共同照護模式在糖尿病患者管理的研究進展

李爽旗，蒙連新，王焬圣，韋素雨，韋惠云

1.右江民族醫學院研究生學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院護理部，廣西百色 533000；3.民族衛生學校臨床教學一組，廣西百色 533000

糖尿病（DM）是一種終生性危害性疾病，它主要是由于患者的胰島素無法正常分泌所造成的，且發病速度慢，是一種慢性疾病，在臨床上，其主要的特征包括患者血糖濃度過高，同時患者還伴有蛋白質、碳水化合物、脂肪等代謝異常，僅僅通過藥物的治療作用難以對糖尿病的血糖進行控制，同時還需要對患者進行多方面的干預，例如管控運動量、飲食量以及定期監測血糖等。目前我國糖尿病患者面對的最主要問題是缺乏專業的日常指導和管理，而相關管理人員主要都將目光投入到如何快速的治療糖尿病上。在2016年的《分級診療和共同照顧與糖尿病管理》演講報告中，肖建中教授曾提到我國的糖尿病患者的控制達標率還不足一半，在血糖控制這一方塊，我國的管理工作做的還不夠到位。諸多國際指南提出，許多相關糖尿病的專業科學團隊都建議需要在日常生活中持續性地進行糖尿病健康管理，同時還要號召廣大患者積極的配合，這是一個長期持久的過程，因此共同照護模式成為了能為糖尿病患者帶來最大益處的管理模式。當前，有關糖尿病的共同照護方面正處于發展階段，有關這方面的研究也越來越多。基于此，該文圍繞如何開展共同照顧模式進行糖尿病的管理展開了相關研究并加以綜述。

1 共同照護模式概念

1.1 國內外糖尿病管理現狀

以醫院為主的DM管理模式。在醫院內進行護理、治療等活動的DM管理模式。在進行管理時以醫生、專科護士以及醫護團隊為中心。這種以醫生為中心的管理模式起源于我國的20世紀90年代末期[1]。目前我國患者比例相對較大，這種模式非常適合我國的現狀管理，取得了廣泛的應用。在這樣的DM管理模式中，DM管理團隊、主治醫師以及管理護士起著主導作用，而DM患者則是被動的接受。由于當前我國的醫護工作者人數明顯低于患者人數，醫護人員的工作量大，因此面診的時間有限，大部分患者很少與醫生接觸。此外，患者和醫生的時間差異等因素，患者每次面診不同的醫生的概率較大，治療過程易出現銜接中斷的現象，從而導致血糖控制與預期效果偏差較大。目前，我國在糖尿病專科護理人員的培訓這一方面是比較欠缺的，關于對糖尿病患者健康教育方面的工作做得也不盡人意。因此，患者缺乏對疾病知識的深入了解，在治療時，依從性差的患者占很大一部分。

以社區為主的DM管理模式。該類模式主要以當地社區的衛生服務中心作為主導，相關人員對當地的DM患者進行隨訪、查體等以此建立健康檔案，并對患者的運動量、飲食以及藥物治療和血糖監測等進行集中規范化的教育指導。20世紀末21世紀初，以社區為主的DM管理模式最早在我國盛行，此種模式有一定的優勢，其主要表現在：①患者的就診地點由原來的醫院變為社區，就診較以往更方便；②社區醫院的醫生與患者的關系更為熟悉，患者對醫生的依從性相對更高，更易管理。然而仍然存在一系列問題，主要在于鄉鎮社區醫生缺乏相關培訓經驗，社區醫院里的醫療資源相對上級醫院較匱乏。若患者出現較為嚴重的糖尿病癥狀及并發癥，仍需轉診到上級醫院。另一方面，大部分社區醫院和上級醫院之間的雙向轉診機制未成熟，很多時候患者的治療因此出現脫節，同時社區人口呈現老齡化、社區醫生普遍學歷水平偏低等，導致管理水平得不到提升。

醫院-社區一體化管理模式。1994年來自英國阿伯丁大學的“醫院-社區共同照護團隊”提出了醫院-社區一體化管理的模式[2]。在這種模式下，綜合醫院以及社區衛生服務中心將集中收納DM患者，并進行共同管理。其中兩級醫院雙向轉診以及信息互通共享等協作服務，針對患病程度不同的患者，提供成本相對較低、連續性較強的預防和治療模式，同時為了達到有效的治療效果，各級工作人員在一定的空間和時間內全面相互合作[3]。在我國，2007年，上海交通大學附屬第六人民醫院第一個開展了醫院-社區一體化管理模式，在這種管理模式下，醫院和社區各自的職責均被明確規定，患者的診斷、治療等在上級醫院和社區醫院之間緊密銜接。雖然，隨后的幾年，我國其他地區如北京、浙江等地也逐步開展了醫院-社區一體化管理模式，但因管理模式的內容地域、時間等差異，管理效果并未達到預期的目標。

DM自我管理模式。DM自我管理模式，指的是患者與醫護人員共同協作，一起對DM開展管理。醫護人員對患者進行科學的指導，患者從“被動”轉化為“主動”，自我開展有效的飲食、運動等方面管理，嚴格按照醫生建議服用藥物，并定期進行自我血糖監測[4]。該模式的提出，為當前DM患者數量不斷增加以及醫護人員和醫療資源不足的情況提供了幫助，但只能作為其他管理模式的輔助不可取代。該模式成為其他模式的一部分，必須要不斷完善社區DM相關防治手段。對于該模式來說，最重要的是需要患者能夠自律。這需要社區醫院和上級醫院的健康教育工作做到位，DM自我管理模式能夠順利地發展，幫助患者建立糖尿病交流群可作為有效手段之一，患者之間通過相互監督、交流等來促進自我管理，進而更好地控制疾病發展。

共同照護模式。目前，不同國家和地區結合自身實際情況都在實施上述四種模式，在這一大背景下近5年來我國也逐漸引進了共同照護模式，目前在部分較發達的城市得到了實施，且效果顯著[5-6]，有效地減少了患者自身的情緒障礙及提高了自我管理能力[7]。當前，共同照護模式在很多慢性疾病的管理中有了很好的應用效果，例如結核、妊娠期婦女等管理。共同照護網（diabetes share Pa即network，Dscn)也稱為共同照護模式，指的是聯合家庭學科醫師和專業醫護人員的力量，旨在為廣大慢性患者指定有效的照護管理方案，加強各種咨詢的聯結，讓廣大群眾可以享受咨詢共享帶來的方便，使得整個照護體系更加系統規范化[8]，它能夠讓患者得到較為連續的醫護支持以及健康管理，使患者的生活質量因此提高，也使醫療體系對患者的管理更加高效，衛生資源的利用效率也因此得到明顯提升。

1.2 共同照護模式的歷程

1994年，英國一位學者Hickman等[9]最先提出了共同照護模式的概念，同時定義了組成其模式的五個大因素，即社區醫院、基礎的溝通方式、聯系群、共同照護的記錄本、網絡郵件。在整個亞洲范圍，臺灣地區率先在糖尿病管理方面引進了共同照護模式，其目的是為了盡可能減少糖尿病并發癥的發生率。在探索的過程中，它們不僅獲得了巨大的成就，同時還積累了許多寶貴的經驗。1990年，糖尿病團隊模式開始出現，為了能夠培養更多的糖尿病專業人員，1996年成立了“糖尿病衛教學會”[10]，在廣大營養師以及護理衛教師的共同努力下，糖尿病衛教學會發展出了許多適合不同患者的衛教模式，建立了相對標準的評估方案，以及標準化的作業流程，使得結果更加資訊化，幫助廣大糖尿病患者擺脫疾病的困擾，邁向更健康的生活。同時，為了使糖尿病團隊在社區范圍內更加龐大，2001年開始衛教管理費用納入了醫保，從此“糖尿病共同照護模式”開始廣泛推廣[11]。

1.3 糖尿病共同照護模式理念

共同照護模式的重心不僅僅是體現“共同照護”，更是一種針對患者所制定的全程終身管理模式。主要體現在以下幾個方面：①構建的共同照護體系是以糖尿病患者為中心的，所有人員的所有工作都是圍繞著糖尿病患者來展開的，整套方案充分考慮到患者的生活習慣、文化背景以及心理狀態實際情況，合情合理，具有高度可操作性，確保衛教內容能夠在患者身上得到有效執行。讓患者能夠平穩地控制血糖，讓患者掌握與糖尿病有關的健康教育知識，教會患者如何正確的進行自我管理，改善患者的心態等，這是共同照護模式的短期目標。②中期目標在于幫助患者達到合理的體質量指標、新陳代謝指標等，保持健康良好的生活和良好的心理狀態。③長期目標在于改善患者的整體健康水平，讓患者不再受糖尿病困擾，降低各類并發癥發生的風險。在共同照護模式下，患者不會再感到糖尿病給生活帶來的是無盡的壓力，并愿意與醫護人員一起參與到護理治療中。共同照護團隊除了醫生、護理人員之外還包括咨詢人員、藥師、檢驗師、營養師等[12]，在上述團隊的密切配合下，對患者完成高質量的共同照護[13]，為患者帶來全方位的呵護。

2 共同照顧模式流程

2.1 衛教評估

首先要開展患者最近七天內的行為評估。具體分為七個方面：飲食健康、運動與活動情況、近期使用藥物情況、血糖監測水平、健康調試、高血糖和低血糖發生風險以及降低危險因子等。開展衛教評估與普通研究中的質性訪談相似，其中有幾個需要特別注意的地方：①在開展評估時，醫護人員一定要有耐心和細心聆聽患者的言語，與患者保持互動，讓患者感到被理解，減少患者由于緊張或者其他原因產生的焦躁，從而表達出最真實情況。②在問話時要引導患者講述近期情況，切不可輕易地給出建議。③在問話過程中，要學會適時進行總結，與患者保持溝通，鼓勵與支持患者大膽地表達出真實情況。最后，切忌在問話過程中出現任何過激的語言，針對患者的回答，首先要給予肯定，再從側面給予患者相關建議，為患者定制后期目標。

2.2 目標制定

在制定目標時要學會靈活變通，對于患者來說正確的目標是非常重要的，指定的目標要具體且可行，同時還需要確保時間可行性。制定目標要結合患者的自身情況，結合患者的實際需求。充分結合上述七項評估內容，目標不一定要非常完美，但一定要有可實現性。制定糖尿病患者自我管理方案沒有一個固定的準則，需要制定者以及患者雙方結合實際情況靈活變通。

2.3 行為改變

在制定明確的目標之后，需要患者在行為上進行改變，患者要發揮主動性開展有效的自我管理，這一過程醫護人員也要全程跟蹤給予幫助，在臺灣地區，除了有一些一對一的衛生指導，還發展出了小組、小團體教育，將手掌法則應用到患者行為改變當中，利用相關實物模型作為參照，加深患者記憶。其中對于行為改變有明顯作用的一項措施就是共享門診的開展[14]，一個共享門診中，一般包含6~10位糖友，讓醫療團隊與患者在90 min之內相互學習。共同分享自己的故事以及有用的學習方法，與糖友相互交流、相互鼓勵，分享控糖的經驗。

2.4 隨訪評估

行為改變不是短期就能完成的，需要進行長期的跟隨調訪，并持續性開展評估，長期隨訪對于各種慢性病的管理效果顯著[15-16]，在固定的時間段內系統會提醒衛教師對患者進行隨訪，讓患者定期進行復診，在臺灣瑞京有科學的胰島素隨訪軟件幫助共同照護模式開展[17]，系統預先設定適當頻率的隨訪提醒，并且可以記錄每次隨訪的回訪問題，這樣在每次隨訪時都能夠追蹤到以往的問題。

3 共同照顧模式在行為改變中的應用及價值

在臺灣地區，醫院會為每位確診糖尿病的患者發放《糖尿病護照》，并要求每位患者在就診時都要帶上。糖尿病“護照”中主要包含一些患者的基本信息，以及就診的醫院醫生、緊急聯絡人聯系方式和各種需要控制的標準（主要包括飯前飯后的血糖含量、尿蛋白、三酰甘油以及總膽固醇等）[16]，“護照”記錄了患者完整的個人基本資料，并將其作為今后病歷跟蹤的依據。檢查患者是否有出現糖尿病的一系列并發癥狀，例如視網膜病變、心臟病以及腎臟功能損傷等，并安排專業的醫護人員進行跟蹤記錄。使用“護照”不僅幫助患者和醫生更好的了解糖尿病的實時情況，還能對患者起到督促作用，讓患者更加堅定的實現指定的目標。在上述條件下，達到有效控制糖尿病的目的，不僅使得患者生活質量得到改善，還能夠很大程度的降低醫療和社會成本費用。臺灣地區有關研究人員提出了新型的ABCDEFG全攻略，其涉及多個指標，包括血壓、膽固醇、藥物、足底、眼睛等，相關人員還對每一項做出了詳細的注意事項說明以及建議。在北京第一附屬醫院就實行了共同照護門診[18]，其主要組成有醫生、護理教育師、營養指導師以及運動管理師和線上管理人員，以患者作為中心設計科學合理的流程，患者在醫院內以及在線上都可進行有效的自我管理，幫助患者提高自我管理能力。

在共同照護模式出現之前，醫生往往會提前整合好營養師、運動師、護理師以及自己的治療方案，并傳達給患者。一般自制力強的患者可能會長期堅持下去，一些長期居家或者記憶力不好的患者很快就會忘記醫生所說，逐漸忘記自我照護，最終患者得不到科學有效的長期管理，導致糖尿病發病率持續升高。

采用共同照護模式，可對患者進行永久性的照護，將“共同照護、長期維護、跟蹤治療、想患者所想以及以患者滿意為宗旨”的管理模式完美呈現，廣大糖尿病患者敢于邁出第一步嘗試全新的治療方案，盡可能的配合醫療工作者，這也是對自己健康負責的又一表現。采用共同照護模式，并不僅僅使專科護理人員培訓加強和專業知識提高了，更多的是各個專業護理人員齊心協力，讓患者時刻感覺到自己是共同照護團隊中的中心，更愿意主動參與到糖尿病的自我護理中，戰勝疾病的信心也明顯得到了提升。

4 共同照顧模式在糖尿病患者管理的研究進展

近些年來，關于共同照顧模式在糖尿病患者管理方面發表的文獻有不少。

謝月華等[19]探討了醫共體同質化共同照顧模式在糖尿病管理中的應用，發現通過這種模式，患者可以通過在自我護理學校學習、家庭隨訪、微信群等來接受不間斷的與糖尿病護理有關的健康教育，進而提升了自身對疾病的認知率，自我管理意識也明顯增強，血糖控制能力也因此提升。

林琳等人[5]探討了共同照護門診對2型糖尿病患者健康管理的效果評價，其指出了在共同照護過程中，互聯網數據管理以及移動醫療的重要性，林琳等人認為其讓院外管理能夠更好地實現，同時和普通護理相比，接受共同照護的糖尿病患者的復診率明顯提高，而且也更規律。

劉艷麗等[20]以妊娠糖尿病患者這一特殊人群為研究對象，探討了醫師、營養師、心理咨詢師的共同照護對患者的影響，指出了共同照護后，患者出現不良妊娠結局及新生兒不良結局的概率明顯降低了許多。

趙心語等[21]借鑒了國內外的一些管理模式經驗，并以老年糖尿病患者為研究對象，構建了“共同參與型”老年糖尿病患者健康管理模式。

李昂等[22]探討了基于跨理論模型實施糖尿病共同照護的線上管理效果觀察，并指出，在共同照護過程中，線下干預需結合短期的線上管理能夠更好地對患者的行為進行糾正，從而達到更好的糖尿病水平控制效果。

5 展望

共同照護模式，不僅幫助患者恢復健康，同時還 實現了糖尿病管理的標準化、統一性以及連續性[19]，在糖尿病患者中的應用有顯著價值。共同照護模式是一種醫生與患者雙贏的模式，患者實現了身體健康的恢復，在情緒上的障礙也降低了不少，患者的醫療費用也因此減少了許多，醫院也因此獲得了良好的聲譽。目前，共同照護模式在不斷優化升級，需要廣大團隊成員 協同合作共同努力，將治療 糖尿病工作做得更好，在實踐中 不斷總結經驗，并結合實際做出正確的改變。