非計劃性困難氣道患者行光棒引導經鼻氣管插管一例

周嘉莉 陳佳 熊歡

【中圖分類號】R714.253?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

困難氣道是指經過專業訓練的有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉科醫師發生面罩通氣困難或插管困難，或者二者兼具的臨床情況。臨床工作中，經常會遇到困難氣道，如果處理不當不僅會給患者帶來不必要的損傷，還會引起缺氧甚至是心跳驟停的嚴重后果。本例患者為顳下頜關節疾患，張口度受限的困難氣道，應用纖支鏡和光棒引導行經鼻氣管插管，現報道如下：

1、臨床資料

患者，男性，55歲，體重42 kg?；加新孕墓δ芩ソ?，II型呼衰，因呼吸衰竭，緊急床旁氣管插管，呼吸機治療改善通氣功能。插管前生命體征監護，NIBP143/78mmHg，HR 100bpm，SpO280%?；颊呱罨杳?，肌張力亢進，呼吸淺促，迅速給予面罩純氧輔助通氣5分鐘，SpO2升至92%，因肌張力亢進，無法充分評估氣管插管條件，靜脈推注丙泊酚50mg，繼續面罩加壓輔助呼吸，氣道通暢，患者肌肉松弛后，發現患者顳下頜關節僵硬，張口度不到一橫指，為非計劃性困難氣道，決定行纖支鏡引導下經鼻氣管插管。選用ID6.5mm鋼絲加強氣管導管，進行纖支鏡引導經鼻氣管插管，選擇右側鼻腔，滴入呋麻滴鼻液，收縮鼻甲黏膜血管，用無菌石蠟油充分潤滑氣管導管和纖支鏡，從右側鼻腔先置入氣管導管，再通過氣管導管放入纖支鏡。當導管和纖支鏡通過鼻后孔順著咽后壁進入咽喉部時，由于痰液和分泌物太多，難以充分吸引，影響纖支鏡視野，反復嘗試多次均未成功。

因患者本身存在的病理基礎，氧儲備低，對缺氧很敏感，需要盡快建立人工氣道，因此放棄使用纖支鏡，改用光棒引導下經鼻氣管插管。在充分面罩加壓手控呼吸5min后，SpO2回升至92%，NIBP132/75mmHg，HR 97bpm，進行光棒引導下經鼻氣管插管。插管前先用無菌石蠟油潤滑加強型氣管導管和光棒，并放置入氣管導管，光源與導管遠端齊平，但不超出導管，作為插管過程中光棒插入氣管導管固定的長度標準。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光索前端彎折長度，自然彎折約90o。將患者頭部固定，抬高下頜，盡量使頭部后仰，從右鼻腔輕柔置入氣管導管，順著咽后壁緩慢推進，直到頸前正中出現光點。繼續推進氣管導管，光點變強并出現長光束，此時右手固定光棒，同時左手緩慢推進氣管導管，將導管置入氣管中，最后退出光棒。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定氣管導管，連接呼吸機進行呼吸治療。操作過程中患者生命體征平穩，血壓心率無明顯波動，SpO2升至96%。

2、討論：

氣道問題是引起麻醉相關死亡和致殘的最重要原因[1]。氣管插管是有效實施呼吸道管理的前提和確保麻醉和手術安全的重要保證[2]在急癥以及危重病人搶救的過程中，緊急氣管插管建立人工氣道是至關重要的環節，但臨床上經常遇到困難氣道的患者，尤其是非計劃性的困難氣道患者，若已無自主呼吸，需要緊急建立人工氣道，發生氣管插管困難時，處理不當，可能危及患者生命安全。困難氣道如缺乏必要準備可能引起嚴重后果[3]。因此，插管前的氣道評估，精確預測氣管插管的難度及開放氣道預案的選擇尤為重要。目前，對于預計存在困難氣道的患者，可借助喉罩、光棒、纖維支氣管鏡，逆行導絲和氣管切開等手段插管，并盡量選擇保留自主呼吸，清醒氣管插管，以防止可預料的困難氣道變成急癥氣道[4]，張口困難或者窺喉困難的患者，多采用保留自主呼吸盲探插管或在纖支鏡引導下插管。但是盲探插管成功率低，反復嘗試易造成損傷且會引起較大的應激反應，并發癥多。而纖支鏡引導插管，操作有一定難度，醫師對操作技術需要較長時間的訓練才能熟練掌握，并且纖支鏡容易受到前端聚霧、分泌物等影響阻礙視野，不適用于緊急情況下使用。隨著光棒、視可尼等這一類光索引導插管技術的發展，在臨床的應用非常廣泛。光棒是利用頸前光點引導進行氣管插管的重要工具，其經口路徑的插管是目前解決困難氣道和急癥氣道的重要方法之一[5]。光棒引導插管不需要顯露聲門，不受口腔出血及分泌物的影響[6]，當患者頸部前屈僵硬時，可根據患者頸胸前屈情況將光棒塑形來提高成功率[7]。近年來，國內外光棒引導經鼻氣管插管已有不少臨床報道[8]，與盲探經鼻插管比較，光棒插管用時少、插管成功率高、并發癥少和血流動力學更穩定[9]。

本病例提示：（1）即使是緊急行氣管插管也應盡量完善氣道評估，減少非計劃性困難氣道的發生。完善了困難氣道的預測，便于我們更好得選擇氣管插管的方式，做好插管工具的準備，盡可能的減少對患者的損傷，快速建立人工氣道。（2）光棒插管屬于半盲探操作，因此插管過程中多次移動光棒和試探性插管具有損傷鼻道、會厭或氣道的風險，導致鼻出血、會厭折疊損傷和勺狀軟骨脫位等[10]。插管前對光棒的塑形及調整光棒前端彎折長度很重要，可以減少對鼻咽腔的損傷。（3）嚴密監測各項生命體征，及時處理因插管應激引起的劇烈血流動力學波動。

對于需要進行氣管插管的患者，在插管前應盡量全面評估氣道，對困難氣道做好預判，充分準備。對于非計劃性困難氣道患者，仍應選擇最擅長熟練的方法盡快建立人工氣道。對于困難氣道纖支鏡引導經鼻氣管插管困難的患者，光棒可以作為一種應急工具。

參考文獻：

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[10] Park EY，Kim JY，Lee JS. Tracheal intubation using the airtraq ：a comparison with the lightwand. Aneasthesia，2010，65（7）：729-732.

作者簡介：周嘉莉（1984—），女，漢族，浙江衢州人，醫學碩士，主治醫師，現供職單位為重慶市渝北區中醫院。

陳佳（1986—），女，漢族，重慶人，醫學碩士，主治醫師，現供職單位為重慶市渝北區中醫院。

熊歡（1992—），女，漢族，重慶人，大學本科，住院醫師，現供職單位為重慶市渝北區中醫院。