腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術治療二次腎盂輸尿管連接部狹窄效果分析

李銳 孫洋洋 張?zhí)鞓?鄭濤 王瑞 張衛(wèi)星

1)河南扶溝縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 扶溝 461300 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起上尿路梗阻的常見原因，手術為主要治療手段[1]。受限于就診醫(yī)院的醫(yī)療水平，UPJO患者行一期成形術后的療效參差不齊。對于一期成形術后癥狀未見改善、腎積水逐漸加重的患者，往往需要二次手術。球囊擴張術、內鏡下切開術，再次行腎盂輸尿管成形術等均為常用的術式，目前尚無統(tǒng)一的治療方案[2-4]。對需要二次腎盂成形術的患者，由于輸尿管狹窄段過長，單純行腎盂輸尿管狹窄段切除再吻合手術難度大，療效不確切。基于此，扶溝縣第二人民醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院采用腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術共治療15例需二期腎盂成形的患者，該手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、療效確切。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-10間扶溝縣第二人民醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院采用腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術治療的15例需二期腎盂成形患者的臨床資料。其中男12例，女3例；年齡8～27歲，平均16歲。均為單側，左側10例，右側5例。臨床表現(xiàn)：腰痛伴發(fā)熱5例，腰部脹痛7例，無癥狀3例。術前超聲檢查提示中度腎積水6例，重度腎積水9例。泌尿系CTU及逆行腎盂輸尿管造影檢查明確輸尿管狹窄長度為3～7 cm，平均4.0 cm。患側腎小球濾過率為17.5～32.8 mL/min，平均18.9 mL/min。15例患者既往均行腎盂輸尿管連接部成形術，上次手術距本次手術時間為3～12 a，平均6.5 a。其中，行開放手術2例，腹腔鏡經腹手術8例，腹腔鏡經腹膜后手術5例。

1.2手術方法全身麻醉，患者取健側60°斜臥位。于臍水平腹直肌外側緣做1cm切口，建立CO2氣腹，壓力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，腹腔鏡直視下在臍上5～7 cm腹直肌外側緣及髂前上棘內側4～5 cm分別置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。應用超聲刀及分離鉗小心分離結腸與腹壁、脾臟或肝臟粘連。翻開脾臟、胰腺或肝臟，充分暴露腎前間隙。于腎下極水平找到輸尿管，向上游離至腎盂。應用超聲刀及分離鉗小心將腎盂及輸尿管周圍皂化脂肪剔除，避免損傷腎盂、輸尿管表面黏膜及血管[5-6]。充分游離擴張腎盂的腹側面及背側面，于腎盂輸尿管連接處離斷，修剪腎盂離斷處， 4-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂切口。再次檢查腎盂確認四周充分游離，無張力。由腎盂最高點應用組織剪行腎盂翻瓣，翻瓣至近原始腎盂入口處，小心修剪，保證腎盂的順應性。將腎盂翻開瓣膜向輸尿管方向拉伸(可拉伸8～13 cm)。組織剪將病變輸尿管剖開至正常輸尿管黏膜，將病變稍重的輸尿管黏膜切除，取出體外，送病理檢查。5-0可吸收線將修剪后的腎盂連續(xù)縫合關閉，另用5-0可吸收線將翻瓣腎盂與剖開輸尿管行連續(xù)縫合吻合。置入6 F輸尿管支架管，腹腔留置橡膠引流管，關閉腹膜及腹壁切口。

1.3術后處理腹腔引流量<30 mL/24 h則拔除引流管。術后第5天復查腹部平片查看輸尿管支架管位置。術后1周拔除尿管，術后3個月拔除輸尿管支架管。術后第3、6、12個月復查CT，了解腎積水情況。

2 結果

本組15例患者均一期完成手術，未發(fā)生大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。手術時間65～130 min，平均85.5 min。術后住院時間7～10 d，平均8 d。引流管留置時間3～5 d，平均4 d。無漏尿、腹腔感染病例，術后3個月順利拔除輸尿管支架管。11例(73.33%)患者腎積水和臨床癥狀消失，隨訪期間未再復發(fā)。4例(26.67%)患者術后轉變?yōu)檩p度腎積水，但臨床癥狀消失，隨訪期間腎積水未再加重。術后6個月復查泌尿系CT，提示腎積水較術前明顯減輕或消失，腎盂輸尿管連接部通暢。隨訪6～24個月，無腎積水加重病例。

3 討論

UPJO是引起泌尿系上尿路梗阻的常見原因，可造成腎盂內壓增高、腎積水，進而導致腎功能損害。男性多于女性，左側多于右側。其發(fā)病機制包括先天因素和后天獲得因素，具體分為輸尿管內瘢痕形成、輸尿管發(fā)育不良、下極腎血管壓迫(異位血管、副血管、前分支血管)、繼發(fā)于醫(yī)源性操作的輸尿管瘢痕，以及纖維上皮息肉(很少見)。成人多以大量飲水后腰部疼痛起病，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為泌尿系感染及泌尿系結石。對于任何重建手術，第一次手術是最容易的，首次手術的失敗都會造成后續(xù)手術治療上的困難，因而首次治療顯得尤為重要。對于一期成形術后癥狀未見改善，腎積水逐漸加重的患者往往需要二次手術。二次手術方法有多種，球囊擴張及內鏡切開治療效果稍差，多數(shù)效果不顯著。因此再次行腎盂輸尿管連接部成形術成為主要的治療方案，但受限于腎盂輸尿管周邊粘連和輸尿管狹窄的長度，其難度大[7]。基于此，我們對15例需二期腎盂成形的患者行腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術，并獲得了滿意效果。我們體會：(1)術中需將粘連的腎盂輸尿管進行充分游離及松解，注意保護腎盂、輸尿管表面黏膜及血管，減少熱損傷。(2)充分游離腎盂后，判斷腎盂的最高點及最低點，進行腎盂翻瓣時注意由最高點切入[8]，切至近最低點時應小心修剪，盡量保持腎盂的順應性。(3)腎盂縫合及腎盂翻瓣輸尿管吻合時，應用5-0可吸收線，針距盡量控制在2 mm內，可減少術后漏尿發(fā)生率。(4)縫合時注意應用牽引線，盡量避免鉗夾腎盂輸尿管吻合處，降低術后再次狹窄的發(fā)生率。(5)對于腎盂較大、輸尿管狹窄段較長的患者，建議成形前給予患腎穿刺造瘺術，以免術后發(fā)生漏尿，加快吻合口愈合。

綜上所述，對于需二期行腎盂輸尿管成形的患者，腹腔鏡下腎盂翻瓣輸尿管吻合術是安全、高效的微創(chuàng)術式，尤其對于中重度腎盂積水合并長段輸尿管狹窄的患者，優(yōu)勢更為明顯；但術者需有一定的腎盂輸尿管成形手術經驗，且在進行腎盂翻瓣時應注意腎盂的血供及順應性。