導航模式在腫瘤患者照護中的研究進展

金培莉,閆亞敏,龔煦燕,虞正紅

惡性腫瘤是威脅人類生命的疾病之一，有文獻報道，2017年國民死因排行前10的死因中肺癌第3、肝癌第5、胃癌第7[1]。惡性腫瘤發病率逐年攀升，我國惡性腫瘤發病率在2000～2011年，女性增加了2.2%，男性增加了0.2%[2]。盡管提高惡性腫瘤的生存期是目前臨床及科研工作者奮斗的目標，但是改善惡性腫瘤患者的生存質量也是目前臨床工作的重要內容。惡性腫瘤及其治療嚴重影響患者的身心健康及生活質量，并傳遞給家庭成員，給社會帶來沉重負擔，造成社會問題。針對惡性腫瘤的治療與護理，應該貫穿患者整個就診周期，而非在醫院住院期間。因此，以患者全周期護理為核心的導航模式(Navigator Model)逐漸成為護理領域新的熱點。據國外研究報道，導航模式的開展，有利于腫瘤患者早期篩查、早期診斷、早期治療，及時為患者提供支持及指導，幫助他們克服障礙，獲得高質量、持續性照護，目前已經應用于心臟病患者、急診患者、腫瘤患者等多個照護領域。潘麗娟等[3]首次將患者導航(Patient Navigation)概念引入國內，為惡性腫瘤的早篩查早診斷及個性化服務提供了一定依據；李霞等[4]介紹了導航護理模式在癌癥患者中應用的現狀，但其著重于護士在導航護理中的地位。目前尚未見從腫瘤導航、模式定義、導航員的分類、工作模式、工作內容等方面全面系統的綜述；此外，國外導航模式近年來也在不斷探索、更新及實踐中，并取得豐富經驗，需要及時介紹至國內。鑒此，筆者對國內外導航模式作一梳理與歸納，以期為我國臨床腫瘤導航提供參考。

1 導航模式概述

1.1概念 Freeman等[5]在1990年提出患者導航的概念，主要目的是促進確診，并確保對慢性疾病患者治療的連續性。經過幾十年的發展，導航模式逐漸演變成一種新型看護模式，指經過護理協調、診斷、評價等方法，由導航員為患者提供疾病特定教育和社會支持，管理并控制疾病進展和提高患者規范化治療的依從性。為患者提供創新的、以患者為中心的、以質量為重點的護理，確保患者能得到高質量、連續性的護理及幫助是導航模式的目標和任務[6]。

1.2導航模式在醫學領域的應用現狀 導航模式目前在國外應用廣泛，開展患者導航項目的國家有美國、澳大利亞、加拿大、瑞典和丹麥等，涉及各病種，如急診、糖尿病、腦卒中、腫瘤等。Jessup等[7]報道急診科設立導航護士，承擔患者信息登記及篩選工作，并進行多學科合作溝通，有效減少患者等待就診時間及加快轉診，有助于緩解急診科工作人員的工作壓力及提高患者的滿意度。在美國俄亥俄州，在糖尿病患者管理中，針對性健康指導的導航項目，有助于減輕糖尿病并發癥，提高生活質量，改善健康結局[8]。卒中患者管理中，卒中護士導航干預后(電話隨訪)，患者出院后12個月的藥物依從性增加至98%，出院后預約門診隨訪率增加至100%，再入院率降低至3%[9]。Phillips等[10]報道導航護士項目在全髖關節和膝關節置換手術中可以有效減輕分段治療費用。在腫瘤患者中，導航模式也得到廣泛應用，如乳腺癌[11]、非小細胞肺癌[12]、結直腸癌[13]等。

1.3腫瘤導航人員及其特征

在腫瘤學環境中，導航模式的目標是提高患者和護理人員對腫瘤護理軌跡的協調性[14]。導航是一個功能和過程，實施導航的人稱為導航員，導航員通過培訓，為患者提供幫助。導航員包括護理人員、患者、社區醫生及社區工作者。

1.3.1腫瘤導航護士 自2010年開始，逐漸有護士參與腫瘤患者導航項目，并承擔導航員角色,利用專業知識、臨床經驗和技能，根據患者的身體、社會和情感需求提供照護[15]。工作內容包括但不局限于護理管理、監督整個治療過程，授權患者，提供信息和支持，并作為患者和醫療團隊之間溝通的橋梁[16]。2013年美國腫瘤護理協會將腫瘤導航護士(Oncology Nurse Navigator, ONN)定義為具有腫瘤特定臨床知識的專業注冊護士，為患者、家屬和護理人員提供個體化幫助，以幫助克服醫療保健系統障礙[17]。護理過程中，腫瘤導航護士提供教育和資源，以促進知情決策，使腫瘤患者及時獲得高質量的健康和心理社會護理。我國是胃腸腫瘤大國，進展期腫瘤仍占大多數，以“精準醫療”理念為核心的個性化治療必將成為主流治療策略；同時隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，強調以患者為中心的多學科診療模式以及疾病全程化管理理念越來越多地被臨床醫護人員所采納和應用。在腫瘤照護領域，導航護士在疾病全程化管理中扮演著重要角色，與多學科團隊合作，指導患者的行為并提供資源和支持，以獲得預期的積極結果[18]。同時，這也給腫瘤導航護士帶來新的挑戰，包括應具備與患者有效溝通的能力、組織協調及解決問題的能力；批判性思維、團隊協作精神及時間管理等能力，只有具備這些綜合能力才能較好地融入多學科診療體系，發揮導航護士應有的作用。導航護士不僅是健康指導者，同時也是健康促進者。如面向患者以床旁指導等多種形式進行健康指導，面向大眾制作關于疾病預防的科普視頻，撰寫科普文章進行健康促進宣傳等；向低年資醫護人員提供健康教育培訓，指導其在日常醫護工作中踐行導航理念等。

1.3.2患者導航員 是指通過衛生保健系統對腫瘤患者進行相關健康知識等培訓，并結合自己就醫體驗，能夠向其他患者傳播健康知識、指導康復期治療的患者。患者導航本質是一種“以患者為中心”的看護策略，具有適應不同醫療環境的特性。臨床診療環境中存在著許多挑戰，如患者的家庭經濟條件、文化差異、情感應激等，都會影響患者能否及時獲得高質量的治療。患者導航員往往是診斷相同、接受過相同或類似治療的患者，親身體會更易讓其他患者增加依從性，提高治療積極性，特別是對惡性腫瘤患者，患者導航模式能夠給同類型患者提供很強的心理支持，有效緩解其心理壓力[19]。有研究報道，對于語言文化差異的患者，患者導航員可以有效降低溝通障礙[20]。Simon等[21]報道，患者導航可以有效增加患者隨訪的積極性，減少延遲隨訪事件發生，從而提高治療依從性。通過患者導航，患者護理質量得到提高，患者治療依從性增加，減少因心理而發生的治療中斷，有效改善腫瘤患者治療結局。隨著治療復雜性及患者情感需求的日益增長，患者導航員必將發揮越來越重要的作用。

1.3.3社區醫生及社區工作者 社區醫生及社區工作者等角色是未接受過腫瘤診斷、治療及看護的非專業導航員，他們可以經過培訓為患者、家庭和護理人員提供個體化幫助，以幫助患者克服就診時遇到的各種醫療系統困難，使患者從診斷前到腫瘤治療經歷的所有階段及時獲得高質量的健康和社會心理護理[22]。非專業導航員往往來自社區、退役軍人、志愿者等。大力發展非專業導航員可以有效緩解醫療人力資源不足的現況。護士導航項目往往局限于患者就診期間，而患者出院后，非專業導航員的角色尤為重要。特別是晚期腫瘤患者的終末期管理，是衡量醫療水平的一把重要標尺，其治療往往不在于使用各種先進的手段延長生存期，而在于提高患者有限生存期的生存質量。非專業導航員利用與患者接觸的便利性，告知患者預先護理計劃，傾聽患者的需求，在臨終關懷和姑息治療等方面發揮巨大作用。非專業導航員可降低患者的醫療費用，減輕國家醫療資源的負擔[23]，同時可以合理利用醫療資源，為腫瘤患者提供高質量、連續性社區照護，協助解決患者的篩查、隨訪、就醫等具體醫療相關問題。

2 腫瘤導航工作內容及實施后的效果

腫瘤導航工作模式多種多樣，導航工作內容涉及面廣，貫穿于患者的整個疾病周期(入院前、住院期間、出院后)，內容包括腫瘤預防篩查、溝通協調、心理支持、個性化宣教、提供資源、隨訪等。

2.1入院前導航 導航的一項重要工作內容是指導患者進行早期篩查，這對于腫瘤患者能否早期得到有效的治療有重要意義，同時能改善腫瘤患者的生存結局[24]。國外導航項目開展始于1990年，在美國紐約哈萊姆中心醫院對32例乳腺癌患者實施導航護理，其早期診斷提高35%，5年生存率提高31%[25]。相關研究表明，入院前定期進行乳腺X線早期篩查，可減少乳腺癌的延遲診斷和病死率[26]。Kunos等[27]研究表明，對肺癌患者首診進行導航干預后，患者疾病的確診時間提前12 d，治療時間平均縮短19 d。Enomoto等[28]研究表明，首次就診進行導航干預，不僅縮短了胰腺惡性腫瘤患者的治療時間，而且需化療、手術、放療或姑息治療以外干預的患者數量降至8.9%。上述研究證實，入院前實施導航干預，其效果及優勢顯著。目前，我國導航模式、工作領域、入院前導航等都剛起步，需要大力探索和積極開展相關工作，以實現腫瘤患者的導航和全程疾病管理。

2.2住院期間導航 導航項目應用于臨床后均取得良好成果。腫瘤導航護士角色的設立，對腫瘤患者全程導航和監控治療措施起到關鍵作用。徐虹霞等[29]在加速康復外科中實施導航項目，患者術后早期活動等快速康復項目執行率100%，患者滿意率顯著提高。目前臨床上對于患者個性化的需求及健康指導有待加強。導航護士可以通過患者床邊訪視、問卷形式了解腫瘤患者的需求，制成相關宣傳單并及時對患者宣教，隨后發放至病房由責任護士按需發放。導航干預不僅在病房開展，在手術室[30]、急診科[26]、放射科[31]等都有相關報道。住院期間許多腫瘤患者及家屬往往對疾病、預后及醫療費用等心存顧慮，擔心不能承受高額的醫療費用。而患者導航服務已被證明可有效降低成本并提高腫瘤患者的護理質量，91%的患者在導航服務中獲益[26]。導航模式的開展，最大受益人為患者，不僅優化了就醫體驗，還減少了住院相關經濟支出，使腫瘤患者享受質優價低的護理；其次，導航項目的開展有助于合理利用醫療資源，減少國家醫療費用支出，緩解醫院的就診壓力[32]。相關研究表明，導航護理不僅幫助患者解決由心理負擔、就醫困難以及經濟狀況帶來的種種問題，還提高患者滿意度及改善不良結局[33]。復旦大學附屬中山醫院胃腸外科于2019年9月設立胃癌腫瘤導航護士崗位，對胃癌患者進行全程精細化管理，通過導航干預，入院第1天及術后進行呼吸功能指導(使用三球儀呼吸訓練器等措施)，并與醫生共同監測患者肺功能、血氣指標、6分鐘步行距離等相關指標，及時匯報異常指標，積極采用相應治療及護理措施。同時，導航護士踐行圍術期快速康復理念，住院期間對胃癌患者實施導航干預(住院期間進行3次床邊訪視)，如術前檢查指導、術后床上翻身、四肢運動、咳痰時保護傷口、術后早期下床、術后飲食指導、隨訪指導等，有效提高了患者對疾病知識的知曉率及滿意度，降低術后并發癥發生率，加速患者術后恢復。

2.3出院后導航 患者出院后往往面臨多種問題，如隨訪、轉診，或臨終期間需要護理協調、心理支持等。胡翠環等[34]研究表明，腫瘤確診后，69.9%患者出現抑郁和焦慮情緒。導航干預對做好患者的情緒管理、提升滿意度等效果顯著[35]。因此，社區醫院設立導航干預十分必要，一方面可較好地延續醫院醫療護理；另一方面可收集患者動態資料，包括疾病癥狀，相關并發癥，身心狀態等，為患者就診、醫療科研提供重要數據。

3 對我國開展患者導航的建議

目前，國內導航護理尚處于起步和探索階段，僅限于患者住院期間，對于患者入院前及出院后都尚未涉及，并且缺乏相關的導航培訓課程及相應的專業注冊機構。因此，可圍繞以下兩方面開展相關工作。

3.1資格認證 踐行規范化的導航模式[36]是提高整個導航護理的關鍵，要推進腫瘤導航護士的規范化培訓，需要制訂系統化規范化導航培訓計劃，構建導航培訓課程及考核體系，開展線下線上等多種形式的授課，成績合格者頒發導航護士資質。同時，建立權威認證機構，完善導航護士的資格認證。

3.2擴展導航范圍 ①導航擴展至患者整個疾病治療周期。根據我國國情，可在患者住院前(門診就診時)開展導航試點，如在門診設立腫瘤導航護士崗位，進行腫瘤患者的預檢、分診、針對性健康指導、疾病篩查等，以提高腫瘤患者的早期診斷率及就診率。②在社區及社區醫院進行試點。可由社區工作者、志愿者或社區醫護人員承擔導航角色，對腫瘤患者提供心理支持、健康指導、隨訪、轉診指導等工作。③鼓勵患者參與導航。與患者的學歷、能力、語言相匹配的導航員是確保導航可行和成功的主要因素，相比護理人員，患者導航員更有親和力和說服力，更易讓患者接納，應大力倡導患者加入導航隊伍。

4 小結

腫瘤導航是有效促進腫瘤患者康復的新型護理模式。因此，我們可以借鑒國外成熟導航模式和其取得的成果，結合我國實情，開展適合我國臨床診療實際的導航模式，改善患者結局，提高患者身心整體康復，不斷提升我國優質護理的內涵。