松鼠葡萄球菌致腹膜透析相關性腹膜炎一例

高俊麗，劉琨

上海市第六人民醫(yī)院金山分院腎病科，上海 201500

松鼠葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭氏陽性球菌，致病性強，分布廣泛，可在人和動物體內分離得到，但很少從人體內分離出，且動物更易感。腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析技術失敗的主要原因之一。腹膜透析患者中老年人居多，且多飼養(yǎng)寵物。松鼠葡萄球菌是引起人類感染的一種罕見致病菌，多與接觸寵物有關。目前關于松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關性腹膜炎僅報道2 例，本文報道了一例松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關性腹膜炎，以更好地預防防松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關性腹膜炎，提高腹膜透析的成功率。

1 病例簡介

患者，男，75 歲，因“維持性腹膜透析7 年，腹瀉伴腹水渾濁1 d”于2020 年6 月15 日入院。患者既往慢性腎炎病史30 年余，長期服用腎炎康復片、黃奎膠囊等藥物治療，2013年因“納差、惡心嘔吐、雙下肢水腫”來我院就診，查血肌酐432.8 μmol/L，診斷為：慢性腎臟病5 期-慢性腎炎。患者于2013 年7 月19 日在我科行腹膜透析管植入術，術后維持腹膜透析至今，目前予“日間非臥床腹膜透析(DAPD)方案第1、3 袋1.5%腹透液(PD2)，第2、4 袋2.5% PD2，留腹4 h”治療。1 d 前患者出現腹瀉伴腹水渾濁入院。查體：體溫(T) 37.6℃，心率(P) 67次/min，呼吸(R) 16次/min，血壓(BP) 138/88 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。 神 清，氣平。全身皮膚黏膜無黃染、無紫癜、無皮疹。咽部無充血。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。P 67次/min，律齊，未聞及雜音；腹平軟，壓痛陽性、無反跳痛，腹透管隧道口皮膚干燥無紅腫，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢輕度浮腫。四肢肌力肌張力正常。舌質黯紅、苔白膩，脈沉。腹透順利，放出腹透液渾濁。血常規(guī)：白細胞12.81×109/L，中性粒細胞9.5×109/L。腹水常規(guī)：李凡他陽性，白細胞計數560.00×106/L，嗜中性粒細胞92.1%，淋巴細胞5.10%，單核細胞2.8%。C 反應蛋白(CRP) 123.6 mg/L。降鈣素原27.650 ng/mL。肝臟、膽囊和胰腺超聲：所見肝為血吸蟲性肝病，肝左葉液性占位(囊腫可能)，門靜脈未見明顯異常，膽囊炎，膽囊多發(fā)性結石，胰腺未見明顯占位。上腹部CT：(1)血吸蟲性肝硬化，腹腔較大積液；(2)膽囊炎，膽囊多發(fā)結石；雙腎萎縮伴多發(fā)小囊灶。

初步診斷：慢性腎臟病5期；慢性腎炎；腹膜透析；腹膜透析相關性腹膜炎。入院后予慶大霉素及頭孢唑林鈉加入腹膜透析液中經驗性抗感染治療，左氧氟沙星靜滴抗感染治療。腹水培養(yǎng)示松鼠葡萄球菌。對環(huán)丙沙星、達托霉素、左旋氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、復方磺胺甲惡唑及萬古霉素敏感；對氨芐西林/舒巴坦、氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、苯唑青霉素、青霉素、利福平、喹奴普丁/達福普丁、替考拉林均耐藥。根據腹水培養(yǎng)結果改為左氧氟沙星加入每袋腹透液中。兩周后復查血常規(guī)：白細胞7.63×109/L，嗜中性粒細胞4.1×109/L。腹水常規(guī)：李凡他陰性，白細胞計數3×106/L。腹水未檢出細菌。患者好轉出院，目前仍在隨訪中。

2 討論

松鼠葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭氏陽性球菌，致病性強，分布廣泛，能夠在人和動物體內分離得到，但很少從人體內分離出，且動物更易感。在1976 年松鼠葡萄球菌首次被KLOOS 等[1]報道。松鼠葡萄球菌分離株主要從小型動物體內分離獲得，特別是東部灰松鼠、南方鼯鼠和負鼠；此外還從浣熊、狗、羊、人和環(huán)境中分離出。研究發(fā)現松鼠葡萄球菌常寄居在貓和狗身上，包括它們的口腔和鼻黏膜[2-4]。

松鼠葡萄球菌是引起人類感染的一種罕見致病菌，目前已在心內膜炎[5]、眼內炎[6]、燙傷性皮膚綜合征[7]、尿路感染[8]、盆腔炎[9]、導管相關的菌血癥及感染性休克[10-11]的病例中報道。松鼠葡萄球菌可從感染的皮膚上分離出來[12-15]，還從健康人、醫(yī)院工作人員及住院患者的鼻腔、腋窩和咽部培養(yǎng)出了松鼠葡萄球菌[16-17]，且在醫(yī)院的地板、開關和其他物品表面都有分離出松鼠葡萄球菌[18]。

松鼠葡萄球菌最常被報道為凝固酶陰性葡萄球菌或葡萄球菌，而不是金黃色葡萄球菌。然而，隨著分子病原體鑒定技術的應用，筆者逐漸識別松鼠葡萄球菌等其他少見的菌群。迄今為止，僅報道了2 例松鼠葡萄球菌致腹膜透析相關性腹膜炎的病例。WALLET 等[19]在2000 年報道的一例金黃色葡萄球菌致腹膜透析相關性腹膜炎治愈2 個月后出現松鼠葡萄球菌致腹膜透析相關性腹膜炎，該患者發(fā)病前與狗有接觸，且多處存在皮膚病變。MESERVEY 等[20]在2019 年報道了一例松鼠葡萄球菌所致的腹膜透析相關性腹膜炎，該患者一直與寵物貓和狗生活在一起，在松鼠葡萄球菌致心內膜炎的病例中也報道了患者與動物有接觸，患者經常去飼養(yǎng)奶牛、家禽和兔子，并經常與貓狗接觸，且該患者因濕疹而出現了皮膚病變。

本患者因“腹瀉、腹痛伴發(fā)熱1 d”就診，入院時診斷為腹膜透析相關性腹膜炎，腹瀉當天放出腹透液渾濁，追問病史患者有食用冰箱過夜毛豆及不潔楊梅史，兒子家飼養(yǎng)寵物貓，患者前往兒子家接觸過寵物貓。松鼠葡萄球菌為革蘭氏陽性球菌，多為不潔操作導致，考慮松鼠葡萄球菌多寄居于動物身上，該患者可能與接觸寵物貓有關。根據腹水培養(yǎng)的病原菌及藥敏試驗使用敏感抗生素抗感染取得良好效果。對于腹膜透析患者，尤其是老年及抵抗力低下，且家中飼養(yǎng)寵物的患者，更需操作規(guī)范，注意手部清潔，提防松鼠葡萄球菌等機會致病菌的感染，延長腹膜透析的使用年限。