血糖管理在肝源性糖尿病的進展研究

李爽旗，蒙連新，王焬圣

1.右江民族醫學院研究生學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院護理部，廣西百色 533000；3.民族衛生學校臨床教學一組，廣西百色 533000

肝源性糖尿病（HD）是糖尿病的一種具體類型，主要表現包括高血糖、糖耐量水平降低等。患有肝臟疾病的患者可引發糖尿病，肝病可以誘發血糖增高甚至診斷為糖尿病，稱之為“肝源性糖尿病”，一部分人將HD稱為3型糖尿病。學術研究領域圍繞糖尿病和肝硬化二者之間的關系所形成的研究成果比較豐富，最早涉及這二者關系的研究要追溯到20世紀初期，在引發糖尿病諸多因素中，肝硬化發展為肝功能失代償期可作為一個主要的因素。相關研究表明，在肝硬化患者中，伴有糖耐量減退的占比達到80%，其中最終診斷為糖尿病的比例達到了40%～50%[1]。目前，盡管肝硬化、糖尿病二者之間的關系得到明確，然而在臨床上并沒有將其看作是獨立體[2]，在很大程度上由于其同典型2型糖尿病難以區分。HD為肝儲備功能減退和肝病預后不良的標準。隨著近年來其發病率的上升，該文就高血糖與肝硬化關系、HD血糖管理現狀、原則、方案等血糖管理進展做一綜述，為此病的護理提供依據。

1 高血糖與肝硬化關系

1.1 發病機制

肝硬化發生時出現了肝臟脂肪化的改變和炎癥誘發肝臟胰島素抵抗。通過對相關研究數據和成果進行收集和梳理，不難發現，許多患有肝硬化的患者，超過80%人群同時伴有胰島素抵抗[3]。胰島細胞功能的下降造成患者體內胰島素分泌量無法達到正常水平，這也是并發糖尿病的重要因素；雖然肝糖異生在不斷增加，但是糖原合成卻在逐漸降低，在血液中釋放的葡萄糖不斷增加；患有肝硬化的患者，經常會伴有營養不良，營養不良不僅會使患者的肌肉功能失去活性，造成患者的肌肉、骨骼肌萎縮，還大幅度降低了骨骼肌對葡萄糖的利用效果，產生胰島素抵抗的情況。另外，肝硬化患者往往出現胰腺充血，而胰腺充血與胰島素分泌之間具有緊密關系，從肝—胰軸的角度來看，大幅度提升的代償性胰島素分泌量將會給患者的健康帶來一定的威脅；在肝功能下降的趨使下，使患者造成高胰島素血癥，另一方面，這種情況也最終導致了外周胰島素抵抗的反應加劇[4]。

1.2 肝硬化性糖尿病臨床代謝特點

①糖代謝紊亂程度與肝病輕重及病因相關，HD在肝功能較差的晚期肝病患者中更為常見。在這些相關病癥中發病水平最高且最為嚴重的當屬丙型肝炎肝硬化[5]。②充分結合該疾病的具體特點和臨床情況，超過60%比例的HD患者需要口服糖耐量試驗（OGTT）試驗進行診斷，主要的原因是其未表現出空腹血糖異常。而餐后血糖增高較為明顯，出現空腹血糖增高的患者比例僅為10%，在就餐2 h后，餐后與空腹血糖比值、反應胰島素抵抗指數(hemeostasis modelassement of insulin resistance，HOMA-IR)都出現了程度不一的增長。③從血清學結果來看，主要包括高胰島素、高胰高血糖素以及高血糖等。④從肝硬化、糖尿病的發生時間來看，前者較早，且沒有糖尿病病史。⑤多數有營養不良表現，主要是低體質量，而肥胖，體質量超標、血脂指數超標的情況并不多見。⑥本身三多一少的癥狀并不明顯[6]，空腹血糖監測的指標范圍一般≤11.2mmol/L，＞11.2mmol/L考慮合并2型糖尿病或者本身就是2型糖尿病。⑦在這類病患中患有酮癥酸中毒、糖尿病眼病、周圍神經病變、心腦血管病變等并發癥的比例較低。通過對HD患者大量嚴謹的預后隨訪發現，這些患者由于肝硬化造成的并發癥如肝癌、上消化道出血等是導致一半以上人數死亡的重要原因，沒有因心血管事件死亡的報道[7]。

1.3 高血糖對肝硬化影響

研究表明，持續高血糖狀態對肝硬化本身預后產生不利影響，導致肝硬化患者感染率增加，住院時間的大幅度延長，醫療費用成本的大幅度增長，患者再次住院的概率大幅度提高。肝硬化性糖尿病比單純的肝硬化病死率增多，原因是肝衰竭、肝癌和感染的機會增加，糖尿病的存在影響肝移植手術后移植肝臟的存活。因此，國內外指南和共識[8-10]紛紛提出：加強院內血糖控制，盡早改善患者預后。

2 HD的血糖管理現狀

2.1 包括HD在內的非內分泌住院患者血糖管理現狀

調查顯示：HD患者為非內分泌科住院患者，在消化內科、感染性疾病室、肝膽外科住院居多，管床醫生往往重視肝硬化治療而忽略了血糖管理。

陳玉鳳[11]通過調查，研究對象為5398例住院患者。結果表明，對于這些非內分泌科住院患者的糖化血紅蛋白監測（HbA1c）過程中，普遍存在監測率不足，僅為69.6%。并且此類患者內分泌科會診率不足，僅為30%，導致其血糖水平不能及時得到有效控制。從低血糖反應處理方式來看，醫務人員處理方式普遍與指南存在一定的差異，對于發生率為14.1%的低血糖反應現象中，僅有57.4%血糖監測率。在患者出院醫囑中缺乏血糖相關管理，如沒有及時向患者做出服用降糖藥物以及胰島素注射方法和注意事項的指導工作，沒有糖尿病專科護士對患者進行生活指導，缺乏對其做好預后隨訪的工作等。引起以上現象的主要原因有：本身HD以肝病為主導，病情較復雜。國外學者指出非內分泌醫護人員對血糖管理不夠重視，對血糖知識掌握欠缺；非內分泌科血糖管理過程不規范，缺乏規范化培訓；對治療方案認知不足，缺乏相應臨床路徑指導指南，血糖管理質量無法進行橫向或縱向比較，無低血糖風險處理應急預案，其中首要難點在于缺乏信息化血糖監測系統。

2.2 院內血糖管理發展歷程和特點

早在21世紀初期，為了盡快解決醫療服務體系在血糖管理方面的不足之處，醫療學術研究領域不斷推陳出新，突破技術難關，并在此基礎上創造性地形成了標準化胰島素靜脈注射方案(IIP)，這一方案的出現得益于耶魯-紐黑文醫院ICU作出的貢獻，在經過一系列探討與摸索后，該組織逐漸建立了多學科小組，同時出現了糖尿病學科管理團隊，在多學科領域展開合作、融合促進作用下，相關學者從不同角度進行研究[12]，為了實現對患者血糖有效控制，美國內分泌學會（The Endocrine Society，ES）、美國臨床內分泌醫師學會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）于2004年聯合提出了關于住院患者糖尿病及代謝管理的建議[13]，這一建議的提出對于血糖管理的工作是一里程碑事件，并向全世界范圍內進行推廣。除了推出這一件建議外，醫療領域還陸續出現了許多關于院內血糖管理工作方面的指南和規范，通過對血糖管理這一發展歷程進行全方位解讀，可以看出，醫療機構需要實現系統化高血糖管理。

3種不同的院內血糖管理發展階段有：內分泌醫生咨詢模式—內分泌醫生在患者被診斷為糖尿病或高血糖時需要參與商討；糖尿病管理團隊模式—由內分泌醫生領導多學科團隊，持續管理患者；全院系統模式—內分泌醫生負責監管全員項目，培訓所有臨床人員[14]。而該院目前已實現了全院系統團隊模式，相信不久的將來能夠實現信息化管理模式。從發展階段來看，從最早的單純內分泌科血糖監測，醫護共同分享，結合胰島素劑量調整，到現在的建立非內分泌科管理路徑，在北京、上海等一線城市各大醫院進行了全院信息化血糖管理，通過搜集患者數據并分析，根據血糖模塊評估管理質量，并實現了遠程管理，即住院和出院患者院內外一體化遠程管理。由此可見，隨著血糖管理內涵不斷擴大，其管理難度也在不斷增加，信息化血糖管理是大勢所趨。

隨著血糖信息化管理的問世，不僅實現了信息化管理，而且還包括了床旁血糖監測終端，在臨床應用過程中的許多環節都實現了智能化的發展目標，信息化管理模式使血糖數據的及時交流和共享成為可能，不僅改善住院患者監測血糖和血糖數據管理流程，也為糖尿病患者長期數據監測提供技術保證，提升數據支持并實施個性化治療[15]。信息化手段貫穿于血糖管理每個過程：首先是人員的培訓，包括對人員進行儀器操作的培訓，利用信息化手段對患者進行血糖監測，同時進行患者身份識別、數據同步監測與傳輸、血糖儀控制提示、臨床危急值預警等。利用信息化手段組建血糖管理小組、制定臨床路徑、根據臨床規范提示、會診或轉診提示實現臨床應對；利用信息化手段提供數據分析模塊、個人血糖報告、科室總體評估、科室間橫向質量評估，實現質量評價。Spat S等[16]通過對幾十名患者進行全方位的研究和跟蹤，在充分借助信息化管理模式強大功能的基礎上，使應用該方式在控制血糖方面的效果得到驗證，為醫生在患者管理、醫療判斷方面提供便利。

2.3 HD管理原則

HD本身引起的心血管事件較少，在原則上控制血糖和抗血小板聚集治療不需太積極，不要過分地為了控制血糖而明顯地降低血糖水平。根據血糖管理目標專家共識：HD患者屬于寬松控制人群，遵循“八九不離十”原則，但放寬并不等于無限制放寬，主要是把控制目標進行重新調整，重新調整目標為：空腹血糖處于7.8～10mmol/L的范圍，餐后2 h的血糖處于7.8～13.9mmol/L的范圍[17]，除了對不同時間的血糖數值進行重新調整外，也對HlA1c的范圍進行調整，確定為不低于7.0%，不高于9.0%的范圍內[18]。不一定要求HD患者在短期內進行降糖，也不需要此類患者在住院期間的血糖達到標準。另外，在整個降糖過程中要盡可能地防止低血糖事件頻繁發生。高血糖引起的風險是按年計算的慢性過程，而低血糖風險是按小時、分鐘來計算的短期內反應。并且注意監測患者的體質量，盡量避免肝硬化病人因腹水等因素導致體質量快速增加。另一方面，寬松管理有一定的底線，在對血糖進行寬松管理時，必須嚴格注意可能導致其他風險出現的概率，如高血糖、感染等情況。根據不同患者，針對性地制定相應個性化的血糖控制目標。

2.4 HD血糖管理方案

由于HD是肝硬化引發的并發癥，往往此類患者無糖尿病病史，對于選擇住院進行治療的患者，胰島素治療方案常常作為首選，能夠對此類患者起到較好的治療效果，不建議以口服降糖藥的方式進行治療。盡管就當前的臨床試驗而言，二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線藥物，然而這種藥物并不廣泛適用于所有類型患者的治療中，比如在HD治療中禁用。院外如果肝臟疾病嚴重，應避免使用胰島素促泌劑[19]，如磺脲類降糖藥（以格列本脲、格列吡嗪為代表）和非磺脲類降糖藥（以瑞格列奈為代表）。在肝纖維化發展過程中，Donadon等[20]指出在利用胰島素過程中會使肝癌風險提升，所以要合理應用。

針對患有HD非危重患者且進餐正常，最佳的方案是皮下注射胰島素，如餐時胰島素、追加胰島素以及基礎胰島素等，對于肝硬化患者進行硬化治療后且在短時間內進行禁食，最佳的控制方案就是持續靜脈輸注短效人胰島素。胰島素具體用量如下[19]：腎小球濾過率＜60mL/min和（或）年齡≥70歲人群使用量為每人0.2～0.3 IU/（kg·d）、血糖未達標介于7.8～11.1mmol/L人群使用量為每人0.4 IU/（kg·d）；血糖未達標介于11.2～22.2mmol/L人群使用量為每人0.5 IU/（kg·d）。

基礎胰島素用量與餐時胰島素劑量主要占據胰島素總量分別為50%、50%左右，在注射基礎胰島素時，需要在固定時間進行，1次/d。速效胰島素宜在就餐之間注射等同劑量。同時，根據床邊血糖監測結果具體調節其劑量。一些患者高糖毒性反應降低后，可達到對血糖長時間的穩定維持，此時不再注射胰島素[21]。對于想要良好控制血糖效果的HD患者而言，科學地選擇合適的注射劑，能夠形成最好且安全的降糖效果，如短效胰島素、門冬胰島素。

HD癥狀主要表現為肝病臨床癥狀，部分患者常伴有厭食[22]，HD患者尤其是肝病嚴重者，很容易出現低血糖反應，作為醫護人員要對其日常飲食和護理工作進行針對性的科學調整。在計算總熱量時，類似于原發性糖尿病[23]，按照“三高一低”原則，每天脂肪攝入必須控制在一定范圍內，一般不超過0.8 g/kg的標準范圍，在選擇食用油時，傾向于食用植物油[24]。護理人員對出院患者進行相應的宣傳教育，從而使患者對血糖進行動態監測，合理飲食[25]。可見，改善肝功能是有效進行血糖管理的關鍵。

3 展望

隨著人們生活水平的不斷提高，高血糖已經成為影響人類健康的一個重要難題。其中，肝硬化患者的高血糖問題也十分嚴峻，這類問題的存在不僅對于患者的身體健康造成一定的威脅，也會大幅度影響患者的臨床治療和預后。院內的血糖管理普遍不佳，存在諸多問題。10%～20%的患者受到糖尿病的困擾，加重家庭經濟負擔[26]。HD需要進一步加強識別和規范分層管理。全院信息一體化血糖管理是關鍵，希望在院內得到普及。患者對血糖管理意識及支持配合力度應加強，必須把對患者的健康教育當成常態化工作，強化患者對控制血糖的意識。醫護人員在血糖管理的全過程中，要高度重視教育工作所發揮的重要價值。