遠程健康服務在母乳喂養干預中的應用研究進展

劉春勤

(湖北省襄陽市婦幼保健院婦產科，湖北 襄陽 441800)

隨著近年電子科技的快速發展，在母嬰護理領域，遠程健康服務對人群健康行為的干預深入到從孕前到嬰兒疫苗接種的各個時期[1]。母乳喂養對母親、嬰兒和家庭來說都有眾多優點，因此世界衛生組織推薦從新生兒出生1 h內開始純母乳喂養到6個月，再持續母乳喂養至幼兒2周歲[2]。然而，母乳喂養的開始時間晚、持續周期短，新生兒6個月內純母乳喂養率低等問題亟待解決[3]。2011年美國醫學院會議報告提出，使用新媒體技術改善母乳喂養行為，并不斷開發新的技術平臺來促進母乳喂養在人群中的推廣[4]。因此，隨著遠程健康服務在母乳喂養干預的應用日益廣泛，本研究將從干預方式、干預內容、干預效果等方面開展綜述，為遠程健康服務在母乳喂養中的有效實施提供依據。

1 遠程健康服務開展依托的技術平臺

1.1基于移動平臺的遠程母乳喂養干預 基于移動平臺的健康干預是指通過手機、平板電腦等便攜移動設備為干預對象提供健康服務。在遠程健康干預實施早期，通過手機短信發送健康提醒是最常用的方式。Jiang等[5]在我國上海社區內通過手機短信的方式開展母乳喂養教育，從孕28周開始至產后12個月，除每周發送180～210個漢字的短信外，還會在干預對象分娩、開始哺乳、開始工作及開始添加輔食的時間點向其發送相關內容的短信。考慮到受試對象的閱讀或理解能力可能受限，Shauna等[6]通過語音短信的方式開展母乳喂養干預。該研究采用為期4周、每周2條語音短信的方式來提升6～24個月嬰幼兒父母的喂養能力。然而，這種短信干預的模式是單向性的，不能根據受試者的個性化需求提供針對性的健康服務。Nurit等[7]開展的雙向短信干預增加了研究者和受試者之間的互動性，大大提升了受試者對健康服務的滿意度。受試者不僅可通過短信接收營養專家提供的哺乳知識，還可反饋自己的問題和建議，并在上班時間得到營養專家的回復。一項針對手機短信干預的質性研究[8]指出，受到工作環境和個人習慣的影響，受試者對短信接收的時間和頻率需求不一致，且由于個體受教育程度的差異，手機短信的內容需要簡潔、易懂且充分考慮人群文化差異。Danielle等[9]的研究通過12位有經驗的母嬰執業護士24 h輪班接聽照顧者的電話，遠程回復其提出的母乳喂養相關問題，能夠為每一位照顧者提供個性化的健康咨詢，但對人力需求較高，不利于大面積開展。

隨著智能手機和平板電腦的普及，遠程健康服務也從單一的短信和電話方式擴展到了社交平臺或專業應用(Application,APP)，形式更加多樣。2011年國際哺乳顧問協會(International lactation consultant association,ILCA)首次開通了母乳喂養教育專業博客[10]。目前，國外多個專業母乳喂養機構都在其官方社交平臺(如Twitter,Facebook等)開展健康教育。國際認證哺乳顧問(International board certified lactation consultant,IBCLC)關于在社交平臺開展母乳喂養教育的指導意見中指出，可視化的內容、視頻、圖片等更容易吸引相關人群主動接受喂養知識，提升其在干預過程的參與度和積極反饋，這是遠程健康干預成功的重點[10]。相對國外研究，我國基于微信、QQ等平臺的母乳喂養健康干預更加多樣化，互動性更強。丁娟等[11]通過建立微信、QQ、飛信群對社區居民進行母乳喂養干預，通過群內發送消息、組織討論和答疑等形式促進健康教育、護患交流和同伴支持等為哺乳期婦女提供社會支持。王陽等[12]通過微信公眾號發布健康教育信息并通過后臺留言收集受試者的反饋發現，相對于微信群，公眾號的文字推送排版更加流暢、圖文視頻信息更加豐富，有利于提升受試者的閱讀興趣。且公眾號的在發布之前可由多位專家審核，確保內容更加科學準確，但互動性不及前者。此外一些為滿足特定需求而開發的母乳喂養專業應用更加注重哺乳期女性的參與度，不僅推送母乳喂養的相關知識，還鼓勵母親采用飲食日記的方式來跟蹤嬰幼兒的哺乳狀態，但關于此類應用開發團隊專業性和干預效果的相關研究較為少見。

1.2基于非移動平臺的遠程母乳喂養干預 在信息化平臺建立的初始時期，視頻會議是最常見的遠程健康干預方式。研究者傾向于向偏遠地區的初產婦提供每周一次的遠程視頻會議指導其進行母乳喂養[13-14]。Kandice等[15]對12周內開展的83次遠程會議回顧性分析發現，參與者咨詢最多的問題為乳房脹痛、乳頭感染和哺乳姿勢等。該研究與另一項質性研究結果相似，相對電話隨訪和短信提醒，視頻會議更便于交流和知識理解，滿意度更高[13]。但是另一項關于遠程健康干預隨機對照試驗的系統綜述發現，相對于其他干預方式，視頻會議對母乳喂養結果的提升并無顯著性意義[2]。除了遠程視頻會議外，Jennifer等[16]研發的母乳喂養教育資源網站為哺乳期的母親和父親提供專業的咨詢和教育。該網頁首先對參與者的需求進行評估評估，根據評估結果為其提供個性化的專業支持，并在結束后對效果進行評價。Azza等[17]開發的網站除了為干預對象提供母乳喂養教育外，還邀請其填寫分娩后1個月內的新生兒喂食和排泄日記，以促進父母主動觀察新生兒的喂養狀態。專業網站突破了移動平臺內存、網絡等限制，視頻、圖片播放更加流暢，參與者體驗度更好，但便捷性相對較差。

信息化平臺在母乳喂養專業化管理方面優勢突出，利用信息化平臺構建的閉環式管理方案得到廣泛應用。熊穎超等[18]利用條形碼、無線網絡和移動終端技術構建的閉環系統實現了母乳的接收、貯存到使用的全過程跟蹤，有效落實了新生兒重癥監護病房(Neonatal intensive care unit，NICU)內母乳喂養操作的查對原則，促進了母乳的規范化管理和準確使用。采用互利網平臺向NICU住院患兒家屬推送母乳喂養的優勢、運送及存儲母乳的注意事項以及送乳時間等更加生動有效，便于家屬掌握，能保證母乳喂養安全性以及減少護理人員工作量[19]。孫黎等[20]將NICU的母乳喂養操作接入醫院信息與管理平臺(HIMSS 7)，實現了家屬、護士與醫生三者之間的聯動。家屬可以通過手機接收擠奶送乳和母乳使用信息，既能準確了解母乳的使用時間和去向，又保證了母乳的及時供給且避免浪費。醫生也可以根據系統反饋的母乳喂養信息對醫囑做出適當調整。隨著“互聯網+護理”服務的開展與推廣，智能化信息平臺還可以向母嬰居家護理延伸。孕產婦通過平臺點單，專業人員上門服務，能夠有效解決產婦實際喂養和撫育過程中的問題[21]。基于信息化平臺的母乳喂養閉環式管理，實現了醫護人員與患兒家屬的線上溝通，既加強了NICU內外的聯系，又能夠提升護士和醫生的工作效率及母乳的規范化管理和精確使用，為醫院母乳喂養的管理提供了便利。

2 遠程健康服務在母乳喂養干預中的效果

2.1母乳喂養行為 遠程健康干預能夠促進早期母乳喂養的成功開始。世界衛生組織推薦在新生兒出生1 h內便開始母乳喂養，研究[11]表明新生兒出生1 h 內和1周內的母乳喂養經歷能夠明顯影響其生存質量和母親后期的哺乳感受，因此早期母乳喂養開始率是評價干預效果的重要指標之一。黃曉芹等[22]通過類實驗性研究對產婦進行母乳喂養教育，干預組在傳統健康教育方式的基礎上同時采用微信進行哺乳指導，結果顯示干預組在早產兒出生24 h內開始母乳喂養和純母乳喂養的比例明顯高于對照組。Nurit等[7]研究發現，雙向短信干預能夠提升參與者在產后48 h內與哺乳顧問聯系的機會，從而促進新生兒早期母乳喂養的開始。同時，張英霞等[23]研究結果顯示，相對于常規隨訪組，接受微信聯合QQ遠程健康教育的產婦在產后1周母乳喂養成功率更高。

遠程健康干預能夠促進出生后6個月內純母乳喂養率和母乳喂養的持續，降低早期斷乳率和過早的輔食添加行為。研究[24]表明，出生后6個月內采用純母乳喂養的嬰幼兒患病住院的概率明顯低于接受其他喂養方式的嬰幼兒。如母乳喂養持續到產后24個月，6～23個月大的嬰幼兒由于傳染導致的發病率和死亡率將降低一半[13]。因此，提升產后6個月內純母乳喂養率和降低斷乳率是遠程健康干預的重要目標。Azza等[17]通過自主開發的網頁對產婦進行哺乳指導并囑其填寫新生兒喂養日記，隨機對照試驗結果顯示產后3個月新生兒純母乳喂養率明顯高于對照組。Jiang等[5]為期66周的社區產婦隨訪研究結果顯示，通過短信進行母乳喂養指導干預能有效提升產后6個月內純母乳喂養率和降低產后4個月內輔食添加率。但是該方式對產后6個月時斷乳率無明顯影響，可能與產婦回歸工作崗位有關。丁娟等[11]的類似實驗性研究結果也顯示，通過社交軟件接受母乳喂養干預的研究人群，產后1個月和4個月內的純母乳喂養率明顯高于對照組。產后6個月時兩組差異不明顯，分析與家庭喂養觀念有關。而干預組6、9、12個月的斷乳率都低于觀察組。因此，遠程健康干預能夠提升嬰幼兒的純母乳喂養率。由于斷乳率的研究需要長時間隨訪，對研究團隊能力要求較高，所以到大多數研究僅報告了產后6～12個月的喂養情況。遠程健康干預在延長母乳喂養時間方面的效果有待進一步研究。

2.2母乳喂養知識、態度和自我效能 產婦及其他家庭照顧者對母乳喂養知識的掌握和對待母乳喂養的態度及效能是影響母乳喂養行為的主要因素[25]。Jennifer等[16]通過自主開發的網頁對新生兒父母進行母乳喂養干預，并采用母乳喂養效能簡版量表(Breastfeeding self-efficacy short form,BSESF)、Iowa嬰兒喂養態度量表(Lowa infant feeding attitude scale,IIFAS)和母乳喂養知識問卷(Breastfeeding knowledge questionnaire)評估受試者的母乳喂養效能、態度和知識，結果顯示干預后父母雙方的母乳喂養知識、態度及自我效能都有明顯提升。我國類似研究結果也表示通過自主設計的量表進行評估，基于微信平臺的母乳喂養干預能夠提升產婦的喂養知識和態度[11-12]。Karen等[26]在班杜拉自我效能理論的基礎上開發了母乳喂養效能問卷并進行應用后發現，電話咨詢對提升母乳喂養的效能有統計學意義，但改變幅度不大，結果受電話溝通的質量影響較大。同時，張萍等[27]使用中文版母乳喂養效能簡版量表研究發現，基于微信群的健康干預方案對母乳喂養效能的促進效果明顯優于每周1次電話隨訪。在微信群中產婦可以及時與哺乳顧問進行溝通反饋，還可以從其他群成員處獲得同伴支持。因此，遠程健康干預能夠提升母乳喂養知識、態度和效能，但不同的干預方式結果有差異。且母乳喂養知識、態度和效能的評價工具具有多樣性，應當根據研究目的選取適當的研究工具。目前，BSESF問卷經過漢化和文化調試作為測量母乳喂養自我效能的工具已經在國內外被廣泛使用，具有良好的信效度[16,27]。IIFAS量表的漢化版本也在我國澳門地區產婦中具有良好的信效度，能夠有效測量我國產婦的母乳喂養態度[28]。針對母乳喂養知識的研究工具還不太成熟，大多由研究者根據研究需求自行編制[28]。在選擇其他國外學者編制和廣泛使用的工具時應當嚴格遵循漢化流程，對工具進行文化調適和檢驗后再使用。自行編制研究工具時也應當注意編制流程的科學性并進行工具信效度的檢驗后方可使用。

2.3母嬰健康 遠程健康干預對母乳喂養知識和技能的指導還有利于產婦進行科學喂養，促進其產后恢復。Azza等[17]研究結果顯示：產后延續性護理干預能夠持續降低產婦的產后抑郁情緒，但遠程健康干預模式與傳統干預模式之間的差異不顯著。崔嫦婷等[29]研究結果則表示，相對于傳統干預模式，通過微信平臺接受喂養指導的產婦睡眠質量和睡眠效率都有顯著優勢，且干預組的子宮收縮和自然惡露情況都優于對照組。此外，接受遠程母乳喂養指導的產婦發生乳頭疼痛、乳頭凹陷及皸裂等并發癥的發生率也明顯降低[21,30]。科學合理的喂養對新生兒的生長發育和健康也有促進作用。冉伶[31]通過微信公眾號對405名新生兒進行為期1年的喂養指導，跟蹤性研究結果顯示干預組新生兒滿月及滿周歲時的身高、體質量都優于傳統隨訪組，且肥胖、營養不良、佝僂病、缺鐵性貧血等營養不良性疾病的患病率都明顯降低。因此，遠程健康干預能夠指導照顧者進行科學喂養，有利于促進產婦的產后恢復和新生兒的生長發育，降低哺乳并發癥的發生。

3 小結

遠程健康干預在促進母乳喂養開始、提升嬰兒6個月內純母乳喂養率和延長母乳喂養時間方面具有顯著效果。同時還可以改善新生兒照顧者關于母乳喂養的知識、態度和自我效能，促進產婦健康恢復和新生兒成長。醫院信息化平臺的建設，改善了護理工作模式，提升了護理工作的效率和質量，應當在母乳喂養的延續性護理中繼續推廣。然而，遠程健康干預效果由于干預方式和質量的不同存在較大差異。移動平臺具有便捷性和多樣性，便于針對大群體開展“一對多”的健康干預，不受時間和地點的限制。而非移動平臺突破了內存限制，便于采取“一對一”的干預模式，針對個體需求設計干預方案。在實際應用過程中，研究者應當注重干預設計的嚴謹性和科學性。在干預前可以對受試者的需求進行評估，根據評估結果制定個性化的干預措施；編輯干預內容時，注意簡單易懂，避免給受教育程度較低的人群帶來閱讀理解障礙；干預內容發布前由多位專家共同審核，確保其正確科學。目前，遠程健康干預對母乳喂養效果的研究多集中在產后4～6個月，基于大樣本、長隨訪時間的隨機對照試驗或隊列研究有待進一步加強。