頸淋巴結清掃術后肩功能評估及康復鍛煉研究進展

溫瑞芳，梁冠冕，江子芳*

1.浙江中醫藥大學護理學院，浙江 310053；2.浙江省腫瘤醫院

頭頸部腫瘤（head and neck cancer,HNC）包括口腔、喉、咽、甲狀腺、唾液腺和鼻道的惡性腫瘤[1]。許多頭頸部腫瘤病人在確診時已有轉移，最常見的轉移方式為淋巴結轉移[2]。頸淋巴結清掃術（neck dissection，ND）是頭頸部腫瘤手術治療重要組成部分，能夠提高腫瘤病人治愈率和預后，但術后病人常出現肩部一系列不適癥狀，如肩下垂、肩關節外展、聳肩活動受限以及肩部疼痛等，被稱為“肩綜合征”[3‐4]，給病人帶來許多不便，降低了病人日常生活能力及生存質量[5]，延長了病人住院時間，增加了病人非計劃性再入院的概率，使病人無法重返工作崗位，進一步影響病人應對癌癥治療的能力[6]。大量研究表明，早期進行康復鍛煉能夠有效改善病人疼痛、殘疾和活動受限等癥狀，但目前國內外康復鍛煉的時機、方式、頻率、評估工具等尚不統一[5‐8]。因此，本研究將國內外近年來頭頸部腫瘤頸淋巴結清掃術后肩功能評估工具及鍛煉方式進行匯總，為臨床工作者提供參考，促進病人康復。

1 肩綜合征形成機制

目前，學者普遍認為，斜方肌受副神經和頸叢分支的雙重支配[9]，當頸淋巴結清掃術中損傷脊柱副神經（顱神經Ⅺ）和頸叢神經，會導致斜方肌及胸鎖乳突肌功能障礙，斜方肌失去神經支配，從而影響肩胛骨的穩定性，導致肩部活動受限，尤其是上舉、外展和屈曲功能受限[10]，頸叢神經受損、斜方肌萎縮及肩胛骨上肌拉伸引起肩膀下垂和伸長，局部皮膚感覺障礙和慢性神經性疼痛[10‐11]，導致病人日常生活活動能力下降。改良根治性頸清掃術和擇區性頸清掃術雖保留副神經和頸叢神經，但術中摘除頸部肌肉筋膜以及淋巴和脂肪組織后，頸部肌肉與上覆的頸闊肌和皮膚粘連，這些粘連可能限制頸部和肩部的活動，從而增加了粘連性囊炎和肌筋膜疼痛的發生風險[7]。Patent 等[12]研究推測，肩綜合征實際上是由副交感神經麻痹并發的粘連性肩關節囊炎。綜上所述，無論是否保留副交感神經，術后病人均存在不同程度的肩綜合征癥狀。因此，不能完全歸因于副神經的神經失用，保留神經手術后出現的癥狀可能是由于神經性頸痛，以及肩部出現的繼發癥狀，如粘連性囊炎和上斜方肌、肩胛提肌和菱形肌的肌筋膜痛[13]。因此，應將頸部作為一個整體[14]，神經、肌肉、筋膜和血管損傷，手術切口瘢痕攣縮等一系列錯綜復雜的因素共同導致了病人術后肩功能障礙[15]。

2 肩功能評估工具

2.1 頸淋巴結清掃術后肩功能針對性評估工具 頸淋巴結清掃損傷指數量表（Neck Dissection Impair‐ment Index,NDII），是由Taylor 等[16]編制的一份旨在評估頸淋巴結清掃術后病人生活質量的特異性自我報告結局量表。該量表包括與肩頸相關的疼痛和僵硬、自我護理活動問題、參與社會活動、工作或娛樂活動共10 個問題，采用Likert 5 級評分法，每個項目評分從1 分（很多）～5 分（不多），最終將總分轉化為100 分，分數越高表示生活質量越好。NDII 重測相關系數為0.91（P＜0.001），內 部 一 致 性Cronbach's α 系 數 為0.95[16]，重測信度為0.94[17]，有較好的信效度。因該量表中涉及日常生活、工作和娛樂活動限制程度的條目較為寬泛，不便于病人理解，舉例較少，頸淋巴結清掃術后病人肩功能障礙表現形式多樣，當病人表現的癥狀與量表中的舉例癥狀不同時測量結果可能有所偏差。該量表更適用于評估頸淋巴結清掃術后肩頸部總體功能狀況，不適用于只關注肩部功能的研究。雖然NDII 在國外應用廣泛，但目前尚未檢索到有國內學者將其進行漢化。

2.2 普適性肩功能評估工具

2.2.1 肩關節功能評價量表（Constant‐Murley Score,CMS） 由Constant 等[18]設計，用于評價肩關節手術治療效果，廣泛用于頸肩疾病及淋巴清掃術后的肩功能測定，有較好的信效度[19‐22]以及心理測量學性質[23‐24]。該量表總分為100 分，包括疼痛（15 分）、日常生活活動（20 分）、關節活動度（40 分）、肌力（25 分）4 個部分。其中疼痛、日常生活活動來自病人主訴的主觀感覺；關節活動度、肌力來自醫生的客觀檢查。通過測試內部旋轉、外部旋轉以及向前運動來評估客觀參數。目前該量表已被翻譯為土耳其、丹麥版本[25‐26]，均有較好的信效度。由Yao 等[27]漢化，中文版CMS 問卷具有較好的內部一致性（Cronbach's α 系數為0.739）和組內相關系數（ICC 為0.827），有國內學者將該量表用于頸淋巴結清掃術后病人肩功能評定[5,28]。

2.2.2 手臂、肩膀和手部殘疾問卷（The Disability of Arm,Shoulder and Hand，DASH） 該問卷適用于上肢任意關節存在功能障礙的病人。由上肢協作小組開發，用于評估病人整個上肢的癥狀和功能狀態[29]。該問卷涉及病人前1 周健康狀況的30 個條目，其中21 個條目是關于上肢問題導致各種體力活動的困難程度，5 個條目是關于活動導致疼痛的嚴重程度、疼痛癥狀，5 個條目關于功能障礙對病人工作、活動、睡眠和心理影響程度。采用Likert 5 級評分，1 分表示沒有困難或輕度困難，5 分表示最大困難，通過公式轉換為100 分制計算最終得分，分數越高代表殘疾程度越高。輕度功能障礙為1～33 分，中度功能障礙為34～67 分，重度功能障礙為68～100 分。有研究將DASH 量表用于頸淋巴結清掃術后病人肩功能評估，重測信度分析組內相關系數為0.91，敏感度較高[30]。該量表目前已被翻譯為菲律賓、英國、荷蘭、尼泊爾等多個版本[31‐34]。中文 版 有 兩 個，1 個 繁 體 中 文 版 本[35‐36]，1 個 簡 體 中 文 版本，具有良好的信效度，組內相關系數、Cronbach's α 系數分別為0.94 和0.96[37]。

2.2.3 肩關節疼痛和功能障礙指數問卷（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI） 主要用于評估肩關節恢復狀況，適用于任何病因導致的肩痛病人[38‐43]。SPADI 是Roach 等于1991 年設計的調查問卷，包括疼痛癥狀（5 個條目）和功能障礙（8 個條目）2 個亞量表，共13 個條目，每個條目采用10 分制，分數越高表明癥狀越嚴重。SPADI 已經被證明具有良好的重測信度和高度內部一致性，較好的可靠性和反應性[44]，問卷簡單易懂，約7 min 內可以完成。目前，SPADI 已被翻譯為希臘、西班牙、丹麥、荷蘭等多個版本，均具有較好的信效度[45‐51]，該問卷在頸淋巴結清掃術病人測評中也顯示了良好的心理學特性[52]。Yao 等[46]、吳偉等[53]團隊將其漢化，該量表平均內部一致性為0.91，重測信度為0.87，具有較高信效度[46]。

2.2.4 肩部殘疾問卷（Shoulder Disability Question‐naire,SDQ）[54]是在1994 年首次開發版本[55]的基礎上進一步開發形成的版本，2000 年進行了修訂[56]。主要用于肩部軟組織疾病及其導致肩部功能障礙的自我評估，也是評估與頸淋巴結清掃術相關的肩部疾病最常用的評估工具[57]。該問卷共有16 個條目，13 個條目涉及與上肢活動有關的疼痛問題，3 個條目涉及睡眠，描述了病人可能會出現的肩部問題，如疼痛或活動范圍受限等各種情況，回答包括“是”“否”和“不適用”3 個選項，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，回答“不適用”不計分。通過標準化將其換算為百分制，分數越高代表功能障礙程度越高。該問卷內部一致性Cronbach's α系數為0.76～0.79[58]，信效度較好，但目前尚無漢化版本。

3 肩功能康復鍛煉

3.1 鍛煉時機 術后肩功能鍛煉應盡早開始[7‐8,59]。研究表明，早期鍛煉不會引起病人術后傷口出血過多[60]，由于手術切口形成后6～72 h 在切口處形成的瘢痕組織尚未完全定型，故此階段進行恰當功能鍛煉，對瘢痕組織的調整尤為重要[61]，同時也能夠盡早預防患側肩頸臂肌肉的失用以及纖維化，避免粘連性肩關節囊炎，促進受損神經快速修復[7]。有研究[61‐63]在病人術后24 h 病情平穩后開始鍛煉。鍛煉時間共分為4 個階段，第一階段：術后24 h 至引流管拔除或拆線時進行術側患肢手部活動；第二階段：引流管拔除或拆線后至術后1 個月進行術側患肢肘關節活動；第三階段：術后1 個月～術后2 個月進行術側患肢肩關節運動；術后3 個月及以后進行負重鍛煉。但目前國外多數研究中鍛煉措施通常在病人術后出現肩部不適癥狀時開始進行，且長期鍛煉效果尚不明確[64]。

3.2 鍛煉方法

3.2.1 主動鍛煉 從術側患肢遠端開始小范圍鍛煉，逐漸向手術切口部位轉移，強度逐漸增加。術后24 h內以患側肢體手部主動運動為主，如患側手握拳[62,65]，同時開始進食、交流、做吞咽動作等，有效防止頸部粘連，減輕咽喉部緊滯感[66]；術后引流管拔出或術后1 周切口逐漸愈合時，指導病人做患側或雙側肩關節繞關節盂聳肩動作[66]，屈肘[65]，健側手握患側手腕，頸部前屈、旋轉肩關節、抬高上肢[60]；拆線后進行上肢舉高運動[62]；術后1 個月做劃船動作，肩關節前屈、聳肩、后展[62]，結合臂部、肩關節、頸部訓練，例如雙臂前后擺動、側舉，肩關節旋轉及頸部前屈、后仰和側彎[65]。術后2 個月進行肩關節大范圍活動，包括手臂平舉、上舉、后展[62]；術后3 個月進行力量訓練，手臂垂直或水平狀態下提舉2～3 kg 重物[62]或沙包[65]。羅燕在甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后病人肩頸功能鍛煉研究中提出，術后1 周開始進行力量訓練。具體內容：手拿0.5 kg啞鈴進行外展、斜后和前舉動作鍛煉，術后10 d 指導病人用手依次捏緊喉正中、頸部兩側、術側鎖骨上方和中段皮膚，維持5 s，每個部位5 次以上，每日5 個或6 個循環，能夠降低瘢痕攣縮的發生率（P＜0.05）[67]。肩頸康復鍛煉方式多樣，鍛煉效果參差不齊，今后可基于循證構建規范、嚴謹的鍛煉方案，使病人受益最大化。

3.2.2 被動鍛煉 肩功能被動鍛煉目前主要在康復訓練師指導、協助下進行。馬文娟等[66]將手法推拿按摩應用于60 例頸淋巴結清掃術后肩頸功能康復病人，術后2～5 d 采用緩解肌肉痙攣、鎮靜止痛、促進氣血循環的推拿手法，每日治療1 次，每次15～20 min；術后6～10 d 采取理筋整復、松解粘連、恢復關節功能的推拿手法，每日治療1 次，每次20～30 min。治療后病人疼痛緩解、頸肩臂功能恢復。李健[67]研究顯示，手法推拿按摩可疏通經絡、活血化瘀、理筋整復，有效緩解頸淋巴結清掃術后病人頸肩臂部不適癥狀，但該研究樣本量較少且未提及具體操作手法，下一步應進行大樣本量規范的臨床研究證實其有效性。

3.2.3 漸進性抗阻力訓練（progressive resistance exercise,PRE）[68]是指在訓練過程中不斷增加阻力負荷，刺激肌肉不斷適應增加的強度進而提高力量的過程。上呼吸道腫瘤評估和管理指南[8]建議，行頸淋巴結清掃術后應盡快對肩功能受損病人進行PRE。兩篇系統評價[6,69]中也提出頸淋巴結清掃術后病人進行PRE，能夠有效改善頭頸部腫瘤病人肩部疼痛和功能障礙。McNeely 等[41]于2008 年將抗阻力運動應用于52 例頭頸部腫瘤病人，結果顯示PRE 組在改善肩痛和肩功能方面優于常規理療組；2015 年對52 例頭頸腫瘤病人進行了12 個月的長期跟蹤隨訪[70]，發現持續進行PRE 病人的肩功能活動度和生活質量優于沒有進行PRE 的病人，但差異無統計學意義，但該研究未描述具體鍛煉方式。PRE 通常應用較多器械，在臨床開展難度較大，故國內常用抗阻力訓練帶進行PRE[71]，但尚檢索到用于頸淋巴結清掃術后病人的報道。

3.2.4 肌肉能量技術（muscle energy techniques，MET） MET 是一種主動參與、溫和、非沖擊性的訓練方式，通過訓練能夠改善組織液的代謝，加速合成新生細胞，促進組織纖維的修復和強化，改善關節角度，放松緊張的肌肉和筋膜，減輕疼痛，平衡關節周圍肌肉，使關節及周圍組織恢復正常生物力學[72]。Thomas等[73]將MET 技術應用于行改良根治性頸淋巴結清掃術后病人，具體方法：病人仰臥，使用20%的肌肉力量收縮，進行肩關節屈曲、外展和內旋等長松弛技術，持續7～10 s，結果顯示進行MET 技術訓練病人與主動關節活動訓練病人相比全球變化等級量表評分較高，外展功能明顯改善。該鍛煉方式不需借助器械，方便簡單，易于操作，經指導病人可在院內或院外自行鍛煉，但目前國內尚未檢索到將其應用于頸淋巴結清掃術后病人的報道。

4 康復鍛煉依從性

病人術后肩功能康復鍛煉需長期堅持，康復鍛煉的講解、示范以及監督隨訪工作主要由護理工作者完成。了解影響病人康復鍛煉依從性的因素，制訂正確的干預計劃并實施，是提高病人依從性的關鍵。有研究發現，住院期間康復鍛煉效果優于居家康復鍛煉[74]，表明病人在進行康復鍛煉時接受及時監督和專業醫療支持是必要的。凌素萍等[75]研究發現，術后放療、年齡＞65 歲、獨居是影響喉癌頸淋巴結清掃術后病人參加肩頸康復鍛煉意愿的獨立危險因素（P＜0.05），與吳佩霞等[76]的研究結果一致。病人過多關注術后放療所致不良反應而忽視肩頸鍛煉的重要性，需要醫護人員進一步提高病人對功能鍛煉的重視程度，針對年齡較大的病人可簡化鍛煉流程和步驟，搭建微信交流平臺、病友交流會等方式減輕獨居病人對康復鍛煉安全性問題的顧慮。傅玉娟等[77]也將思維導圖應用于全喉切除加頸淋巴結清掃術后病人康復訓練中促進病人理解鍛煉的內容，取得良好效果。病人出院后的隨訪和延續指導至關重要，通過圖片、文字、視頻等多種康復鍛煉宣傳教育形式，將宣教內容制作成手冊、宣傳欄、網上文章推送等多種傳播方式，保證定期電話或門診隨訪，提高病人康復鍛煉依從性[28]。

5 小結

頭頸部腫瘤頸淋巴結清掃術后肩功能的早期康復鍛煉對病人預后十分關鍵，應提高病人及醫務工作者對于肩功能鍛煉的重視程度，將病人術后肩功能測量作為常規護理的一部分。進一步規范鍛煉方案并采取多種形式提高病人鍛煉依從性，加強術后隨訪，觀察病人肩功能縱向變化以及鍛煉的長期有效性，提高病人術后生活質量，是今后臨床頭頸外科醫護工作者努力的方向。