勞力型熱射病快速降溫護理干預的研究進展

薛利利 馮蕓 林莉 宗晶 時敏秀 葉祝君 林曉靜 戴曉婧 宋彩屏 梅桂萍 李亞潔 姚天明

(1.解放軍第960醫院，山東 濟南 250031；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院，重慶 400000；3.中部戰區總醫院，湖北 武漢 430000；4.南部戰區總醫院，廣東 廣州 510002；5.南方醫院護理部，廣東 廣州 510515)

勞力性熱射病(Exertional heat stroke，EHS)是在進行劇烈體力活動的個體發生的一種緊急高熱狀況[1]，常見于溫暖的環境中，但也可能發生在涼爽環境中的勞累或散熱受損。其特點是嚴重高熱(體溫>40.5 ℃)和終末器官功能障礙，典型表現是以行為改變為特征的中樞神經系統功能障礙(不一定完全失去意識)，病死率高達21%～63%[2]。EHS的病死率與機體高熱持續時間和程度呈正比，故迅速高效降溫是治療EHS的首要護理措施，并決定預后[3]。但由于不同降溫方法的研究選取的對象不同，且系列病例報告中的研究結果適用性受限，所以關于最佳降溫護理措施仍有爭議，歷史文獻并未確定一種無可爭議的EHS降溫護理措施。因此，筆者使用“勞力性熱射病”和“降溫護理”為關鍵詞在中國知網、萬方及PubMed檢索EHS患者降溫護理的文獻，并同時檢索這些文獻的參考文獻，就國內外治療EHS快速降溫護理技術及研究新進展進行綜述，在現有研究的基礎上，討論降溫護理干預的有效性及關于使用不同降溫技術的實際考慮，為EHS患者迅速科學合理選擇降溫護理措施提供參考，提升EHS緊急救護的治愈率。

1 EHS快速識別診斷

目前，國際上關于熱射病診斷仍缺乏統一標準，結合救護情況，國內專家[4]提出主要根據病史(三高:高溫、高濕、高強度作業)和臨床表現(三聯征：無汗、高熱、意識障礙)診斷，盡管EHS在高溫高濕環境中更易發生，但在涼爽天氣進行高強度體力勞動也可能發生EHS，因此不能僅僅因為體溫<40 ℃而排除熱射病。40.6～41.4 ℃為人體耐受核心溫度的上限[5]，高溫狀態下，2～3 h核心溫度持續>40 ℃，開始出現死亡病例，如果降溫延遲，患者病死率明顯增加[6]。因此，對高度疑似EHS患者需立即測定核心體溫，獲得精準的體溫是診斷EHS的關鍵，王洪萍等[7]對各種體溫測量方法研究后推薦直腸溫度為最實用、可靠，且更精準。

2 EHS快速降溫護理

2.1快速降溫護理技術

2.1.1浸沒式降溫 此法又稱冰/冷水浸浴(Ice-water/cold-water immersion，CWI)，即患者頸部以下的身體最大程度浸入冷水浴中[8]。CWI是EHS降溫治療的“最優法”[9]，楊錦平[10]對EHS患者采用CWI降溫，發現其降溫速度是綜合降溫的6倍。同時，多項軍事研究[11-12]顯示，對士兵采用CWI就地降溫，其出色的結果均證實CWI的有效性和立即降溫的重要性。雖然有學者[8]提出，實際EHS患者內源性降溫機制受到損害，降溫速度低于實驗志愿者，但讓實際EHS患者浸泡在冰水中降溫速度為0.15～0.22 ℃/min，亦遠優于在空調或溫控房間的降溫速度(0.03～0.06 ℃/min)[13]。Matthew J等[14]最新發表的回顧綜述中發現，水溫越低，平均降溫速度并不總是越快，與被動降溫相比，浸泡在1～17 ℃的冷水中能更快地降低高溫成人的核心體溫。在無冰/冷水條件下，Miller等[15]發現用21 ℃的常溫水浸浴仍能取得優于其他降溫護理效果。Nye等[16]研究亦提示，在條件受限情況下常溫水浸浴仍可作為基層軍醫降低EHS患者體溫的首選方案。除軍事環境之外，有學者[8]在對大型體育賽事中EHS護理研究中證實，現場對EHS運動員給予CWI護理的安全有效性，其不僅可減少轉運負擔，更利于急診搶救。最近1項對夏季公路比賽中發生EHS病例的調查[9]發現，男女跑步者在暈倒后2 min內浸泡在10 ℃的冰水桶中，核心溫度(41.4 ℃)以0.22 ℃/min的速度快速降至38.8 ℃，無死亡病例，且90%以上的EHS患者無需轉運。由此可見，立即浸泡降溫護理不僅有效，且通過初期降溫對EHS后期多系統損傷的進展有預防作用。

有學者[17-18]指出，人體浸泡過程中可能出現顫抖、寒戰而推遲降溫，還會導致一些高危個體發生心血管衰竭(冷休克)。因此，最新研究[19]發現：將小腿浸泡在25～30 ℃用泵攪拌的碳酸水中可有效地抑制皮膚的血管收縮，降低核心溫度，這提示碳酸水浸泡在保持皮膚血流量的同時，對降低核心溫度也是有效的。然而，在所有職業環境中大量供碳酸水并不總是可行。Tanaka[19]研究發現，前臂浸泡在緩慢流動25 ℃碳酸水中，比同溫度自來水更有效地降低核心溫度。因此，使用此法可作為一種簡單的護理方式預防中暑。前臂相當于身體表面積的10%，如果浸泡面積增加，核心溫度也會進一步降低。故為了找到一種更實用、方便的降溫護理技術，未來的護理研究可考察浸泡部位、有效時間、碳酸水濃度及溫度對降溫效果的影響，以便在各種職業和工業環境中應用。

2.1.2選擇性腦降溫 即主動冷卻頸動脈以有效降低大腦溫度的方法—冰袋冷敷頸部[8]。因高溫下持續運動易致中樞疲勞，削弱人體維持正常工作強度的能力[3]，若將冰袋敷在頸部外側表面[20]，可降低0.2～0.5 ℃核心溫度，減緩不斷升高的大腦溫度，改善對體力活動的感知。基于此機理，冷卻裝置，如頸部降溫項圈、冷卻頭巾、冷卻背心、頸部冷卻裝置和含有冷卻微凝膠的衣物[21]，已被用于降低核心溫度，提高工作能力。但有研究[22]指出，使用頸部降溫項圈會阻礙或限制頭部移動，降低戰場性能而不建議野戰部隊使用。且在對穿在防彈衣下的冷卻背心測試表明，雖然冷卻背心可延緩疲勞，增加能量，提高性能，但降溫效果無法持續，且在實際中與喝冷自來水的海軍相比，降溫效果無顯著差異[23]。加拿大還測試了一款冰背心[12]后發現，該冰背心并不能延長工作耐力時間，也未降低核心體溫。Mok等[24]對14名男子長跑運動員使用冷卻罩后發現，冷卻罩只在休息期間降低了跑步者對熱不適、心率、出汗率和核心體溫的感覺。有學者[9]在研究逆流換熱對人體選擇性腦降溫的影響提出一種頸動脈降溫貼片(The carotid artery-cooling patch，CACP)的降溫技術，將CACP直接放在頸動脈上，以減少中暑的可能性，從而提高體能。CACP的易用性與目前的冷卻裝置形成對比，且能夠提供持續降溫護理效果，值得進一步推廣。

2.1.3替代降溫護理技術 目前由于某些環境無法使用CWI，替代降溫技術已被廣泛應用。有研究[6]將碎冰或冰袋覆蓋于人體全身已被認為是一種流行、合理替代CWI的降溫方法。在一項針對體溫過高的健康志愿者的研究中[8]發現，廣泛全身使用冰袋比將其應用于腋窩、頸部和腹股溝可以更有效降溫。同時，與化學冷藏包相比，冰填充冷包保持較冷的時間更長。在中暑的實驗模型中[25]，將冰袋放在高熱受試者的全身，比單獨的蒸發和對流冷卻獲得了更高的降溫速度。但在以色列軍事人員EHS案例中，通過在身體上大面積覆蓋裝滿冰塊的橡膠瓶來降溫，結果并不理想，出現22%的死亡率和11%的神經病學的發病率[26]。分析該案例，造成上述結果可能是未立即采取降溫，降溫時間延遲所致(因為初始降溫延遲30 min，即便后期降溫達到目標，損害也不會停止)，而并非降溫方法導致。

McDermott等[23]認為，在EHS護理中，理想降溫速度應>0.155 ℃/min，0.079～0.154 ℃/min為可接受冷卻速度，<0.078 ℃/min則不可接受。同時，關于EHS院前護理的最新共識[14]聲明指出，治療EHS患者所需的最低降溫速率為0.15 ℃/min。因此，連續澆冰水按摩(0.14 ℃/min)和冰毛巾(0.11 ℃/min)可作為替代方案；而另外一些替代性冷卻技術，如洗胃、灌腸等(<0.078 ℃/min)等不建議常規用于EHS快速降溫護理。最新一項有關油布輔助振蕩冷卻方法(The tarp-assisted cooling with oscillation method，Taco)、冰蓋冷卻、冷水淋浴、手動降溫等替代降溫方法對高熱是否能有效降溫的研究[17]發現，如果EHS患者無法使用CWI，冰蓋冷卻(0.06 ℃/min)和單雙手冷水浴(0.078 ℃/min)的降溫效果并不理想，可能不能成功為急癥患者降溫，Taco方法平均降溫速率為0.16 ℃/min，是唯一具有可接受降溫速率的合理的替代CWI護理技術的選擇。

2.1.4冰毯降溫 冰毯通過循環交換主機工作與冰毯內的水，促使冷卻的毯面接觸皮膚進行散熱[2]，其降溫面積大且迅速，嚴格控制了患者體溫范圍，作為新一代的降溫儀器，可達到理想降溫目的[27]。趙翠梅[22]對23例EHS患者實施控溫毯聯合冰帽進行物理降溫，明顯縮短了EHS患者體溫恢復時間。浦曉珍等[28]采用冰毯聯合降溫法在搶救28例EHS患者中也證實冰毯聯合降溫法比單純應用冰毯效果顯著。

2.1.5蒸發降溫 傳統的蒸發散熱多采用20～40 ℃的溫水，將其沾濕薄紗毯覆蓋身體表面，室溫配合風扇吹風。南非發明的一種人體降溫設備(Body-cooling unit,BCU)[2]便是采用的上述原理。但有學者[29]指出，在實際應用于EHS患者中，BCU的降溫速度慢于實驗降溫速度的1/3，產生此巨大差異有可能兩者對象在健康和適合度方面存在差異。另外，BCU設備貴且要求條件高，簡單設備也可利用此原理使蒸發降溫效果達到最佳。如現場救治時可采用飲用水等直接噴灑已脫去衣物的患者全身，配合使用衣物等扇風，該方法簡便有效，可行性強。

2.2藥物降溫 目前研究中沒有任何藥物被證明對EHS患者降溫有幫助[5]。國外學者在隨機臨床試驗研究[24]中顯示，丹曲林與安慰劑的降溫效果無差異。這與國內趙佳佳等[2]指出不推薦預防性使用研究結果一致。李雪靜[20]在EHS防治藥物的綜述中指出阻斷炎癥反應的藥物(如阿司匹林、抗凝血酶Ⅲ、烏司他丁等)對治療熱射病均有療效，而王洪萍等[7]研究指出EHS降溫過程中使用退熱藥無效，甚至會增加器官損傷程度，不推薦使用。因此，非甾體類解熱鎮痛藥物以及丹曲洛林對熱射病的救護還有待實驗研究數據的論證。一項納入80%類固醇降低極端高溫和中暑的發病率和死亡率的系統評價[18]表明，皮質類固醇的應用改善了由于熱應激引起的生存時間和器官功能障礙，并減少了內毒素和促炎介質，降低死亡率或減少器官功能障礙。目前，迫切需要開發新的藥物對EHS患者實施降溫護理，皮質類固醇的應用似乎很有希望，值得進一步研究。

2.3院內侵入性體內降溫護理(連續性血液凈化和冷鹽水輸注) 連續性血液凈化(Continuous blood purification，CBP)是借助體外循環技術，減少機體分解代謝，有效清除如INF-α、IL-1等炎癥介質，維持“內環境穩態”，可達到理想的降溫效果，早期CBP治療能改善EHS重癥患者和器官功能，有效防止多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發生，降低病死率，顯著改善預后[29-30]。李川等[31]研究提出，連續性靜脈一靜脈高容量血液濾過通過大量置換液與人體血液進行交換(調控置換液的液量、速度及溫度，如預先放入冰箱內降溫等護理措施)，能有效快速降低機體的體溫，尤其是腦部溫度。國外學者[24]研究接受水化治療的患者發現，輸注冷生理鹽水(4 ℃)超過30 min，使核心體溫降低(1 ℃)大于室溫生理鹽水(0.5 ℃)。因此，當加入蒸發或傳導冷卻時，冷鹽水可能是有益的，但由于其持續性受限，作為EHS的主要治療方法是不夠的，但可用于補充初次降溫。

2.4亞低溫 亞低溫是通過干預使患者的核心體溫降低(低于32～35 ℃)的一種治療方法，其具有副作用小、容易實施等優點。有研究[25]顯示，亞低溫治療能夠降低心肌耗氧量，起到保護心肌的作用，且對心肌的保護作用優于物理降溫效果[32]。李慶華等[33]的研究發現，亞低溫治療可有效保護EHS患者器官功能，降低MODS發生率。

2.5經鼻腔低溫誘導技術 該技術的原理是向鼻腔噴灑冷凍劑，通過迅速揮發吸收大量熱能從而誘導出現低溫，使顱底溫度率先下降，較輸注冷生理鹽水能更有效降低頭部溫度，繼而降低全身體溫[25]。美國1例80歲中暑患者的病例報告[9]顯示，在對患者實施物理降溫無效后，氣管插管后行鼻內蒸發全氟碳降溫后，其核心體溫以2.8 ℃/h速度降低，且改患者16 h后成功拔管，無后遺癥。

3 EHS患者護理的展望及建議

如今，因全球變暖導致與炎熱相關的疾病死亡率仍呈上升趨勢，盡管EHS快速降溫的護理知識取得了進步，但在實踐中仍存在很大的差異[34]。在有組織的體育和軍事訓練的情況下，早期識別EHS患者，快速護理降溫、逆轉體溫過高以改善患者預后是十分必要的。因此，為把EHS患者的發病率和死亡率降至最低，未來EHS護理標準應要求護理人員在實踐中需具備快速識別、準確評估、快速降溫、持續監測、轉運后送和高級護理6個關鍵因素。

3.1快速識別 早期生命體征評估和病史收集是識別EHS的關鍵。EHS患者可能出現各種精神狀態，從輕度迷失方向或好斗到昏迷。未能及時認識EHS一直是一個常見問題[35]，應向護理人員提供識別與EHS相關的體征、癥狀的培訓。

3.2準確評估 準確診斷EHS唯一有效體溫是直腸溫度[1]。因此，護理人員應依靠直腸溫度來清楚地了解急性高熱程度。

3.3快速降溫 快速高效降溫是EHS患者護理的最重要部分。為了進一步規范和強調降溫護理，新的共識引入了目標溫度管理的概念[36]，將直腸溫度保持在37.0～38.5 ℃，并在發生EHS的30min內使用任何可用的現場措施對患者進行快速降溫護理，且全身體溫降至39 ℃是患者預后的關鍵。EHS患者護理降溫的有效性應包含2個關鍵原則：(1)提供足夠的降溫護理方式。(2)將該模式應用于足夠的身體表面積。同時，EHS患者護理建議最低降溫速率至少為0.15 ℃/min[35]。但如果現場急救中資源有限，也應努力使EHS患者脫離熱源，并使用兩種或兩種以上降溫技術的組合。值得注意的是，降溫護理技術的應用與患者的身體綜合素質、救護環境、降溫設備與條件及護理操作者對降溫方案和設備的運用熟知程度有關[37]。因此，要求護理人員應熟知各種降溫護理技術及操作過程中的適應癥及注意事項。

3.4持續監測 在對EHS患者降溫護理的實際觀察中發現，降溫過程的后2/3階段降溫速度更快，直腸溫度的變化是非線性的，且患者的反應存在個體差異[36]。為了將嚴重體溫過低的風險降至最低，需要在整個降溫過程中對直腸溫度進行監控[38]。當體溫達到38.6 ℃時，應停止降溫。在持續體溫過低的情況下，可在監測體溫的同時遵循正常的復溫程序[37]。因此，護理人員必須以直腸溫度為參考，持續監測體溫變化。

3.5轉運后送 在救護過程中，應遵循“降溫第一，轉運第二”的原則[4]。只有在現場無法充分降溫或體溫評估證實充分降溫后，才能運送EHS患者。當運送不能現場降溫的EHS患者時[5]，應在運輸過程中應用可用的最積極方法降溫，如用冷濕毛巾連續涂抹患者身體、空調等，利用運輸工具保持通風，并給予簡單必要的生命支持護理，直到到達院內救治點。

3.6高級護理 到達院后采取的聯合護理措施(冰毯、冰鹽水輸注、鼻腔低溫誘導技術、亞低溫治療等)降溫效果優于單一降溫措施[34]。單一冷鹽水輸注本身并沒有顯示出理想的降溫速率，但當冷鹽水輸注與其他降溫方式聯合使用時，患者的預后可得到改善[33]。應注意的是，給EHS患者降溫時，可能會出現如腹瀉、嘔吐或寒戰等不良反應，應在不干擾快速降溫護理的情況下加以處理。若患者在EHS持續期間出現心律失常、癲癇或其他嚴重情況時，應優先處理[38]，待此類急癥穩定后，迅速重新開始EHS的護理降溫。同時，對于大多數EHS病例，護理的最后一步是在院內迅速啟動對其他末端器官功能障礙的支持性護理和評估。

綜上所述，EHS與許多其他緊急情況一樣，如急性心肌梗死、急性缺血性中風和創傷，需要在最初的“黃金時段”進行及時護理干預[38]，以達到患者的最佳結局。對競技體育、軍事訓練和高溫、高濕及高強度戶外作業的工人、醫療護理服務提供者應該經過護理實踐培訓預見EHS的發生，并制定計劃，在現場、運輸期間和醫院進行協調護理。因此，推進EHS護理標準要求醫療互留系統需要計劃、開發、實踐和評估其院前院后的護理能力[1]，并支持在現場和運輸過程中實施快速、積極的降溫護理方案。筆者通過綜述相關文獻，以期為緊急護理服務提供一個最新的范例，以便在EHS病例中快速啟動降溫護理措施。