骨科大手術中物理預防患者深靜脈血栓的研究進展

范志英，謝素麗，潘文文，趙麗，李玲，孫玉雙，鄭喜燦

骨科大手術包括髖關節置換術、膝關節置換術、髖部周圍骨折手術[1-3]。深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)是臨床常見的嚴重并發癥之一，骨科大手術患者是DVT的高危人群，尤其在髖膝關節置換手術患者中更為常見[1-3]。研究顯示，骨科大手術患者若不采取預防措施,其DVT發生率可達50%～61%[4]。2016版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]指出，進行靜脈血栓栓塞癥 (Venous Thromboembolism，VTE) 常規預防后，可顯著降低骨科大手術后DVT發生率。但是，骨科大手術圍手術期常規預防重點多在術后進行，術中預防較少提及。有學者提出，50%DVT在術中已經開始形成，因術中形成的特殊性和隱秘性，常伴有高漏診率和低知曉率[5]，因此有必要對DVT的術中預防進行深入研究。有研究顯示，預防措施中物理預防發揮著重要作用[1,3,6]。本文對近年來國內外骨科大手術中DVT形成的危險因素、物理預防等進行歸納、梳理，旨在為術中正確采用物理預防措施防范術中DVT形成提供參考。

1 術中DVT形成的危險因素

DVT形成的三要素為血液淤滯、血液高凝、血管內皮損傷，以上三要素在骨科大手術圍手術期有不同形式的存在[7]。有研究表明，個體相關因素和手術操作等均會使凝血因子聚集，導致血流緩慢、血液淤滯，進而會增加術中DVT形成的風險[8]。隨著快速康復理念的不斷發展[9]，對于VTE強調預防重于治療。

1.1個體相關因素 有研究指出，年齡≥55歲，D-二聚體≥500 μg /L，體重指數過大，并存糖尿病、高血壓均會使血流緩慢、血液高凝，是深靜脈血栓形成的危險因素[10]；接受骨科大手術的患者，既往DVT病史、心肌梗死、高齡、肥胖等將增加DVT的風險[11]；DVT形成的主要影響因素包括延長的操作時間(2 h)，較大的體格/體重指數[12]。Deitelzweig等[13]指出，對于接受整形外科手術患者，隨著年齡的增長，DVT風險水平可能會增加。接受骨科大手術患者多數年齡較大，手術時間長，部分合并基礎疾病，均會導致術中DVT危險因素增加。

1.2手術相關因素

1.2.1麻醉方式 骨科大手術患者常用的麻醉方式是全身麻醉和硬膜外麻醉。美國胸科醫師協會循證臨床實踐指南[1]指出，全麻超過30 min是DVT形成的獨立危險因素，而骨科大手術麻醉時間均超過1 h。目前較多研究顯示，無論何種手術，全麻患者DVT發生率更高[14-16]。相關研究將全髖關節置換術患者隨機均分為全麻組和硬膜外麻醉組，結果顯示硬膜外麻醉組DVT發生率顯著低于全麻組，分析形成機制為全麻削弱了紅細胞的變形能力，影響了血液流變性；全麻減弱了術中機體的應激反應，進而減少對髖關節周圍血管壁和血流速度的影響，進而增大DVT發生風險[15-16]。

1.2.2術中溫度 術中大量低溫液體的輸入，降低患者體溫，使血流減慢，進而增加DVT形成的風險。為避免術中低體溫的發生，陳黎敏等[17]研制了加溫彈力襪，36例患者均于術前60 min穿戴，結果患者均未發生DVT和低體溫。但該研究為單中心、小樣本，尚缺乏足夠的代表性和說服力，有待多中心、大樣本的研究證實。朱華等[18]將126例腰椎椎間融合術患者均分為兩組，均在術前2 h穿彈力襪(試驗組為加溫彈力襪，對照組為普通彈力襪)、術后1 h脫去，結果試驗組DVT發生率顯著低于對照組，證實術中保溫能顯著降低DVT發生率。劉歡[19]將108例老年股骨粗隆間骨折手術患者隨機均分為三組采用不同保溫方法預防DVT研究：A組采用36.5℃恒溫保溫毯，B組采用37℃恒溫保溫毯，C組常規保溫，結果A組防范DVT效果最佳，分析原因為36.5℃術中保溫可以降低下肢散熱，促進靜脈血液回流；而較高的保溫可促進細胞代謝旺盛，增加代謝產物和體表出汗，致使下肢血液黏稠度增高，會增加DVT風險。因此，在骨科大手術中采取適宜的保暖措施，有利于降低DVT發生率。

1.2.3手術時長 手術時長是影響DVT形成的重要因素。張杰等[20]對536例人工髖膝關節置換術患者的研究表明，手術時長為1～2 h者DVT發生率為20%，2～3 h為46.7%，超過3 h高達62.5%。Bui等[21]關于越南骨科大手術患者DVT危險因素研究表明，手術時間>120 min者DVT形成風險顯著增加。此外，手術時間超過2 h會增加DVT風險4.318倍[12]。因此，手術持續時間大于2 h是DVT發生的危險因素。盡管針對手術時長暫時還未有相關的標準，但術中醫務人員應默契配合，盡量縮短手術時長，降低DVT發生風險。

1.2.4手術操作 Freedman等[22]的Meta分析表明，術中手術操作不當，出血量過多，釋放的凝血因子會導致血小板聚集血液淤滯，可增加DVT形成風險。這與邱月泉等[23]的研究結果一致。趙彥欣[24]的研究顯示，Virchow三聯征在術中的出現主要與手術操作不當及骨科手術使用止血帶相關，手術一旦開始血栓便會開始形成，規范手術操作至關重要。因此，骨科大手術應遵循“重預防，重術中干預”的理念，即對手術患者于術前采取預見性干預、加強術中防范，以有效降低DVT發生率。

2 物理預防措施

有研究表明，使用物理預防能夠減輕血液淤滯，促進回流，避免高凝狀態，降低DVT的發生率[25]。目前，國內外學者主要圍繞間歇性氣動加壓裝置、梯度壓力襪和足底靜脈泵3種措施進行相關研究，3種措施可單獨使用也可聯合應用。

2.1間歇性氣動加壓裝置

2.1.1原理和優點 間歇性氣動加壓裝置是通過對患者腿部進行充氣和放氣提供間歇性壓縮，模擬骨骼肌波浪式泵血，從而促進下肢靜脈血液回流，改善血液異常狀態，是一種預防DVT的有效方式[26]。英國皇家醫學會指南[27]指出，使用間歇性氣動加壓裝置能降低DVT發生率，對患側肢體不能用物理預防的應在健側肢體使用。

2.1.2術中單獨使用間歇性氣動加壓裝置的有效性 Tyagi等[26]探討間歇性氣動加壓裝置在關節置換術患者術中預防DVT效果發現，術中使用間歇性氣動加壓裝置的患者發生DVT的概率(0.8%)低于未使用間歇性氣動加壓裝置的患者(1.5%)，但差異無統計學意義。國內學者的研究顯示，間歇性氣動加壓裝置能促進血液回流，可顯著降低DVT發生率，間歇性氣動加壓裝置是有效的物理預防措施；但非手術側小腿使用效果不顯著[23-24]。關于間歇性氣動加壓裝置使用的時間、頻次和時機國內外學者持有不同看法[28]。楊晶慧等[29]Meta分析結果顯示，術前即開始使用間歇性氣動加壓裝置，使用時長為80～360 min/d，分為2～3次，能有效降低DVT發生率。建議今后開展骨科術中間歇性氣動加壓裝置不同使用時長的研究，以探尋間歇性氣動加壓裝置使用最短時間達到最佳預防效果的實證。

2.1.3術中間歇性氣動加壓裝置聯合彈力襪的有效性 Wang等[30]對112例骨科大手術患者的研究顯示，彈力襪+間歇性氣動加壓裝置聯合應用組提高股靜脈流速和峰值、降低DVT發生率效果顯著優于單純使用彈力襪組。而Vignon等[31]對363例住院患者的單盲實驗研究結果顯示，間歇性氣動加壓裝置+彈力襪組在預防DVT形成方面與彈力襪組比較，沒有優勢。這2項研究結果不同，可能因為研究對象、地域、儀器不同有關。且美國血液協會建議骨科大手術患者機械預防DVT首選間歇性氣動加壓裝置[32]。

2.2彈力襪

2.2.1原理和優點 彈力襪又稱醫用彈力襪，是基于人體解剖結構按照循序減壓原理而設計的，腳踝處壓力最高沿腿部依次遞減，通過自下而上壓力梯度系統作用于下肢靜脈，以達到減少靜脈淤滯，防止凝血因子聚集，加快下肢血液回流的目的[33]。有研究發現在術中麻醉后穿戴彈力襪，術后DVT發生率從2%降低到0.3%[34]。

2.2.2術中單獨使用彈力襪的有效性 有研究認為彈力襪是目前一種較好的預防DVT的方法，對DVT的預后和癥狀都有改善作用[2]。邱遇路[35]對102例退行性腰椎管狹窄患者的研究顯示，使用加溫式彈力襪能改善術中溫度、降低DVT發生率。術中使用彈力襪能有效改變部分血液流變學指標，增加血液流速，降低DVT發生率[36]。2018版《中國血栓性疾病防治指南》[37]建議術中使用彈力襪預防DVT。但《手術室護理實踐指南》[6]認為，術中由于患者處于靜止狀態，加之肌松藥使用，彈力襪有增加DVT形成的風險。因此骨科大手術患者術中是否使用彈力襪預防DVT的有效性還有待后續進一步研究。

2.3足底靜脈泵

2.3.1原理和優點 足底靜脈泵是近年來新興起的一種DVT物理預防方法，其相當于一種“生理性足泵”，通過氣壓沖擊足底，擠壓肌肉使足底血液流入深靜脈，大幅度提高血流速度，減少淤滯達到預防DVT的效果[38]。有研究指出，與間歇性氣動加壓裝置、彈力襪比，足底靜脈泵更方便穿戴，能將DVT發生率從45%～50%降低至10%～20%[2]。

2.3.2術中單獨使用足底靜脈泵的有效性 Pour等[25]通過對1 514例使用足底靜脈泵患者薈萃分析后，建議對全膝關節置換患者使用足底靜脈泵。常彬等[39]對120例髖部骨折手術患者的研究結果顯示，足底靜脈泵能顯著降低DVT發生率。因此建議對有高出血風險的骨科手術患者，應用足底靜脈泵或者間歇性氣動加壓裝置進行DVT預防，當風險程度降低時再聯合藥物進行預防。

2.3.3術中彈力襪、間歇性氣動加壓裝置聯合足底靜脈泵的有效性 劉學紅[40]將120例手術患者分為三組即術中彈力襪組、術中足底靜脈泵組、彈力襪+足底靜脈泵組，結果三組均能有效預防DVT，但是彈力襪+足底靜脈泵預防DVT效果最好。許明嫻等[41]研究指出，彈力襪聯合足底靜脈泵不僅利于保溫提高患者舒適度，還會顯著增加股靜脈流速，降低血液黏稠度。骨科術中運用足底靜脈泵預防DVT的研究鮮有報道，未來可將足底靜脈泵運用到骨科大手術中進行深入研究。

3 術中預防DVT的知信行現狀

多個指南[1-3,6]指出，術中DVT的預防至關重要，且護士對DVT的認識程度是預防的關鍵。王曉杰等[42]對全國29個省5 279名護士通過問卷調查法，對DVT預防知識進行研究分析，發現護士對DVT物理預防知識平均得分率為44.38%，總體掌握不理想、不均衡。程勤等[43]對重慶市5所三甲醫院手術室389名護士術中DVT的預防現狀調查結果顯示，術中均未使用彈力襪，均未成立DVT護理預防小組，且僅有18.77%的護士靠經驗進行DVT風險評估，97.17%認為需要建立DVT風險評估指南，92.8%認為有必要進行術中預防。徐園等[44]對全國25個省市護士調查研究發現，國內DVT風險評估及預防措施不足，且缺少統一的評估指南，入院時及術前、術中風險評估僅占23.6%和1.3%。馬娜等[45]采用電子問卷法對全國20個省市286名骨科護士DVT預防措施調查發現，物理預防措施落實率較低。因此，應加強護士對DVT相關知識的培訓，若護士對DVT預防意識缺乏，將增加患者DVT的發生率。

4 小結

骨科大手術患者術中物理預防是一種安全有效的方法，已成為術中DVT預防的首選措施，但其仍具有一定的局限性，如間歇性氣動加壓裝置和彈力襪造成的皮膚炎癥問題，不同患者間歇性氣動加壓裝置、彈力襪和足底靜脈泵壓力控制問題，術中間歇性氣動加壓裝置最佳使用時長等。此外，采用物理預防的同時不能忽略術前、術后的藥物預防和基礎預防。雖術中預防日益得到重視，但目前對于骨科大手術患者術中物理預防DVT的相關評估量表、醫護患一體化預防策略、物理預防標準化流程等亟待研究和建立。建議加強術中DVT預防知識培訓學習，建立符合我國護理現狀的術中DVT預防規程、指南及相應的評估量表，使DVT的預防落實到位。對于患者應采用圖片、短視頻等多樣化的健康教育指導，告知DVT產生的原因、危險因素和嚴重后果，以提高患者對DVT預防的依從性，以減少因術中預防措施不到位所致DVT的發生風險。