OVCF椎體成形術治療進展

劉應福 吳福燚

摘要：經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebro plasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutanouskyphoplasty，PKP）是一項脊柱微創治療技術，能夠快速而明顯有效的緩解老年人骨質疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，維持脊柱的穩定性，恢復脊柱的高度，對于老年性胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）的治療已在臨床廣泛運用，本文就近十幾年來PVP、PKP的文獻查閱，進行總結和分析PVP、PKP治療OVCF的進展。

關鍵詞：胸腰椎，骨質疏松性壓縮性骨折，經皮穿刺椎體成形術，經皮椎體后凸成形術

【中圖分類號】R274.1?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

隨著我國老年人口的增加，我國現逐漸進入老年社會，胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）已成為老年人日常生活中的常見病、多發病。該類疾病經行椎體成形術（PVP或PKP）后絕大部分病人的腰背疼痛均能得到快速而有效的解決[1]。故椎體成形術已成為很多醫院骨科、介入科及疼痛科治療老年人胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折的首選治療方案。現就目前椎體成形術治療進展做一下總結及分析。

1.椎體成形術的原理

椎體成形術全稱為經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebro plasty，PVP），屬于微創手術，是在影像學技術引導下通過向病變椎體內注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA）或人工骨達到強化椎體的技術。其主要作用是增加椎體強度、止痛、防止塌陷等，臨床用來治療骨質疏松、血管瘤、轉移瘤、骨髓瘤、嗜酸性細胞肉芽腫等良惡性病變引起的壓縮性骨折的一種介入技術。該技術于1984年由Deramond發明并首次應用，1987年法國醫師Galibert首次應用于椎體血管瘤的治療，1994年美國首次報道將PVP應用于骨質疏松性椎體骨折的治療。PVP開始于20世紀80年代初，球囊擴張椎體后凸成形術（percutanouskyphoplasty，PKP）開始于90年代末，后者出現晚了10多年，在吸取PVP經驗教訓的基礎上做了改進。

2.填充材料

目前應用于椎體成形術的填充材料主要包括：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、復合骨水泥如Cortoss、硫酸鈣骨水泥（Osteoset）、可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥（cPc）、骨水泥玻璃陶瓷增強基質復合物等。這些常規骨水泥具有返流、滲漏、有毒單體釋放及不匹配性等缺陷。針對這些問題，Joshi[2]發明了一種可注射性異分子聚合物水凝膠來治療椎體壓縮骨折，這種水凝膠具有較低的臨界共溶溫度（LCST）現象，即在250-340為液體狀態，而當溫度大于340后的3～4 min就會轉化為固體。它可在室溫下以液體的方式注入傷椎，在人體內或接近體溫下轉變為固體狀態。不損傷人體活性組織，無毒性單體釋放，且在椎體內定形，將會有與人體松質骨匹配的最適宜的機械剛度性能，可與正常椎體相媲美。Vessel-x骨填充器，具有高分子網層結構外膜，骨水泥可包裹在外膜內并少量滲出外膜，極大減少骨水泥滲漏，控制注射后形狀。

3.骨水泥注入量

通過對臨床療效的研究的文獻參考發現，骨水泥的注入量和疼痛緩解程度無明顯關聯，很多病人單個椎體注入1-8ml均可有效止痛，平均注入3ml以上即可達到理想的止痛效果。高梁斌等[3]的研究表明，PVP在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折中，骨水泥的注入量與臨床效果之間無必然聯系，從治療的安全性考慮，手術時應適當限量注射骨水泥（胸椎1-2mL，腰椎2-3mL），且應使骨水泥分布均勻。而張曉虎等[4]根據骨水泥用量的不同分為低劑量組、高劑量組各57例，所有患者均接受PKP術治療，結果表示低劑量組患者較高劑量組手術時間短、骨水泥量及出血量少，低劑量組患者并發癥發生率較高劑量組低;其結果表示小劑量、大劑量骨水泥對患者椎體恢復高度的影響不大，但小劑量治療時間更短、出血量更少，且并發癥少，臨床建議使用小劑量骨水泥。

4.椎體成形術后鄰近椎體繼發骨折的研究

Lo等[6]對220例行PVP治療的患者隨訪2年以上，發現有6.8%的患者發生非手術椎體骨折，其中61.1%的骨折椎體分布在胸腰段，鄰近椎體骨折占總數的57.1%。宋晉剛等人[7]認為業經皮椎體成形術安全有效，注入骨水泥后應力集中、骨水泥滲漏椎間隙等因素增加了術后相鄰椎體再次發生骨折的危險。朱坤[8]研究總結認為椎體成形術后鄰近椎體繼發骨折的危險因素有：骨質疏松癥的自然進程、初始骨折的性質、骨水泥、手術方式、骨礦物質的密度、內分泌、藥物應用等。黃文君[9]認為與骨水泥的量及分布的影響、骨水泥椎間盤滲漏、強化椎體強度的變化、椎體契形變導致脊柱重力曲線前移、脊柱矢狀位失平衡等因素有關。

5.椎體成形術的并發癥

椎體成形術主要針對老年人胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折所執行的一種治療方式，故其并發癥與患者原有的基礎疾病息息相關，尤其是本身有血液高凝狀態、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能損害等基礎疾病者，其并發癥發生的機率明顯較高。臨床中，其最常見的并發癥就是骨水泥的滲漏和心腦肺等重要臟器的血管栓塞。二元logistic回歸分析顯示，骨水泥劑量高是骨水泥滲漏的唯一危險因素;多元logistic回歸分析示椎體壓縮程度高和骨折節段數多是椎間盤滲漏的危險因素，骨水泥注射量大和椎體壓縮程度高是軟組織滲漏的危險因素，女性和年齡較低是血管內滲漏的危險因素，骨水泥注射量大和椎體終板/后壁破裂是椎管內滲漏的危險因素[10]。應用大劑量的高、低黏度骨水泥治療老年骨質疏松性椎體骨折均可取得良好的臨床療效，但低黏度骨水泥的滲漏發生率較高，高黏度骨水泥可顯著降低滲漏風險，尤其是椎旁血管和椎管內的滲漏率[11]。在應對方法上，手術期間穿刺時盡量遠離椎體的不完整部分，用明膠海綿填充，注射高黏度骨水泥等，均可有效較少滲漏。使用改良定向骨水泥推注器亦能明顯降低骨水泥的滲漏率。而數字減影血管造影-Innova 3D技術可在經皮椎體成形術中實時建立多平面圖像，及時指導調整穿刺路徑，從而降低骨水泥滲漏等并發癥的發生[12]。

6.結論

PVP與PKP是一種行之有效的、老年患者容易接受的微創手術，能夠快速而明顯的緩解老年人骨質疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，維持脊柱的穩定性，恢復脊柱的高度，其創傷小，恢復快，住院時間短，已成為OVCF治療的首選方法。近年來針對其有關缺點如骨水泥滲漏、繼發再骨折等進行了很多相對應的預防研究，并對其材料進行了很多的優化與改進，該類術式的安全性與可靠性是值得臨床肯定的治療方式。

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[8]朱坤.經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術后鄰近椎體繼發骨折的研究進展.蚌埠醫學院2013年碩士研究生論文.

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