大劑量甲氨蝶呤治療兒童難治性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的臨床效果分析

謝瑤，趙衛紅，華瑛，孫青，吳鵬輝

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）一般累及單個系統或多個系統，皮膚、骨骼和淋巴結為最常受累部位，血液系統、肝和脾浸潤屬于危險器官受累（Risk organ+，RO+），部分多系統伴有RO+和/或小年齡患兒（診斷時年齡≤2歲）且對目前常規化療反應不佳，成為難治性或復發性病例［1-2］。部分輕型患兒不需要治療即可自愈，但是難治性或復發性LCH患兒若不及時治療則病情進展快、預后差、死亡率高。由于難治性或復發性LCH患兒的治療反應及預后不佳，新的治療方案仍然在探索中。目前國內外常用治療方案的常規治療或維持治療階段均涉及到甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）的持續靜脈滴注治療，但是最大使用劑量為0.5 g/m2。國際公認將≥1 g/m2的MTX治療量稱為大劑量 MTX（high-dose Methotrexate，HDMTX）［3］，在兒童患者中，HDMTX因其具有良好的血-腦脊液屏障透過能力，能夠有效預防中樞神經系統白血病，且有穩定的藥物濃度維持特性，被廣泛應用于白血病及淋巴瘤的治療。本課題組在既往的研究中發現HDMTX的藥物濃度是可控的，在合理調整藥物濃度的情況下能夠充分保證用藥的安全性，因此在可選擇的藥物范圍內，提高MTX劑量具有可行性，且可能對顱內病變的治療更有針對性。北京大學第一醫院兒科血液腫瘤專業組近年來收治的難治性或復發性LCH患兒中，有5例患兒因為治療過程困難、多次復發或者垂體受累而接受了HDMTX治療，本研究通過分析該5例患兒的臨床特點及預后，探討HDMTX治療的可行性及有效性，尤其是在垂體受累患兒中的治療效果，以提高LCH緩解率并改善其預后。

本文價值：

難治性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）目前被認為屬于惡行增殖性疾病，常累及垂體，但是治療該疾病的方案中所應用的藥物較難透過血-腦脊液屏障，而大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）廣泛應用于兒童白血病治療，可以有效透過血-腦脊液屏障，且對顱內病變具有治療和預防作用。本文中LCH患兒多數有垂體受累或者其他特殊原因，因此在充分溝通后采用HDMTX進行治療。結果提示治療后療效評估反應率在70%以上，并且均未觀察到嚴重毒副作用發生，證實在保證用藥安全的情況下，可以調整常規化療藥物，將HDMTX用于危險器官受累（RO+）的難治性或復發性LCH患兒的化療當中，尤其是垂體受累患兒，療效較好。既往文獻中的甲氨蝶呤用藥劑量一般在0.5 g/m2，通過本研究，提示針對RO+的難治性或復發性LCH患兒，尤其是垂體受累的患兒，可以試用HDMTX治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2005—2019年就診于北京大學第一醫院兒科確診為LCH，存在多系統受累，同時合并RO+或者多次復發的患兒5例作為研究對象，且患兒家屬均同意采用HDMTX治療并簽署知情同意書。

1.2 LCH診斷標準 根據《血液病診斷及療效標準（第3版）》［4］LCH診斷相關內容，患兒具有LCH臨床表現，病理學檢查示：顯微鏡下可見分化較好的組織細胞增生、泡沫樣細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和多核巨細胞，以及組織破壞但沒有分化較差的惡性組織細胞；慢性病變過程中可見嗜酸細胞肉芽腫，增生中心出現出血和壞死；并且至少具有下述一項［4］：（1）CD207陽性；（2）CD1a陽性；（3）電鏡下伯貝克顆粒陽性。

1.3 治療方案 常規治療采取國際組織細胞協會的LCH臨床試驗方案［5］、德國 DAL-HX 83/90方案［6］、日本 LCH 研究 學 組（Japan LCH Study Group，JLSG）96/02 方 案［7-8］。HDMTX 治療方案為采用 1～2 g/m2MTX 持續 24 h靜脈輸注，聯合四氫葉酸解救。

1.4 療效及藥物毒副作用評估 對治療6周時進行療效評估，分為3個等級：（1）反應良好（Better）：LCH癥狀及體征部分消失，未出現新發病灶；（2）中度反應（Intermediate）：癥狀和體征持續存在無新發進展，或一個病變部位好轉但另一個部位疾病進展；（3）疾病進展（Worse）：癥狀、體征惡化和/或出現新病灶［9］。藥物毒副作用評估：根據世界衛生組織（WHO）抗癌藥急性及亞急性毒性反應分度標準進行評估，3、4級為嚴重毒副作用［10］。

1.5 資料收集及隨訪 回顧性查閱患者病歷，收集患者的一般資料：性別、起病年齡、入院時年齡；癥狀和體征：起病癥狀，骨骼、耳部、血液系統、肝、脾、皮膚、垂體受累情況，是否發生淺表淋巴結腫大、肺損傷情況；治療方案：HDMTX應用前的常規治療方案，HDMTX的具體劑量及療程；藥物毒副作用：按照WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應分度標準［10］進行比對；預后情況：6周時療效，復發情況，HDMTX治療后的疾病轉歸；隨訪情況。患兒出院后每周到門診復診，每1～3周進行住院化療，定期記錄患兒癥狀及毒副作用，并選擇性進行血常規、C反應蛋白、肝功能、腎功能、電解質等實驗室檢查以及影像學檢查。

2 結果

2.1 LCH患兒一般資料 5例患兒中男4例，女1例；起病年齡為3～9個月，均＜1歲；入院時年齡8個月～4歲8個月（見表1）。

2.2 LCH患兒臨床特點 起病癥狀：5例患兒首發癥狀均有發熱，3例有皮疹，1例右下肢活動減少，1例眼眶及右下肢腫物。疾病進展情況：5例患兒均進展為多系統受累，其中4例存在RO+，該4例患兒中2例為復發病例，另1例因在外院行常規治療，就診時不能明確是否存在RO+，但就診時為第3次復發；3例患兒有垂體受累，臨床表現為尿崩癥狀（見表1）。

2.3 LCH患兒治療方案 5例患兒均采用國際常規方案進行誘導治療，其中4例患兒治療期間首先采用常規方案0.5 g/m2中劑量MTX治療。例1因起病年齡小且起病時存在RO+，最后1個療程應用HDMTX（1 g/m2）鞏固治療，之后使用長春花堿〔6 mg·（m2）-1·次-1，靜脈推注，每3周1次〕以維持治療。例3常規治療6周時療效評估為反應良好，但在治療6個月時出現復發，繼續采用原方案化療后皮疹反復未見消退，顱骨出現新發缺損，建議采用克拉屈濱治療，但家屬因經濟條件拒絕，遂換用HDMTX（2 g/m2）進行治療6個療程。例4常規治療6周時療效評估為反應良好，但停藥1年2個月后復發，骨質破壞較前增多，并且出現垂體受累，中樞性尿崩癥狀，考慮HDMTX穿透血-腦脊液屏障效果良好，改用 HDMTX（1 g/m2）聯合長春花堿〔6 mg·（m2）-1·次-1，靜脈推注，每周1次〕、潑尼松〔40 mg·（m2）-1·d-1，口服，4周后逐漸減停〕治療2個療程。例5常規治療6周時療效評估為中度反應，考慮該患兒亦合并垂體受累，因此采用2個療程HDMTX（1 g/m2）聯合治療，HDMTX治療前應用醋酸去氨加壓素（0.2 mg/次，口服，3次/d）難以控制尿崩癥狀，治療后尿崩癥狀在相同劑量的藥物維持下可以控制。例2患兒因入院時已復發2次，且垂體受累，因此采用HDMTX（2 g/m2）治療4個療程。5例患兒采用HDMTX治療時間距首次用藥時間為2個月至4年（見表1）。

治療過程中5例患兒均于上午8：00（第0 h）開始靜脈滴注MTX，前30 min勻速給予總計算藥量的1/6作為沖擊量以期快速達到穩態濃度；8：30（第0.5 h）開始將剩余藥物勻速靜脈滴注23.5 h，沖擊量及維持量均使用輸液泵控制。在輸注第6 h抽取靜脈血2 ml檢測MTX血藥濃度根據血藥濃度調整后續用藥，其后監測24、48 h血藥濃度，并在36 h開始進行四氫葉酸解救，根據血藥濃度調整解救藥物用量。MTX血藥濃度測量采用熒光偏振免疫法，均送至北京大學第一醫院血藥濃度室進行統一檢測。

2.4 LCH患兒預后及隨訪情況 患兒均在北京大學第一醫院兒科血液腫瘤專業組進行了長期規律隨訪。例1在應用1個療程HDMTX治療后使用長春花堿維持治療，常規治療6周時療效評估為反應良好，疾病未再復發或進展，目前已停藥13年，無病生存；例2連續應用4個療程HDMTX治療后腫塊消失、顱骨病變穩定，垂體病變得到控制，尿崩癥狀消失，6周時療效評估為中度反應，盡管維持治療3個月后出現第3次復發，但垂體未再受累，最終采用目前國際推薦的LCH二線用藥克拉屈濱進行治療，5個療程后停藥觀察5年，無病生存；例3進行第2個療程HDMTX治療后，皮疹得到控制，骨骼病變未再進展，6周時療效評估為反應良好，其后進入維持治療，6個療程后目前停藥3年，無病生存；例4進行2個療程HDMTX治療后，垂體病灶較前縮小，尿崩癥狀明顯好轉，6周時療效評估為中度反應，但是后續治療中肩胛骨骨質破壞范圍較前稍有增大，額骨出現新發病灶，后改用克拉屈濱治療，目前停藥2年，無病生存；例5進行2個療程HDMTX治療后，尿崩癥狀消失，6周時療效評估為中度反應，但由于治療過程中合并肺部感染，未再繼續應用HDMTX治療，目前仍處于維持治療階段，還在隨訪當中（見表1）。

2.5 藥物毒副作用 在應用HDMTX治療后，對患兒進行常規監測血常規、肝功能、腎功能、電解質發現，4例患兒出現骨髓抑制，3例患兒出現谷氨酸氨基轉移酶升高，3例患兒出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，但5例患兒均未出現3級及以上的嚴重毒副作用（見表1）。

3 討論

LCH是以樹突狀組織細胞活化增殖并且異常聚集為主要特征的疾病［11］，是一種相對比較罕見的疾病，常發生于兒童，且男性發病率高于女性［2］。由于該病臨床表現多樣、預后差異較大，治療方案也并不完全一致，目前全身多藥聯合化療是該病的一線治療方法，但是具體用藥種類及用藥劑量在不同的醫療機構仍然存在一定差別［5-8］，然而從復發率、緩解率來看，并沒有某種治療方案明確優于其他治療方案。2013年GADNER等［1］報道的采用LCH-Ⅲ方案治療的臨床研究中，71%的RO+的LCH患兒對治療的反應良好，5年無事件生存率（EFS）為84%，復發率為27%；2002年MINKOV等［12］報道的應用DAL-HX 83/90治療方案的一項多國多中心研究顯示，LCH患兒5年EFS為81%，死亡率為19%。2016年MORIMOTO等［8］報道了采用JLSG-02方案進行治療的研究顯示，治療6周時RO+的LCH患兒的療效評估反應率（中度反應或反應良好）為76.2%，5年EFS為46.2%。盡管很多輕型LCH患兒可以自發緩解，但是由于近年來難治性LCH患兒復發率始終居高不下（30%～50%），并且容易出現多次復發以及后遺癥，因此世界各醫療研究中心對難治性或復發性LCH患兒仍然在尋找更加有效的治療方案，并且強調綜合考慮各種危險因素，結合臨床分級及預后等，制定個體化治療方案［13-14］。近年來國內相關醫療中心也在試用各種改良方案［15-17］，本課題組也一直在治療過程中不斷尋求更加有效的個體化治療措施。

表1 LCH患兒臨床資料Table 1 Summary of clinical data of refractory Langerhans cell histiocytosis patients

目前國際組織細胞協會在對既往的LCH-Ⅱ方案進行更新過程中，對部分RO+的LCH患者的治療方案中加入了中劑量MTX，即LCH-Ⅲ方案，結果顯示，LCH-Ⅲ方案的臨床療效優于LCH-Ⅱ方案［1］。盡管該研究還顯示加用MTX后與不加MTX相比，出現嚴重毒副作用的發生率差異有統計學意義，但是筆者認為在MTX濃度可控的情況下，并不會增加應用MTX的風險。目前HDMTX在治療兒童白血病及淋巴瘤領域的應用最為成熟。近20年，兒童白血病的治愈率快速提高，其中一項重要原因就是HDMTX的應用在極大降低顱腦放療毒副作用的同時，有效降低了中樞神經系統白血病的發生［18］，也就是說，HDMTX充分發揮了該藥物能夠進入血-腦脊液屏障并穩定維持濃度的藥物特性。由此推測，在治療中樞神經系統受累的LCH患兒（比如垂體受累患兒）時，個體化增加MTX的劑量至HDMTX可能有益。

因此在多種方案治療效果欠佳，藥物選擇困難的時候，本課題組試用了HDMTX治療方案，尤其是對垂體受累的患兒。本文5例LCH患兒中有3例合并垂體受累，主要臨床表現為加用去氨加壓素仍然難以控制患兒的尿崩癥狀，并且其他常規化療藥物治療無療效。在采用HDMTX治療之后，2例患兒尿崩癥狀消失，1例患兒去氨加壓素不需加量即可控制尿崩癥狀，提示HDMTX對垂體病變治療有效。另外2例非垂體受累的難治性LCH患兒經HDMTX治療后，病情也得到了緩解，未再復發。由于本課題組在HDMTX應用方面經驗豐富，用藥過程中嚴密監測并調整藥物濃度，因此在隨訪過程中所有患兒未出現嚴重毒副作用。

綜上所述，在保證用藥安全的情況下，可以調整常規化療藥物，將HDMTX用于RO+的難治性或復發性LCH患兒的化療當中，尤其是垂體受累患兒，療效較好。但本研究樣本量小，要獲得更準確的臨床療效數據需進行大樣本研究。此外，對于其他難治性或復發性LCH患兒，可積極嘗試克拉屈濱等二線藥物治療。

作者貢獻:謝瑤進行文章的構思，收集病例資料，撰寫論文并進行中英文修訂；趙衛紅、華瑛負責研究方案制定；謝瑤、孫青、吳鵬輝進行病例的具體治療與研究可行性分析；謝瑤、趙衛紅負責文章的質量控制及審校；趙衛紅對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。