非計(jì)劃性困難氣道患者行光棒引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管一例

周嘉莉 陳佳 熊歡

【中圖分類號(hào)】R714.253?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-01

困難氣道是指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或者二者兼具的臨床情況。臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到困難氣道，如果處理不當(dāng)不僅會(huì)給患者帶來不必要的損傷，還會(huì)引起缺氧甚至是心跳驟停的嚴(yán)重后果。本例患者為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，張口度受限的困難氣道，應(yīng)用纖支鏡和光棒引導(dǎo)行經(jīng)鼻氣管插管，現(xiàn)報(bào)道如下：

1、臨床資料

患者，男性，55歲，體重42 kg。患有慢性心功能衰竭，II型呼衰，因呼吸衰竭，緊急床旁氣管插管，呼吸機(jī)治療改善通氣功能。插管前生命體征監(jiān)護(hù)，NIBP143/78mmHg，HR 100bpm，SpO280%。患者深昏迷，肌張力亢進(jìn)，呼吸淺促，迅速給予面罩純氧輔助通氣5分鐘，SpO2升至92%，因肌張力亢進(jìn)，無法充分評估氣管插管條件，靜脈推注丙泊酚50mg，繼續(xù)面罩加壓輔助呼吸，氣道通暢，患者肌肉松弛后，發(fā)現(xiàn)患者顳下頜關(guān)節(jié)僵硬，張口度不到一橫指，為非計(jì)劃性困難氣道，決定行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。選用ID6.5mm鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，選擇右側(cè)鼻腔，滴入呋麻滴鼻液，收縮鼻甲黏膜血管，用無菌石蠟油充分潤滑氣管導(dǎo)管和纖支鏡，從右側(cè)鼻腔先置入氣管導(dǎo)管，再通過氣管導(dǎo)管放入纖支鏡。當(dāng)導(dǎo)管和纖支鏡通過鼻后孔順著咽后壁進(jìn)入咽喉部時(shí)，由于痰液和分泌物太多，難以充分吸引，影響纖支鏡視野，反復(fù)嘗試多次均未成功。

因患者本身存在的病理基礎(chǔ)，氧儲(chǔ)備低，對缺氧很敏感，需要盡快建立人工氣道，因此放棄使用纖支鏡，改用光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。在充分面罩加壓手控呼吸5min后，SpO2回升至92%，NIBP132/75mmHg，HR 97bpm，進(jìn)行光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管前先用無菌石蠟油潤滑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管和光棒，并放置入氣管導(dǎo)管，光源與導(dǎo)管遠(yuǎn)端齊平，但不超出導(dǎo)管，作為插管過程中光棒插入氣管導(dǎo)管固定的長度標(biāo)準(zhǔn)。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光索前端彎折長度，自然彎折約90o。將患者頭部固定，抬高下頜，盡量使頭部后仰，從右鼻腔輕柔置入氣管導(dǎo)管，順著咽后壁緩慢推進(jìn)，直到頸前正中出現(xiàn)光點(diǎn)。繼續(xù)推進(jìn)氣管導(dǎo)管，光點(diǎn)變強(qiáng)并出現(xiàn)長光束，此時(shí)右手固定光棒，同時(shí)左手緩慢推進(jìn)氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管置入氣管中，最后退出光棒。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸治療。操作過程中患者生命體征平穩(wěn)，血壓心率無明顯波動(dòng)，SpO2升至96%。

2、討論：

氣道問題是引起麻醉相關(guān)死亡和致殘的最重要原因[1]。氣管插管是有效實(shí)施呼吸道管理的前提和確保麻醉和手術(shù)安全的重要保證[2]在急癥以及危重病人搶救的過程中，緊急氣管插管建立人工氣道是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，但臨床上經(jīng)常遇到困難氣道的患者，尤其是非計(jì)劃性的困難氣道患者，若已無自主呼吸，需要緊急建立人工氣道，發(fā)生氣管插管困難時(shí)，處理不當(dāng)，可能危及患者生命安全。困難氣道如缺乏必要準(zhǔn)備可能引起嚴(yán)重后果[3]。因此，插管前的氣道評估，精確預(yù)測氣管插管的難度及開放氣道預(yù)案的選擇尤為重要。目前，對于預(yù)計(jì)存在困難氣道的患者，可借助喉罩、光棒、纖維支氣管鏡，逆行導(dǎo)絲和氣管切開等手段插管，并盡量選擇保留自主呼吸，清醒氣管插管，以防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道[4]，張口困難或者窺喉困難的患者，多采用保留自主呼吸盲探插管或在纖支鏡引導(dǎo)下插管。但是盲探插管成功率低，反復(fù)嘗試易造成損傷且會(huì)引起較大的應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥多。而纖支鏡引導(dǎo)插管，操作有一定難度，醫(yī)師對操作技術(shù)需要較長時(shí)間的訓(xùn)練才能熟練掌握，并且纖支鏡容易受到前端聚霧、分泌物等影響阻礙視野，不適用于緊急情況下使用。隨著光棒、視可尼等這一類光索引導(dǎo)插管技術(shù)的發(fā)展，在臨床的應(yīng)用非常廣泛。光棒是利用頸前光點(diǎn)引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管的重要工具，其經(jīng)口路徑的插管是目前解決困難氣道和急癥氣道的重要方法之一[5]。光棒引導(dǎo)插管不需要顯露聲門，不受口腔出血及分泌物的影響[6]，當(dāng)患者頸部前屈僵硬時(shí)，可根據(jù)患者頸胸前屈情況將光棒塑形來提高成功率[7]。近年來，國內(nèi)外光棒引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管已有不少臨床報(bào)道[8]，與盲探經(jīng)鼻插管比較，光棒插管用時(shí)少、插管成功率高、并發(fā)癥少和血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[9]。

本病例提示：（1）即使是緊急行氣管插管也應(yīng)盡量完善氣道評估，減少非計(jì)劃性困難氣道的發(fā)生。完善了困難氣道的預(yù)測，便于我們更好得選擇氣管插管的方式，做好插管工具的準(zhǔn)備，盡可能的減少對患者的損傷，快速建立人工氣道。（2）光棒插管屬于半盲探操作，因此插管過程中多次移動(dòng)光棒和試探性插管具有損傷鼻道、會(huì)厭或氣道的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致鼻出血、會(huì)厭折疊損傷和勺狀軟骨脫位等[10]。插管前對光棒的塑形及調(diào)整光棒前端彎折長度很重要，可以減少對鼻咽腔的損傷。（3）嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，及時(shí)處理因插管應(yīng)激引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

對于需要進(jìn)行氣管插管的患者，在插管前應(yīng)盡量全面評估氣道，對困難氣道做好預(yù)判，充分準(zhǔn)備。對于非計(jì)劃性困難氣道患者，仍應(yīng)選擇最擅長熟練的方法盡快建立人工氣道。對于困難氣道纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管困難的患者，光棒可以作為一種應(yīng)急工具。

參考文獻(xiàn)：

[1] Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al. Practice guidelines for management of the difficult airway： an updated report by the American society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.

[2] 邵雪泉，余潔，潘中心，等.右美托咪定用于困難氣道清醒慢誘導(dǎo)氣管 插管30例，中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（2）：148～150.

[3] 石景輝，嚴(yán)海燕，劉宜平.咬上唇試驗(yàn)與改變的Mallampti氣道評估方 法的比較，國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31（5）：417～420.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)，困難氣道管理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜 志，2009，25（3）：201～202.

[5]朱玉梅，夏晶，湯海俊等. 直接喉鏡、光棒和視可尼可視喉鏡在老年患者氣管插管中的應(yīng)用比較. 臨床麻醉學(xué)雜志，2018，32（4）：395-396.

[6] 周脈濤，鄭友芝，洪衛(wèi)明，等.光棒用于困難氣道伴口腔活動(dòng)性出血 的氣管插管.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）：1293～1240.

[7] 蔣忠.光棒引導(dǎo)氣管插管在強(qiáng)直性脊柱炎后路截骨矯形手術(shù)中的 應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（12）：1239～1240.

[8]丁皓月，房方方，趙保建等.光棒在困難氣道患者經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（12）：1205-1208.

[9] Dong Y，Li G，Wu W，et al. Lightwand-guided nasotracheal intubation in oromaxillofacial surgery patients with anticipated difficult airways： a comparison with blind nasal intubation. Int J Oral Maxillofac Surg，2013，42（9）：1049-1053.

[10] Park EY，Kim JY，Lee JS. Tracheal intubation using the airtraq ：a comparison with the lightwand. Aneasthesia，2010，65（7）：729-732.

作者簡介：周嘉莉（1984—），女，漢族，浙江衢州人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

陳佳（1986—），女，漢族，重慶人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

熊歡（1992—），女，漢族，重慶人，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。