視網膜母細胞瘤眼球摘除術的護理配合*

鄧文容，宋碧英，劉 華，許 歡，李 佳，胡 盼

陸軍軍醫大學大坪醫院眼科，重慶 400042

視網膜母細胞瘤(RB)是一種兒童最常見的眼部惡性腫瘤[1-3]，好發于嬰幼兒時期，發病率為1∶21 000～1∶14 000[4]，據統計患兒多在3歲前發病，嚴重危害患兒的視力和生命[5-8]。為了挽救患兒生命，目前主要的治療方法是眼球摘除術[9-10]，該手術是一種破壞性、毀容性手術，給家長和患兒帶來巨大的身心痛苦和精神創傷。因此，本院對23例全身麻醉后施行眼球摘除術的RB患兒進行有效的心理護理及優質的手術配合，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2019年12月施行眼球摘除術的RB患兒23例，其中男10例，女13例；年齡1～3歲，中位年齡2.7歲；均為單眼發病。臨床表現：早期患兒視力減退，不能目視，經瞳孔見黃白色反光，俗稱“黑蒙貓眼”；晚期患兒球結膜充血、疼痛、流淚、畏光、眼球突出。入院均給予眼底檢查、眼球B超、眼眶CT或MRI檢查，確診為RB，腫瘤已占眼底面積1/4以上的，均行眼球摘除術。

1.2方法 所有患兒經過醫院質量管理委員會的同意并簽字后行眼球摘除術。入室常規行心電監護，面罩吸氧，氧流量5 L/min，靜脈誘導麻醉(丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg)，待肌肉松弛效果良好后經口氣管插管，術中3%七氟烷持續吸入維持麻醉(氧流量2 L/min)。消毒鋪巾后施行眼球摘除術：用開瞼器撐開上、下眼瞼，360°分離球結膜，離斷眼外肌，距球后約10 mm剪斷視神經，剜除眼球，徹底止血，縫合眼外肌和球結膜后繃帶加壓包扎術眼。

1.3術前護理

1.3.1心理護理 (1)患兒的年齡較小，離開父母會對手術室的環境感到陌生、恐懼，需根據患兒的年齡和病情進行多方面心理護理。多與患兒進行情感交流，并全面了解患兒性格及心理特征，采用摟抱、撫摸、觀看動畫片、聲東擊西的方式，找到患兒的興趣愛好，鼓勵患兒盡快適應陌生環境，增加患兒的配合度和依從性。(2)多與患兒家長有效溝通，講解RB的相關知識及目前的醫療技術水平?？墒辜议L了解手術全過程，對全身麻醉手術可能出現的躁動反應作好解釋。觀察患兒家長的心理狀態，必要時進行“一對一”心理支持。①幫助患兒家長宣泄不良情緒，針對其存在的心理問題及時進行疏導，減輕精神壓力。②保持平衡的心態，幫助其樹立信心，以減輕不良情緒。③指導家長進行放松冥想訓練，達到身心放松釋放壓力，以解除緊張、心理不適。

1.3.2環境設置 設置室內溫度為24～26 ℃，濕度為50%～60%。由于小兒體溫調節中樞尚未發育成熟，體表面積大且散熱快、皮下脂肪少等[11]，全身麻醉后受麻醉藥物作用，機體產熱與散熱容易受到外界溫度影響。加強手術室溫度管理，合理調整，待患兒入室前15 min及術畢掀開鋪巾前15 min時，調節手術室溫度至28～30 ℃，以盡可能避免冷環境刺激，減少熱量散失[12]，防止術中出血、切口感染、蘇醒延遲，降低對循環系統和中樞神經系統的影響[13]。

1.3.3術前準備 (1)告知患兒家長術前禁食的目的及重要性，防止胃內容物返流，引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息。根據小兒生理特點按不同年齡進行標準[14]，1～2歲術前禁食6 h，禁飲3 h；2歲以上術前禁食8 h，禁飲4 h。(2)準備相應麻醉藥品及氣管插管物品，根據患兒年齡及體質量計算麻醉藥品劑量及氣管插管型號。(3)檢查麻醉機、心電監護儀及吸引裝置連接并測試完好，隨時處于備用狀態。(4)做好患兒安全核查，入室前與麻醉醫師、手術醫師共同參與，根據病歷資料對患兒進行腕帶信息、眼部識別、手術方式認真核查并在麻醉實施前、手術開始前、離室前再次核對，認真執行并填寫Time Out時間和三方簽字。

1.4術中護理

1.4.1眼心反射預防和處理 術中嚴密觀察監護儀心率和心音的節律及頻率變化。當出現心電監護儀報警聲，提示心電圖心動過緩，P-R間期延長，心音頻率減慢，立即告知手術醫生暫停操作，否則容易出現眼心反射。當心率減慢超過基礎心率值10%～20%是典型的眼心反射表現，并且有持續下降的趨勢或心率減慢超過基礎心率值30%以上，給予阿托品靜脈推注，同時觀察心率是否回升[15]。告知手術醫生操作要輕柔、避免過度牽拉肌肉和壓迫眼球，大多數患兒心率都可回升，待心率恢復后再繼續手術。

1.4.2確保管路連接是否通暢 保持靜脈通暢，通暢的靜脈通道是麻醉及手術給藥的生命線，檢查內容包括三通管連接、輸液速度、術中加藥情況；麻醉機的回路通道、螺紋管和氣管導管連接口有無松脫現象，麻醉機有無漏氣現象，確保電源是否連接到位。根據手術進展，隨時添加手術所需的耗材。

1.5術后護理

1.5.1麻醉蘇醒期觀察 手術結束后，麻醉作用逐漸消失，患兒的意識逐漸變為清醒，需盡快拔管。氣管拔除后，采取側臥位，立即吸氧，嚴密觀察患兒的面色和呼吸。

1.5.2做好安全防護措施 (1)要用帶有床欄和約束帶的復蘇床，對患兒應妥善固定，合理約束，注意保暖。(2)手術完畢盡早拔除輸液器，以免患兒發生躁動。(3)由于麻醉藥效的消失，患兒的疼痛感越來越強，以及對術眼遮蓋引起的黑暗產生恐懼感，出現煩躁、哭鬧、肢體掙扎或有攻擊行為，應守護在患兒身邊進行心理干預和適當約束，安撫患兒的情緒，給予更多的心理支持[16]。

1.5.3嚴格控制出室指征 (1)當患兒神志清醒，呼吸平穩，使氧飽和度在95%以上，盡早與家屬見面，實現患兒的愿望。(2)在轉運過程中要保持復蘇床固定，保護好患兒，注意安全，出手術間由麻醉醫生和巡回護士共同護送。(3)給家屬交代注意事項，觀察患兒的呼吸和面色，告知禁食時間和體位的擺放以及嘔吐物正確處理方法。

2 結 果

23例全身麻醉下施行眼球摘除術的RB患兒均治愈出院，未發生術后感染及手術并發癥。隨訪1～4年，其中1例患兒RB復發后發生顱內轉移，經治療無效死亡，其余患兒無復發，目前生活質量均可。

3 討 論

對于病情處于晚期的RB患兒，主要的治療方法為施行眼球摘除，防止發生顱內及遠處轉移，但許多家長都難以承受，容易產生心理應激反應而出現情緒極度悲傷與焦慮。因此，做好心理護理，幫助家長做好自我心理調整，給予更多的心理支持。除此之外，術前講解麻醉風險及手術安全性，增加家長對疾病治療的信心。部分患兒家長可能仍然處于消極狀態，存在對疾病不合理的認知，以及過度焦慮、緊張，需糾正其對疾病的重新認識，指導放松冥想訓練，幫助其減輕由于缺乏信息而導致的心理恐懼。

由于中樞神經系統的功能尚未恢復[17]，全身麻醉患兒生理代償能力有限，術后麻醉藥、肌松藥殘留，意識恢復不完全，術眼遮蓋，患兒在一定時間內處于短暫視力缺失，呈部分或完全黑暗，誘發患兒黑暗恐懼癥的發生[18]，患兒易煩躁、恐懼、哭鬧，使眼部周圍體溫升高，可能導致細菌生長。觀察敷料有無滲血、污染或松脫現象。如敷料滲濕或污染要及時更換，以免增加感染的機會。因患兒自制力差，應避免其用手抓敷料，防止傷口開裂或出血，必要時給予雙手制動。

對于部分麻醉后出現強烈反抗的患兒，需要及時安撫，給予適當約束和精神支持，避免意外傷的發生。麻醉的并發癥很多，呼吸系統并發癥仍然是小兒全身麻醉致死的主要原因，因小兒氣道生理解剖功能尚未發育成熟，與成年人相比，麻醉風險較大。因此，需了解并熟悉小兒氣道的生理特征，做好氣管插管和氣管拔管的準備，制訂相應的管理措施，確保手術安全，降低麻醉風險。

通過對23例RB患兒施行眼球摘除術，做好有效的心理干預和精心的手術護理配合，是手術成功的重要保障。因此，護理人員除了要有較強的應急能力，還要有過硬的專業技術，可保證手術順利完成，充分提高手術室的護理工作效率。