HELLP綜合征并發腦出血死亡病例1例分析

翟 學，陳 奡，楊 艷，黃 楠，王林若△

1.重慶市第五人民醫院婦產科，重慶 400060；2.重慶市南岸區中醫院檢驗科，重慶 400060

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為顯著特點。HELLP綜合征的發病率為0.6%，HELLP綜合征合并腦出血臨床較少見，約占所有HELLP綜合征的1.5%，但病死率高達45%，存活患者的預后也較差，有短期或長期的神經功能障礙風險，永久性神經系統損傷發生率約為40%[1]。妊娠期腦出血常見病因包括動脈瘤(19.8%)、動靜脈畸形(17.1%)、妊娠期高血壓疾病(11.7%)和HELLP綜合征(8.1%)[2]。HELLP綜合征并發腦出血的主要機制包括：妊娠晚期血容量明顯增加，動靜脈壓力增大；機體雌孕激素水平升高、內皮功能障礙、腦血管痙攣；毛細血管通透性及腦灌注壓增高均增加了血管擴張、破裂、出血的風險[1，3]。重慶市第五人民醫院(以下簡稱本院)診治了1例HELLP綜合征并發腦出血死亡病例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1孕期產檢情況 患者，女，28歲，末次月經2018年5月30日，預產期2019年3月7日，孕1產0，既往體健，否認慢性疾病史及藥物過敏史。妊娠11周時在本院建檔產檢，基礎血壓112/78 mm Hg，孕前體質量指數(BMI)為23 kg/m2，孕期體質量增加20 kg。妊娠33周時出現雙下肢水腫，監測血壓120～130/90 mm Hg，隨訪隨機尿蛋白持續陰性，無頭暈、頭痛及視物模糊等不適癥狀，囑患者監測血壓，門診定期產檢。

1.2產科處理 2019年2月7日患者因夜間睡眠欠佳，自測血壓152/102 mm Hg就醫，查隨機尿蛋白1+，門診以“子癇前期”收住院。入院后查血常規示血小板計數116×109/L，24 h尿蛋白定量1.66 g，肝腎功能、凝血指標、心肌酶指標無明顯異常。予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、地塞米松促胎肺成熟治療，住院期間監測血壓約140/90 mm Hg，患者無不適癥狀，入院后第2天患者要求出院待產。

2019年2月10日患者因上腹痛4 h于17:37再次急診入院。入院前4 h患者無明顯誘因出現上腹部疼痛，伴惡心，無嘔吐、腹瀉，無頭暈、頭痛，無視物模糊。到達醫院后測血壓132/86 mm Hg，急診查血常規示白細胞計數16.95×109/L，中性粒細胞百分比88.70%，血小板計數121×109/L，血紅蛋白161 g/L，C反應蛋白11 mg/L，血清淀粉酶水平正常。腹部彩超提示膽囊壁增厚，肝內膽管結石。產科彩超提示宮內單活胎、晚孕，伴臍帶繞頸1周。患者檢查完畢后訴頭痛，再次測血壓203/127 mm Hg，立即給予尼卡地平降壓，硫酸鎂沖擊量解痙，吸氧、心電監護，同時啟動綠色急救通道，完善術前采血(檢測血常規、肝腎功能、生化常規、凝血指標、心肌酶指標、血型)、術前準備及術前溝通。術前導尿見尿色呈濃茶色，高度懷疑HELLP綜合征，遂于全身麻醉下緊急行剖宮產。患者于18：26順利娩出一男嬰，1、5、10 min Apgar評分均為10分，體質量2 400 g，早產兒轉兒科進一步觀察治療。患者手術順利，術中出血530 mL，術中尿量400 mL，尿色逐漸變淺，術中血壓波動130～150/90～100 mm Hg。術中接到檢驗科危急值報告，術前查血常規示血紅蛋白154 g/L，血小板計數54×109/L，丙氨酸氨基轉移酶 1 132.9 U/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶1 343.7 U/L，總膽紅素55.6 μmol/L，D-二聚體3 mg/L。術畢手術室麻醉復蘇過程中患者子宮收縮好、輪廓清楚、陰道流血量少。術后因麻醉蘇醒延遲轉入重癥監護病房(ICU)進一步治療，轉入ICU時心率78次/分，血壓138/98 mm Hg，血氧飽和度99%。

1.3ICU治療情況 患者轉入ICU后進行高級生命支持治療，同時完善頭顱CT檢查，結果提示腦干(中腦、腦橋及延髓)散在高密度出血影，進行院內大會診,綜合會診意見無手術指征，給予維持生命體征，降顱內壓、止血、保肝降酶藥物治療。2019年2月11日醫務科組織市內專家會診，綜合專家意見：(1)該患者病情兇險、發展快，預后極差；(2)重度子癇前期并發HELLP綜合征診斷明確,積極剖宮產終止妊娠是有效的治療方法；(3)患者因術后麻醉蘇醒延遲轉入ICU，經頭顱CT檢查證實為腦干出血，出血量在5 mL以上，妊娠期高血壓引起的腦干出血極其少見，考慮可能與患者腦血管發育不良有關；(4)目前腦干出血量大、范圍廣，腦干功能嚴重受損，無手術指征，以保守治療為主。

1.4病例結局 患者在ICU高級生命支持治療至產后59 d，因腦干出血導致腦功能衰竭而死亡。

2 討 論

2.1HELLP綜合征與腦出血概述 HELLP綜合征是在全身小血管嚴重痙攣收縮的基礎上出現的血小板減少并發微血管病性溶血,進而導致肝臟受損。HELLP綜合征可分為完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征。完全性HELLP綜合征實驗室診斷標準：(1)外周血涂片見變形紅細胞，網織紅細胞增多，血清總膽紅素≥20.5 μmol/L，乳酸脫氫酶≥600 U/L，以上任意一項異常提示溶血；(2)丙氨酸氨基轉移酶>70 U/L；(3)血小板<100×109/L；以上3項全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征[4]。腦出血是腦外科常見的急危重癥，具有發病急，病情危重，致殘、致死率高的特點。腦出血量越大提示對腦部結構的破壞越大，患者預后越差[5]。出血量>5 mL的腦干出血患者病死率顯著上升，達90%左右，且預后極差；出血量>10 mL的腦干出血患者病死率接近100%[6]。

2.2病例特點 該例患者在妊娠期高血壓的基礎上突發上腹痛，并快速發生血尿、血壓急驟升高，伴腦干出血。短時間內血小板急劇下降、肝功能異常、膽紅素升高，符合完全性HELLP綜合征診斷標準。經頭顱CT檢查證實腦干廣泛出血，出血量在5 mL以上。

2.3治療措施 及時終止妊娠是治療HELLP綜合征的根本措施，目前普遍認為 HELLP綜合征一旦診斷成立，則應立即終止妊娠。完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征相比，其危險性更高，對于完全性HELLP綜合患者應盡快在全身麻醉下行剖宮產術[4]。妊娠合并腦出血臨床少見，起病急驟,發病部位隱匿，合并HELLP綜合征時的緊急發病狀態臨床醫生不能立即做出判斷,需借助于頭顱影像學檢查確診。由于妊娠使孕婦體內生理環境發生了巨大改變,合并腦出血使病情變得復雜,嚴重威脅孕婦及胎兒的健康。對妊娠后期和足月妊娠合并腦出血者,考慮優先行剖宮產術，腦出血則應按腦出血治療原則處理[7]。

腦干出血是腦出血中預后最差的亞型，目前在國際上其治療方法仍存在爭議。歐美國家主張保守治療，2015年美國心臟協會(AHA)/美國卒中協會(ASA)制定的《自發性顱內出血治療指南》明確提出不支持腦干出血后采取外科手術治療。2021年1項有關保守治療與外科治療重型腦干出血療效的Meta分析表明，外科治療重型腦干出血較保守治療更有效，患者預后可能更好[6]。因為腦干出血發病率較低，難以在短期內收集大樣本的臨床資料，后期仍需開展多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照研究為循證醫學提供證據，進一步論證外科治療腦干出血的臨床療效及安全性。

3 總 結

妊娠期建立、健全三級婦幼保健網，能積極預防妊娠期高血壓疾病,做到早發現、早干預。妊娠相關性腦出血的常見病因除妊娠期高血壓疾病外，主要原因還包括患者自身血管發育異常，但血管發育異常必須借助于影像學檢查進行診斷，給早期發現和干預帶來了困難。目前，妊娠相關性腦出血無明確診療指南，需產科、麻醉科、神經外科及ICU等多學科合作，制訂個體化的治療方案。HELLP 綜合征并發腦出血臨床罕見且致死率高，臨床表現缺乏特異性，缺乏有效的早期預警措施[8]。腦干出血無論采用內科保守治療還是外科手術治療，預后均較差，因此對于此類危害大且無確切治療方法的疾病，早期預防就顯得尤為重要，通過積極篩查引起腦干出血的危險因素，及早診斷和控制高血壓、糖尿病等對預防腦干出血具有重要的臨床意義[9]。妊娠期應加強對孕婦的健康教育及產前保健，盡量做到早期干預、及時診斷，降低不良妊娠結局的發生率。