們心身同樣在不良事件中受到傷害。本文對第二受害者的定義、第二受害者受到的影響、我國干預現狀、國外醫療不良事件中第二受害者的干預支持模式進行綜述，以期為我國醫院管理者制定第二受害者干預計劃提供參考。

1 第二受害者概念界定

第二受害者最初由Wu提出，但未給出正式的定義。Scott等[6]在2009年給出了一個正式的定義，即第二受害者是在非預期的不良事件、醫療錯誤或與患者相關的事件中受到心身創傷的醫療服務提供者。隨著國際上對第二受害者關注程度的不斷提高，及第二受害者概念的持續發展，Wu等[4]在近年再次探討了涉及不良事件的臨床醫生的相關術語，并發現使用最廣泛的一詞是“第二受害者”，并且已得到廣泛認可，對于政策制定者和醫院管理者而言，“第二受害者”意味著倡導和立法所需的緊迫性。

2 醫療不良事件對第二受害者的影響

不良事件的發生對醫護人員造成了嚴重的心身傷害，在一定程度上影響了醫護人員的生活質量，對醫療機構也產生了巨大的影響，在不良事件發生后支持第二受害者已經成為全世界衛生組織的一項重要議題[7]。經歷不良事件后第二受害者身體可能會出現疲憊、食欲減退、惡心、嘔吐、失眠等癥狀，心理上可能會出現內疚、緊張、焦慮、自我懷疑、恐懼、抑郁等負面情緒，甚至產生職業倦怠、缺勤、離職等，有些人還會濫用藥物、酗酒，甚至自殺[3,8]。Kobe等[9]對加拿大放射治療師的研究顯示，在經歷了不良事件后，放射治療師往往感到內疚、焦慮，以及對職場的自我懷疑、職業信心不足和羞恥感，部分人會在短期內難以勝任原來的崗位。Kaur等[10]報告了不良事件對第二受害者身體方面的影響，包括失眠、重復生活事件、難以集中注意力、日常活動失去興趣等。此外，Burlison等[11]研究了第二受害者現象與工作的相關性，指出第二受害者會擔心受到訴訟和懲罰，導致喪失職業信心、工作滿意度下降、缺勤，甚至離職，這些癥狀可持續數月甚至數年。在組織方面，主要表現為對工作的滿意度下降，影響團隊合作，增加醫療差錯，導致醫療護理質量下降[11-12]。這樣可能會導致工作產出減少、在職人員流失增加，影響整個組織的發展。Vanhaecht[13]等發現，不良事件對有效的團隊合作也有影響，最常見的是醫護人員對知識和技能的懷疑，無法提供優質護理，導致團隊凝聚力下降。Quillivan等[14]指出，第二受害者經歷可能會引發惡性循環，導致進一步的醫療錯誤，影響患者安全。此外，由此帶來的工作滿意度下降迫使很多醫生提早退休或放棄醫學。據估計，更換醫生的直接招聘成本和費用可能高達85 000美元，收入損失超過100萬美元[15]。每位注冊護士流失成本從44 380～63 400美元不等，美國醫院每年因此造成的經濟損失高達421萬～602萬美元[16]。醫療機構可能通過醫療錯誤的財務成本、第二受害者的人員流失以及未來醫療錯誤的增加而成為第三受害者[17]。

3 我國對第二受害者的干預現狀

我國對第二受害者的研究起步較晚，在處理不良事件時，醫院管理者關注更多的是不良事件發生的根本原因分析和防范措施[18]，對第二受害者心身健康的關注尚不普遍。在經歷了不良事件后，醫護人員的情感是脆弱的，他們渴望得到外界的支持與幫助[19]，包括個人支持和機構支持，即時支持和長期支持，文化、制度方面的支持和情感支持等。充分有效的支持能夠幫助第二受害者恢復心身健康，更好地投入工作，保障患者安全[20]。近年來國內學者逐步開展了對經歷不良事件后醫務人員的研究，但只處于調查我國的醫務人員作為第二受害者體驗的現狀[21]，國內醫療機構尚未建立正式的第二受害者支持體系。

4 國外第二受害者的干預模式

4.1 醫學創傷支持服務(medically induced trauma support services，MITSS)

MITSS于2002年成立，是一個旨在提高人們對不良事件后患者、家庭和臨床醫生負性情緒的認識，并通過網絡向美國各地的第二受害者分享支持資源的非營利性組織[22]。2010年MITSS開發了一個工具包，包括成功情感支持模型的10個模塊：內部安全文化，組織意識，多學科咨詢委員會，領導層的認可，風險管理的考慮，政策、程序和實踐，操作可行性，員工培訓，溝通計劃，學習改進機會。每個模塊描述了具體的行動策略，并提供一些參考資源，共包括55個行動策略和95篇參考文獻，可供免費下載或在線使用。通過參考這些模塊的內容，醫療機構能夠在支持第二受害者過程的多個方面同時開展工作，并根據各自的文化背景制定干預流程。MITSS在發布后的一年，38個國家訪問了MITSS的網站，并給出了積極的評價，多數人覺得工具包是有用且受益的。MITSS的成效也受到認可，曾獲NPSF Socius獎等多項醫療安全領域獎項[23]。MITSS網站資源豐富，獲取資源方便快捷，可為我國醫療機構制定第二受害者支持計劃提供借鑒，但需考慮不同國家之間的文化差異，各模塊的可操作性和實用性有待進一步驗證。

4.2 布萊根婦女醫院同伴支持計劃(peer support program)

由布萊根婦女醫院啟動的小組同伴支持計劃，以支持發生手術不良事件后的醫護人員，由外科醫生、麻醉師和護士組成的多學科團隊經培訓后為第二受害者提供團體支持，根據不良事件類型的不同，向第二受害者提供一對一支持或團體支持[24]。同伴支持者主要通過自我推薦并經科室提名的醫生和護士組成。該計劃培訓了60多名醫生和護士，詳細介紹了同伴支持的原則以及同伴支持中常見的陷阱。當發生不良事件后，醫院風險管理部門、第二受害者的同事或科室負責人等會通知同伴支持者的負責人；負責人根據第二受害者的年齡、性格、資歷等匹配合適的同伴支持者；同伴支持者主動積極傾聽第二受害者的經歷，分享自己的經驗，并一起討論第二受害者的個人應對策略；無論第二受害者情況如何，同伴支持者都向其提供其他資源如心理醫生或員工援助計劃(employee assistance program，EAP)的聯系方式，讓第二受害者了解其并沒有被孤立。整個支持過程是保密的，無任何記錄，且同伴支持者不會是負責調查該不良事件的人或是第二受害者所在科室的負責人。若第二受害者拒絕接受同伴支持者的主動幫助，同伴支持者尊重其選擇，并向其發送有關應對策略和其他資源信息的電子郵件，讓其知道如果將來有任何需要，可以向其提供支持。在計劃實施的4年期間，該計劃的同伴支持者共提供了220起一對一的支持服務，平均每月4～5起，其中有135名(61%)第二受害者來自急診科、產科、外科或麻醉科，同時為240名臨床醫生提供了團體支持。但是，該同伴支持計劃也存在一些局限性，其覆蓋面不夠廣，例如門診醫生或一些小科室的臨床醫生很可能得不到幫助，且該計劃不能像處理急性不良事件那樣有效地處理慢性壓力。我國醫療機構若需借鑒該計劃，可能需要從每個科室中選拔1～2名醫護人員組成同伴支持者團隊，并需要改變醫護人員傳統的懲罰性文化，消除機密性和恥辱感方面的顧慮，卸下擔心受到批評指責的思想包袱，自愿接受同伴支持者的幫助。

4.3 密蘇里大學醫療保健系統(University of Missouri Health Care，MUHC)的forYOU計劃

2009年，MUHC部署了第二受害者快速響應小組，稱為forYOU計劃。ForYOU團隊主要由醫生、護士、呼吸治療師、社會工作者等組成，以Scott等[25]的3級支持模型為理論依據提供情感支持。第1級為科室支持，所有工作人員都接受第二受害者現象、識別第二受害者和為潛在第二受害者提供初步支持的相關培訓，以在第二受害者出現痛苦時提供即時情感支持。約60%的第二受害者能在第1級獲得足夠的支持。如果第1級支持不足，則啟動第2級同伴支持，由經過專業訓練的forYOU團隊成員為第二受害者提供支持。這些同伴支持者接受18 h以上的課堂教學、小組討論和模擬訓練，主題包括第二受害者文獻概述、團隊的研究結果、與第二受害者反應相關的高風險事件、第二受害者6個階段的恢復軌跡、理想支持的8個主題、團隊的3級支持模型、關鍵時刻的處理技巧、主動聆聽技能、使用關鍵事件壓力管理技術進行一對一保密危機干預、團體支持中的支持角色以及第3級支持中的轉診程序。這些同伴支持者被戰略性地安排在臨床高風險科室和各種班次中，以持續觀察同事是否出現第二受害者反應，通過提出適當的問題和傾聽，迅速為第二受害者提供一對一支持。必要時，同伴支持者可以為第二受害者推薦醫院內部的其他資源，如在事件發生后或機構調查時向患者安全專家尋求支持，或在法律訴訟階段，向風險管理部門尋求指導和長期援助。約30%的第二受害者能在第2級獲得足夠的支持。如果第2級的支持團隊認為第二受害者的需求超過了他們的幫助能力，則啟動第3級支持，將第二受害者轉交給心理醫生、社會工作者、員工援助計劃人員等，該級別必須確保第二受害者快速、有效地獲得專業支持和指導。3級支持人員是2級同伴支持團隊的成員和導師。據估計，10%的第二受害者在精神受創傷后的某一時刻需要接受第3級支持和指導。ForYOU團隊每周7 d、每天24 h為第二受害者提供支持，成員每個月開會1次，進行案例分享和持續學習，以不斷提高對第二受害者的支持能力。截至2016年，超過1 075名醫護人員接受了團隊的支持[26]。MUHC花了近3年時間部署同伴支持計劃，規模龐大，成效顯著，但實施forYOU計劃任務艱巨，我國醫療機構若無法獲得足夠的支持資源，醫院管理部門沒有巨大的決心，將存在較大的實施難度。

4.4 約翰霍普金斯的壓力事件復原同伴響應計劃(resilience in stressful events，RISE)

2010年，約翰霍普金斯醫院為第二受害者制定了RISE，首先在兒科部門試點，然后擴展到整個醫院[27-28]。RISE的領導團隊由患者安全主任、患者安全研究員、風險管理師、醫生、護理管理者等組成。來自不同學科的醫生、護士和其他技術人員組成響應者團隊，為所有第二受害者提供一對一或小組形式的心理急救。根據組織領導者的建議及為同事提供支持的能力，同伴響應者自我推薦并提交申請，由RISE執行委員會審核。審核通過后，所有同伴響應者需參加6 h的心理急救(psychological first aid，PFA)培訓、每個月的RISE團隊會議和對第二受害者實施支持后的總結會。PFA培訓包括反思性傾聽、評估、優先排序、干預和處理；團隊會議每次持續1 h，以講座、講故事、角色扮演、小組討論的形式呈現，內容包括對第二受害者相關文獻討論、PFA實踐練習以及案例匯報。總結會上，同伴支持參與者會匯報對第二受害者實施支持的過程，供其他響應者學習，并開展集體討論以優化后期的支持方案。RISE計劃設置了雙層呼叫系統，每周7 d、每天24 h都有2名同伴響應者值班。當發生不良事件后，受影響的同事主動傳呼RISE團隊，接到傳呼的同伴響應者在30 min內回電，并在12 h內計劃與呼叫者會面。會面明確關注對方情緒而不是事件的細節。會面結束時，同伴響應者提供可能有助于持續恢復的組織資源，例如員工援助計劃、社區咨詢等。RISE計劃實施后的52個月內共接到119個電話，涉及約500人。87.8%的同伴響應者認為他們滿足了第二受害者的期望，為其提供了有效的心理急救服務。RISE計劃規模適中，實施難度適宜，但第二受害者主動尋求幫助需要克服恥辱感、對服務機密性及可能受責備、處分等的擔憂[29]，由于我國目前對第二受害者認識不夠深刻，醫護人員工作繁忙，無法抽出足夠時間來處理自身情緒等問題[30]，實施RISE計劃可能存在阻力。

4.5 西班牙的減輕第二受害者影響(mitigating impact in second victims，MISE)在線項目

2017年，西班牙研究人員開發了MISE在線項目[31]，是西班牙初級衛生保健機構關注第二受害者的首批舉措之一。MISE針對醫院和初級衛生保健專業人員，提供關于第二受害者信息的在線培訓。培訓形式豐富，包括文本、圖像、便攜式文檔格式、帶有語音旁白的PPT演示文稿、視頻等。培訓內容含信息和示范兩大模塊。信息模塊內容包括患者安全事件(近似錯誤、不良事件)的定義，第二受害者的相關研究、機構援助計劃、西班牙衛生部患者安全戰略，以及第三受害者的相關研究等。示范模塊內容包括不良事件影響的演示文稿，不良事件后采取的行動建議指南，與患者和家屬溝通的演示視頻，照顧第一受害者的示范，管理者溝通、同伴和管理者支持第二受害者的演示視頻，以及因系統故障導致錯誤后的預防措施、根本原因分析的演示文稿等。MISE在線項目通過了專門評估健康網站的質量評價機構的認證，其內容的可理解性和實用性也得到了醫務人員的積極評價。MISE在線項目設計簡單、操作方便、內容體系完整，可在單位或家中進行上網訪問，并根據不同的需求靈活選擇相應內容進行學習。我國可借鑒MISE計劃開展第二受害者知識的在線培訓，但需把培訓內容本土化，符合我國的患者安全戰略政策、醫療機構的工作模式及醫患溝通習慣。

4.6 皇家布里斯班婦女醫院同伴支持計劃

2018年，澳大利亞皇家布里斯班婦女醫院開發了針對麻醉師的同伴支持計劃，為經歷不良事件的麻醉師提供第二受害者支持[32]。該同伴支持小組由協調員和響應者組成，協調員負責方案的日常運行，包括選擇和培訓響應者、提供所需資源，組織人員跟進，安排每月同伴支持小組會議，會議成員是與該計劃有關的主要負責人。響應者是經過精心挑選的受人尊敬、富有同情心、不帶偏見的麻醉師，需參加由心理學家量身定制的4 h心理急救培訓課程，內容包括識別行為預警信號，擴展積極傾聽技能，處理復雜情緒對話，告知現有的醫院和社區支持資源以及心理學家轉診的指征和途徑。協調員在麻醉部門會議上介紹該方案，并在茶水間和手術室張貼事件處理流程及寫有協調員和所有響應者聯系方式的海報。由于輪班工作，以及在工作時間以外似乎更高發嚴重不良事件，第二受害者并不能總是在事件發生后24 h內聯系到同伴支持小組工作人員，后來將最初的24 h干預時間延長至48 h。當發生不良事件時，最資深的麻醉師將在場麻醉師姓名和事件概述通過電子郵件發送給協調員，協調員收到信息后與響應者團隊聯系，分配任務。響應者在48 h對當事麻醉師予面對面或電話、短信干預，之后分別在事件發生后1周和1個月跟進，以了解麻醉師的心理狀況是否得到改善，每位響應者最多同時跟進3名第二受害者。跟進期間如果第二受害者需要持續支持，可協助其轉診至心理學家處。該計劃具有保密性和自愿性，可在任何時候為員工提供安全、非評判性的支持，且無需向主管或行政部門提供討論或反饋。我國醫院管理者若采用該計劃，并逐步推廣至麻醉師以外的醫療群體，需要投入較多的人力資源，以不斷跟進和隨訪，且需完善除面對面干預以外的電話、短信干預，以提高效率。

4.7 薰衣草代碼(code lavender)

研究表明，薰衣草具有鎮定作用，可緩解壓力和焦慮[33]。薰衣草代碼最初主要是為經歷危機情況的患者和家庭提供幫助，此后該概念被多家醫院采用，以為遭受創傷或危機情況的患者和員工提供支持。根據不同的需求，薰衣草代碼干預包括按摩療法、音樂療法、放松或呼吸練習等。圣地亞哥的一家醫院對薰衣草代碼進行了為期3個月的試點研究[34-35]。研究團隊包括志愿者、醫院員工和管理人員等，在確定干預方案后，研究人員在院內張貼告示，告知醫院員工該研究正在進行中。由心理學教授對感興趣的工作人員和醫生提供2 h的培訓課程，旨在描述如何通過自我護理和同情行為來應對繼發性創傷壓力，并對薰衣草代碼研究項目進行解釋。該項目主要是一個標識為“Code Lavender”的護理包，為一個4英寸(10.16 cm)×3英寸(7.62 cm)的薰衣草色網狀抽繩袋，袋子里裝有一個薰衣草香薰小瓶，可以通過聞香薰氣味以鎮靜心神；一塊巧克力，可以增加積極的感官體驗；一張小卡片，上面寫著鼓舞人心的名言；一張淡紫色的小貼紙，如果員工選擇粘貼貼紙，表明其正在經歷特別艱難的一天。研究團隊共同組裝護理包，并將其放置在醫院中央容易到達的地方，如果員工遇到了工作壓力或在不良事件中受到了傷害，可以自取使用。在干預3個月內，醫院員工共使用了500個護理包(每包成本為1.20美元)，接受基線調查的83名員工均表示對自己有所幫助，其中的84%向他人推薦了該護理包。薰衣草代碼干預不需要安排太多人力進行面對面干預，使用者也不會產生機密性、恥辱感方面的顧慮，具有較強的可操作性，可以為遭遇壓力或情緒創傷的第二受害者提供支持，但是長期使用薰衣草代碼需要資金支持。我國醫院管理者若借鑒薰衣草代碼，需得到政府政策和資金的支持，同時需追蹤護理包的使用者，評價干預效果難度較大。

5 結語

第二受害者體驗對受害者本人、患者安全和醫療機構都有著負面的影響。有效的支持能幫助第二受害者更好地從不良事件中恢復。國外較多醫療機構建立了第二受害者支持體系，操作難易程度不一，資金和人力資源投入成本不同。我國可選擇性地借鑒國外經驗，加強非懲罰性文化建設，構建支持性醫院組織文化，建立本土化的第二受害者支持體系，為第二受害者的心身健康及職業發展提供及時、專業的支持。