頸動脈內膜剝脫術后并發癥的預防進展

伍穎光

摘要：頸動脈內膜剝脫術最早于上世紀五十年代初期被提出，技術發展至今，已成為預防頸動脈粥樣硬化性腦血管疾病的重要解決辦法。臨床關于頸動脈內膜剝脫術的可行性及療效探討文獻較多，而有關術后并發癥的專向研究偏少。本文則主要探討頸動脈內膜剝脫術后并發癥的預防進展，集合前人學術觀點與研究結論，歸納于一文，總結各類頸動脈內膜剝脫術后并發癥的預防對策，撰寫成文，望為讀者在相關領域內的研究與學習提供一份幫助。

關鍵詞：頸動脈內膜剝脫術;并發癥;預防;進展

【中圖分類號】G644.5???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--01

頸動脈狹窄是指頸總動脈分叉處或顱內動脈起始部發生動脈粥樣硬化，一旦硬化斑塊增大或產生破裂，將致遠端灌注壓下降，致低灌注性腦梗死。當今社會，頸動脈狹窄已成為致人死亡的重要疾病原因。頸動脈內膜剝脫術為頸動脈狹窄的主流對癥治療術式，因其療效確切，且技術發展較為成熟，安全性較高，收到醫患群體的廣泛好評。但任何術式畢竟屬于侵入性操作，均存在一定程度的安全隱患，主要表現為術后各類并發癥。頸動脈內膜剝脫術的術后常見并發癥有腦高灌注綜合征、頸部血腫或出血、頸動脈血栓、腦卒中、感染等。本次研究，基于上述常見并發癥的預防現狀進行研究，綜述如下。

1 腦高灌注綜合征

現階段，關于腦高灌注綜合征發生機制的研究，臨床尚未得出確切定論。但一些學者認為，腦高灌注綜合征的發生或與頸動脈竇反射破壞、腦血管自動調節功能受損、管腔突然放大導致同側血液高灌注相關。高度狹窄血管遠端的腦部有水平相對偏低的血流再灌注狀態，此時一旦管腔狹窄問題得到解決改善，腦血流灌注水平將顯著升高，致腦高灌注綜合征病發。關于此并發癥的預防，首先，要求臨床醫護人員時刻關注患者的癥狀表現，如頭痛、癲癇等，做到可疑病例的及早發現，有助于改善患者預后。當出現腦高灌注綜合征時，血壓就成為最直接有效的病情進展觀察指標。一般而言，頸動脈內膜剝脫術后患者的收縮壓在120～140mmHg內，舒張壓在80～90mmHg內;血壓水平異常是疑似腦高灌注綜合征的危險因子。一旦出現血壓異常升高問題，可以采取降壓藥干預的方式緩解病情進展，控制腦血流量。如范艷竹等文獻提出觀點，認為血壓過高會加大腦水腫、腦出血風險，而血壓過低會引發腦缺血同時誘發腦血管痙攣。文獻建議頸動脈內膜剝脫術后血壓測量取雙上肢，15min/次，若血壓波動能夠控制在10mmHg，則適當延長至0.5h/次。文獻還提出，腦高灌注綜合征常見于頸動脈內膜剝脫術后數小時至三周內，且其中40%的患者會因搶救治療不及時導致腦出血預后甚至死亡。范艷竹等建議將血壓控制在低于150/90mmHg，對改善患者預后十分重要。文獻建議在常規降壓藥基礎上，還可適當加用加強尼龍80mg、25mg氫氯噻嗪等藥物，充分發揮降血壓、降顱內壓的給藥效果。除藥物干預外，給予患者的的健康指導與醫療關懷同樣重要，如指導患者注意保暖，避免受涼、咳嗽;優化飲食供應，若患者有便秘表現，給予乳果糖口服溶液等緩瀉劑;若患者伴隨抽搐、頭痛等癥狀，予以及時解決;術后注意鎮痛干預;治療注意小心，手法、語氣溫柔。如謝乙團等研究證實，經血壓控制，38例患者中僅2例出現腦高灌注綜合征，治療有其積極意義。通過量化數據進一步支持上述觀點的正確性。

2 頸部血腫或出血

術后需要對患者的手術創口進行嚴密檢測，前2h做到0.5h/次檢測傷口情況，重點觀察傷口有無出血問題，引流液的性狀與容量等。待患者麻醉清醒后，將患者床頭抬高約30°，繼續保持臥位休養。同時加強醫患溝通，告知患者術后恢復期間要注意保暖，避免因感冒導致的咳嗽、噴嚏等行為出現，不利創口的愈合。盡可能地減少頸部活動，規避頸部壓力性出血。必要時下達醫囑，請護方配合采取沙袋壓迫傷口、冷敷干預。當切口出現張力性水腫，或引流量超過50ml/h時，需要立刻送入手術室外科止血。查房時注意詢問患者有無吞咽困難、切口局部腫脹伴隨疼痛問題，警惕血腫。若血腫壓迫氣管導致呼吸困難，或壓迫顱內神經、頸內動脈，酌情上機械通氣，隨時做好搶救準備。游慧超等所撰文獻肯定了頸部血腫為頸動脈內膜剝脫術的常見并發癥，建議術中要盡可能地規范操作，科學止血，術后做好相關觀察。游慧超等研究期間發現1例患者病情進展迅速，十余分鐘后窒息昏迷，經拆開頸部縫線、清除部分血腫后給予氣管插管，得到有效治療。文獻建議，首次頸動脈內膜剝脫術，頸部切口敷料盡量避免過量過大，確保醫方更加理想地觀察頸部血腫切口。處癥狀、體征監測外，CT、超聲等技術也能夠很好地檢出頸部血腫，便于醫方及早采取干預措施。

3 頸動脈血栓

頸動脈內膜剝脫術后頸動脈血栓患者的常見癥狀有譫語、昏迷、煩躁、偏癱等，癥狀、體征監測是檢出頸動脈血栓的有效途徑之一，當予重視。首先，醫方需要加強臨床查房頻率，為患者提供有效的醫學監護模式。在此基礎上，給予患者肝素靜注、口服抗凝藥等方式，可有效避免機體血栓形成。孫焱等研究對比了不同劑量肝素在頸動脈內膜剝脫術中的給藥效果，最終發現0.8mg/kg劑量下，患者的手術抗凝需求與術后抗凝需求均更佳。另一項權威文獻證實，為接受頸動脈內膜剝脫術治療的患者提供阿司匹林抗凝藥口服治療，患者術后血栓發生率顯著下降，有效改善患者不良預后結局，治療有積極意義。當然，臨床在為患者提供抗凝藥物時，也需加強患者的凝血、出血監測，并指導患者凝血功能定期復查。必要下可采取床旁超聲檢查，加強對患者頸動脈血管的監測，做到疾病的及早檢出，及早處理。若患者伴隨有明顯的意識或活動功能障礙，盡快建立顱腦CT、多普勒超聲檢查。

4 腦卒中

腦卒中可在患者頸動脈內膜剝脫術后數小時內發病，常見的典型臨床癥狀有偏癱、言語功能障礙、吞咽功能障礙等。當患者栓子脫落后，阻滯腦部大血管，直接導致顱腦血管大范圍栓塞，導致嚴重不良預后，因此術后需要密切監視患者有無肢體功能障礙或生命體征變化情況，注意患者是否出現視力障礙問題，并聯合醫務人員相互配合，予以患者康復運動訓練，改善其疾病預后。如高品操等、周依群等研究，均證實康復訓練對改善腦卒中患者疾病預后的有益價值。而術中優化操作，同樣可避免術后腦卒中問題的出現。如秦海林等建議，術中先阻斷頸內動脈，最后阻斷頸外動脈。保障血管外翻縫合，旨在確保腔內光滑，可以有效預防血栓。在補片縫合血管時，規避外膜纖維進入血管腔。在縫合血管至最后三針時，可松開頸內動脈臨時阻斷鉗，保障最后的縫合在血管充盈狀態下完成，盡可能規避空氣栓子、斑塊碎屑產生，降低術后腦卒中發生率。

5 小結

循證證據表明，頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈狹窄的有效手段，臨床應用率高。雖然手術發展到今天，技術積累已經較為成熟，但回顧上述歷史文獻，知該術式時下仍舊無法完全避免并發癥問題，因此強調醫方需要規范操作，加強自身對疾病的認識，正確防治并發癥，保障患者理想預后。在本次研究期間，筆者通過查閱文獻發現，國內關于頸動脈內膜剝脫術后并發癥的相關研究進展仍有欠缺，如頸部血腫或出血、頸動脈血栓預防的循證證據支持較少，難以支撐學術觀點的流行。未來還需進一步關注該領域的研究動態，加強對該術并發癥防治研究的投入，提升手術安全性。

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