基于立法角度論我國護士處方權的確立與建設

王龍，闞凱，石悅，史蕾

處方是醫療方在對患者的診療過程中所形成的處理意見的重要載體。處方這一概念自古有之，包括古方、時方、偏方(驗方)、經方等。然而由于醫療與護理行業的分工差異、患者信任度及《處方管理辦法》中的明文規定等因素，處方只能由醫生開具，護士并沒有處方權。近年來，現代醫療的發展使得越來越多的慢性疾病需要持續性地觀察治療，人們希望在孕產期、醫療恢復保健期、安寧療護期等情形下獲得持續治療與正確的指導。然而，醫療現況難以滿足上述需求，從而產生供需不協調的矛盾，因此，有學者呼吁授予護士一定范圍的處方權[1-3]，以便護士及時處置患者的問題。現已有部分國家和地區授予護士處方權并立法[1]，取得了積極效果。然而我國護士處方權的發展才起步，筆者擬從我國現行的法律體系出發，分析護士處方權確立并提出相應建議，為推動護士處方權的確立提供參考。

1 護士處方權的制度概述

1.1護士處方權的概念厘定 2007年5月，我國《處方管理辦法》正式實施，彌補了法律在處方規制上的空缺[2]。明確處方是指“由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書”。處方權正是建立在這一概念的基礎上所設定的權利，其法理依據也正是來源于這一規范性文件。從處方的概念中可以反向推導出，我國現行立法中規定的處方權從主體出發包含兩部分內容，即醫師(包含執業醫師和助理醫師)所享有的為患者開具作為用藥憑證的醫療文書的權利；以及藥師所享有的審核、調配、核對前述文書的權利[3]。有學者通過對國外諸多國家和地區的立法實踐進行研究，對“處方權”這一法律概念做出了界定，將其定義為“醫師從事醫療活動的各種權利”[3-4]，認為處方權不應當限于開具處方以及檢查單，還應當將實施手術、醫學檢查、收住患者等權利包括其中。顯然這種從權利主體和適用場景給出的定義，擴大了處方權的含義。在護士處方權宣傳推進過程中，僅其“開具用藥處方”這一字面意義上的權利推行已經舉步維艱，更何況加之醫學檢查、實施手術、收住患者等一系列建立在高度信任基礎之上所開展的醫療活動，無疑這樣的定位更不利于護士處方權的推廣宣傳。筆者認為，從立法角度賦予護士處方權，可參照《處方管理辦法》、《護士條例》等規范性法律文件，定義“護士處方權”為“經執業注冊的護士所享有的在執業地點為患者開具法定范圍內作為用藥、治療憑證的醫療文書的權利”。如此定義既立足于我國醫療實踐中的執業注冊制度，又與我國現行的衛生法體系相適應，符合權利的邏輯。

1.2護士處方權的表現形式 在英國、美國、澳大利亞等設定了護士處方權的法律國家中，護士處方權主要以獨立處方、補充處方、患者群組方案的3種形式運行[5]。獨立處方指由護士自主對患者的病情進行診斷，并為患者所開具的用藥處方；補充處方則是在患者經醫師確診并為患者開具用藥處方后，由護士依據醫師的處方對已確診慢性病患者開展后續的持續性治療所開具的處方[6]；患者群組方案指由專業的跨學科團隊制定出的針對某一類特定疾病都應適用的處方藥物及其規范流程，再由團隊內的護士依據方案中規定的藥物開具處方[7]。3種形式的護士處方權適用于不同場景，沒有孰優孰劣之分，參照時需立足于本國醫療實際，采納最適宜方案。

1.3護士處方權的法律適用分析 《處方管理辦法》第8條規定，“經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權”。我國醫師處方權的法律依據也正是來源于此。根據行政法領域“法無規定即禁止”的公法原則，護士并無處方權。不過有學者認為，《護士條例》第17條規定，在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應該先行實施必要的緊急救護；結合護士相關的報告、審查義務而認定護士擁有法律上的部分處方權[8]。但筆者認為，依據法律規則的內容進行分類，上述的法律條文均屬于義務性規則，而非授權性規則。根據該規定，緊急狀態下采取救護措施是護士所必須履行的義務，相應的不作為行為將引起不利的法律后果，故不能以此作為護士處方權的法律依據。

2 護士處方權的立法實踐

迄今為止，全球已有40個國家開展了護士處方權的立法實踐，并取得了積極成果[9]。無論是以英國、美國、加拿大為代表的英美法系國家和地區，還是荷蘭、西班牙等大陸法系國家，均有護士處方權的立法先例。2017年我國安徽省率先開展了護士處方權的工作試點，以開啟護士處方權在我國社會主義法律體系中的積極探索。誠然，護士處方權立法需要實踐、總結、再實踐的立法進程。

2.1美國護士處方權的立法探索 美國護理協會(American Nurses Association)于1955年出臺《護士執業示范法案》，其中明確禁止護士處方權[10]。二戰后，社會變革的思潮興起以及個人的健康意識不斷覺醒，這些因素共同促使醫療需求增加，現有的醫療資源已無法滿足人們的需求[11]。與此同時，護士地位不斷提升，護理在醫療實踐中的作用愈發突出，該法案于1970年被修改，護士處方權隨之問世[12]。1971年，美國愛達荷州率先開啟了開業護士實踐嘗試并賦予開業護士以處方權，此后明尼蘇達州也開始了高級實踐精神科護士處方權的實踐[13]。歷經數年，直至2016年護士處方權在佛羅里達州確立，標志著護士處方權實現對美國全范圍的覆蓋[14]。雖然美國各州對護士處方權的規定有所差異，然而其立法理念卻漸趨統一，即賦予包括臨床護理專家、護士助產師、麻醉護士及開業護士在內的高級實踐護士以處方權，且對于開具的處方藥物(除控制性藥物外)均無限制[12]。各州的護士處方權表現形式各異，大部分州規定護士可開具獨立處方，只有阿拉巴馬州以及喬治亞州等部分州適用的是補充處方。此外，美國還開展了中初級保健診所以及專科門診的處方權探索，也取得了一定的成效。

2.2英國從社區發端的護士處方權實踐 早在1986年英國就開始了護士處方權的推廣宣傳，Cumberlege報告提議，社區護士應當擁有一定范圍的處方權。1989年英國護士處方咨詢委員會提交的報告中提出應當推廣社區合格護士的處方權。而這一推廣建議直到3年后才被提上立法日程[15]。1992年，英國國會通過了《護士處方法》，將敷料、器械以及少量的處方藥物的處方權賦予社區注冊護士和保健訪問人員。盡管這一適用范圍極窄，但卻是英國在護士處方權上第1次立法嘗試[16]。在隨后的1994～1997年，英國開展了試點項目：明確社區護士和保健訪問人員可在國民衛生服務信托機構預先制定的“護士處方一覽表”中開具藥物，這一試點工作獲得了患者和護士的一致認可[17]。1998年英國政府開始了全面的護士處方權的推廣，并公布了用藥指導以支持和完善這一制度。次年，英國開設了社區專業護士培訓認證項目，“護士處方一覽表”中處方藥物的數目也逐漸增多，護士的處方權日益完善。目前，英國普通護士只需向國家級權威機構提出處方權申請、通過統一認證便可授予處方權[18-19]。在表現形式上，獨立處方與補充補充在英國并存，以滿足不同的實踐需求。

2.3我國安徽省以高年資護士為紐帶的護士處方權試點 2017年7月，安徽省衛健委頒布了“盤活優質護理資源，做實城市醫聯體試點工作方案(試行)”，明確賦予符合特定條件的執業護士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等一定范圍內的“處方權”，從而拉開了我國護士處方權探索的帷幕。我國護士處方權的試點工作以老幼孕(三類人群)及高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復(四類疾病)的診療康復為切入點，確立起“高年資護士”這一護士處方權主體的準入門檻及補充處方這一表現形式[20]。通過政策支持，讓優質護理資源下沉到基層社區。此后，安徽省衛健委又明確了高年資護士無需變更執業地點以及處方權的范圍，給予執業護士制度上的保障，并逐漸探索我國護士區域注冊制度。這一實踐精準的對應了社會生活中老幼孕等弱勢群體及高血壓等需長期醫療護理的疾病，真正地讓現有的醫療護理資源實現最大的價值。且這樣小范圍內的工作試點，既可以探究域外法律制度移植與我國法律體系的協調性，也可不斷提煉出本土經驗，形成獨具中國特色的法律制度。

3 我國護士處方權的法律制約因素分析

護士處方在我國已經開展了試點工作，并取得了積極成果。但結合我國實際國情來看，護士整體學歷水平參差不齊、醫患信任低等成為授予護士處方權的阻礙因素[21]。護士處方權在我國的全面推行仍需經歷一個漫長的過程，相關立法也需在充分調查研究后開展。加之我國各部門法中仍有諸多規范制約，主要表現在以下3個方面。

3.1行政法視域下準入門檻確認困難 護士處方權立法只能立足于我國醫療實踐來探索，但各區域間醫療資源配置的不均衡、患者間認知差異大等原因都制約著這一制度的發展。而且，由于傳統中醫與現代西醫融合，醫藥種類繁雜、個體差異明顯等，使得很難從立法的角度去制定宏觀的護士處方權的準入標準。若制定的標準過高，則會打擊護士群體對于處方權的積極性，不利于新制度落地生根；若門檻太低又會造成權利濫用，不利于維持醫療秩序，為患者的健康與安全帶來隱患，悖離這一制度的初衷。總之，要在充分的理論研究與實踐相結合的基礎上從行政法規上賦于護士處方權可能需要一段時間。

3.2社會法領域內醫保管理方面的障礙 2010年《社會保險法》頒布，正式通過立法確立了我國職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度。國家醫療保障體系的不斷完善使得越來越多的常見疾病、慢性病的治療藥物被納入國家基本醫療保險目錄。護士處方權也正是以開具這些疾病用藥處方為初衷而設立，因而護士開具的處方藥物大部分將被包含于醫保藥物之中。然而，在還未賦予護士處方權的情形下，少數醫療單位或個人在經濟利益的驅使下，偽造虛假醫療服務票據，騙取保險基金，損害國家利益。這便使得部分人認為護士處方權確立后，將面臨著開具藥物數量多、成本高等問題，進而使得原本就不均衡的醫療資源未被合理使用，而加重衛生執法與管理的復雜性和困難，使醫保監督工作難以到位，從而對授予護士處方權持保守態度。

3.3衛生法體系中新型醫護關系權責模糊 ①在由醫生主導的傳統診療活動中，醫護關系遵循的是“主導-從屬模式”，而隨著護士在診療活動中的作用日益凸顯、高學歷、高年資的護士數量的增長以及開業護士在實踐中的嘗試，醫護關系開始向“并列-互補模式”轉變[22]，護士的臨床決策、主觀判斷逐漸被重視。在這一背景之下，賦予護士處方權，無論是護士的獨立判斷還是在醫生指導下的決策，最終護士的主觀想法都會被反映在患者的醫療處方中。“有權必有責”，正因處方中加注了護士的決策，在發生糾紛時護士理應作為一方責任主體而承擔相應責任。而在現行的衛生法體系中，在醫療機構替代責任的背景下，法律對內部追責機制沒有進一步細化，對醫護之間權責劃分也存在規范不足，這便使得糾紛發生時醫護之間的權責劃分不明，對新型醫護關系形成挑戰。②部分護士持消極態度。有部分護士認為，擁有處方權將會增加工作壓力、提高執業風險，從而對此消極以待[23]。誠然，從權責一致的角度出發，在確立護士處方權時必然會對相應的責任及責任承擔方式進行明確。但這一標準的衡量又極為困難，在設定這一新萌發的制度的法律后果時過于嚴格，會使得護士感覺開具處方就是在“鋌而走險”，進而表現出消極態度。倘若這一制度沒有執業群體的積極配合，將淪為理論界和立法者的一廂情愿，完全違背立法初衷。一言蔽之，我國現階段不宜完全適用《處方管理辦法》當中對醫師處方權的法律責任來規制護士處方權。

4 完善我國護士處方權的建議

我國護士處方權的立法規制，需立足我國國情、結合中國特色，在充分調查研究后才能確定，且需要建立在群眾對此認可的基礎上，由實體法和程序法進行保障，讓護士處方權成為醫患雙方的福音。

4.1廣泛開展調研，確定護士處方權標準

4.1.1護士處方權主體資格的確認原則 對比臨床醫學教育，我國的護理教育發展整體較晚[24]。2008年實施的《護士條例》頒布于《執業醫師法》生效后的10年，雖說有醫護工作內容不同、臨床需求不一致等原因，但國家對于護士的準入門檻遠低于醫生。從這一角度而言，便無法直接授予護士與醫生對等的處方權，必須在此基礎之上設置更高的準入門檻，并對處方中開具的藥物進一步限制，才能確保擁有處方權的護士有能力承擔起相應的職責。由于我國各區域之前的發展不均衡，確定全國統一施行的標準必須堅持“統籌一盤棋”，經過充分的調研、試點之后，方可確定這一標準。

4.1.2以“補充處方”為宜 在我國安徽省的“護士處方權”的試點工作中，采用了“補充處方”的形式，滿足一定條件的高年資護士對高血壓、糖尿病等慢性疾病享有醫師指導下的補充處方權[25]。筆者認為，在試點中采用補充處方是立足于我國國情，也是對我國“分級診療”制度的回應，真正讓小病、慢性疾病、疾病恢復回歸到基層，實現急慢分治。授予護士補充處方權再輔以家庭醫生制度，二者相輔相成，這樣也可使患者接受更好的醫療服務，加快基層衛生服務網建設，緩解我國現存的醫患比低、大醫院掛號難等現實矛盾。在“并列-互補”的醫護模式中，醫生與護士的地位是平等的，這也意味著醫生的處方并不直接優于護士的處方。若對護士處方權賦以獨立處方，那么在二者處方明顯沖突時如何抉擇變成了現實難題。相反，如果對我國護士處方權適用醫師指導下的補充處方，醫護在醫療活動中的地位雖平等，但基于護士所擁有的并非獨立處方，相關決策也不是護士的獨立判斷，護士的這一權利必然不能突破醫師的處方。此時在二者開具的處方明顯沖突時，明確適用醫師的處方也符合邏輯，更可以為沖突提供解決機制，維護醫療秩序。

4.2強化家庭醫生和護士的監督職責，形成醫護間的監督機制 2018年底，《欺詐騙取醫療保險基金行為舉報獎勵暫行辦法》正式頒布，其中對參保人員等各類主體的欺詐騙取醫療保障基金的行為進行了正面列舉，以便于舉報人正確鑒別醫保欺騙行為，及時行使監督權利。筆者認為，醫務工作者作為接觸患者最多的人，也最有利于及時察覺騙保的違法違規行為。在確立護士處方權后可以進一步完善對醫保欺詐騙取行為的監督制度，在家庭醫生簽約的背景下，強化家庭醫生和護士的監督職責，同時完善相應的檢舉獎勵機制。這樣一方面，家庭醫生和擁有處方權的護士可以在用藥的種類、劑量等方面相互監督，防止醫保藥品等被超量開具，進而致騙取保障基金的不利后果；另一方面，家庭醫生和擁有處方權的護士也可針對定點醫療機構乃至參保人進行監督，打擊醫保騙保行為。這樣可以真正將監督機制貫徹到基層，發揮監督效果。

4.3確立主診醫師負責制，健全責任確認機制 我國《民法典(侵權責任編)》第1218條明確規定，在我國醫療糾紛中醫療機構的替代責任，但對內部追責卻缺乏細化。不少專家呼吁針對影響患者安全的行為在我國確立主診醫師負責制(治療小組負責制)，以彌補影響患者安全行為的院內追責機制的空缺[26]。筆者認為，在涉及護士處方權的醫療糾紛發生后，可以利用主診醫師負責制，由主診醫師對其控制范圍內的醫療團隊出現的醫療問題負責。鑒于護士適用的是醫師指導下的補充處方，雖然醫療決策中也有護士的獨立參與，但其所起的作用并非決定性作用，在護士并無主觀過錯的情形下，法律就應當對此豁免。這樣即是對權責一致的回應，又可以這一制度為契機，真正地完善護士處方權確立后的追責機制。

此外，《處方管理辦法》第57條當中規定了醫師在未取得處方權等情形下開具用藥處方及違規開具用藥處方的法律責任，并設定準用性規則，援引《執業醫師法》第37條的規定確定了相關的法律責任。而《護士條例》中僅規定了護士違反通知報告等義務的責任，并無護士違反衛生行政規章的法律責任，因此在確定相護士在無處方權或喪失處方權后仍開具處方及違規開具處方的法律責任時，參照《執業醫師法》及《處方管理辦法》建立起科學的法律責任的確認機制。

4.4制定部門規章，給予護士處方權法律保障 2007年衛生部發布的《處方管理辦法》，是繼《執業醫師法》后對執業醫師的權利再完善。《處方管理辦法》作為部門規章，相較于《執業醫師法》以及《護士條例》而言，屬于法律、行政法規的下位法。根據《立法法》的規定，下位法只是對上位法的補充和細化，不得違背或者超越上位法。顯然這一立法選擇，相較于直接修訂《執業醫師法》而言，在啟動、表決通過等程序上更加高效簡便。且將這一授權性規則規定于《處方管理辦法》當中也可使得我國法律體系中有關處方的規制更加集中，法律體系更加明晰。筆者認為，在設定護士處方權時可以沿襲這一立法思路，由部門規章設定授權性法律規則。鑒于部門規章的法律位階較低，既可保持我國法律的穩定性，在程序上也相對簡便，還可使得移植后的法律制度與我國現行的衛生法體系相適應，不易引起法律移植后不同規范之間的矛盾。因此，制定部門規章來豐富護士的權利，也可體現我國立法與時俱進、因需而立的時代特點。

5 小結

本文概述了護士處方權的基本概念，梳理了護士處方權在英美等國的發展以及在我國的制約因素，并從法學學科出發提出了相應建議。對于護士處方權在我國衛生法領域中確立的權利主體、調整該法律關系之規范性文件的立法位階、醫護責任劃分等內容的細化研究有積極意義。但護士處方權的確立不會一蹴而就，需法學、醫學、管理學等方面的專家學者共同努力。本文僅從法學視角出發，存在一定局限性。今后的研究可從多學科、多維度細化制度研究，特別是管理學領域有關具體處方方案的實證研究。