腹主動脈去分支化聯合腔內隔絕術患者的術后護理

周申杰，張萍，蔡美玲，謝曉莉，周慶，蘇云艷

主動脈夾層會累及胸降主動脈和腹主動脈，急性主動脈夾層手術后遠端主動脈通常存在假腔，當遠端假腔擴張嚴重或者隨訪期間進行性擴張直徑超過50 mm或快速擴張(每年直徑增長>10 mm)才進行手術干預[1-2]。文獻報道，Stanford A型主動脈夾層患者術后出現遠端擴張，約20%～35%患者在術后5～10年需進一步手術處理，約16%Stanford B型主動脈夾層患者在支架植入術后遠端發生擴張[3-5]。目前主要有三種治療胸腹主動脈夾層的手術方式：傳統開放手術(胸腹主動脈置換術)、全腔內手術(腔內隔絕術+腹主動脈分支支架植入術)和腹主動脈去分支化聯合腔內隔絕術[6]。傳統開放手術創傷大，病死率及并發癥發生率較高。全腔內技術手段雖然創傷小，但對血管解剖結構、術者經驗及器材選擇存在很高要求，花費巨大且破壞了支架結構，遠期存在內漏、分支支架閉塞、支架移位等問題。應用腹主動脈去分支化手術聯合腔內隔絕術，既減少傳統開放手術的巨大創傷，又避免了全腔內治療時分支支架所帶來的高內漏率、高閉塞率及高額費用[7]。2018年6月至2020年1月，我院應用腹主動脈去分支化聯合腔內隔絕術對14例胸腹主動脈夾層患者進行治療，近期治療效果良好，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者男11例，女3例；年齡36～62(50.0±9.0)歲；合并高血壓13例。患者術前均明確診斷為胸腹主動脈夾層，主動脈CT血管成像提示胸主動脈遠端或腹主動脈最大直徑達到或超過5 cm。14例患者既往均因主動脈夾層行手術治療，6例行升主動脈置換+主動脈弓置換術+支架象鼻術(孫氏手術)，2例行Bentall手術，1例行Bentall+支架象鼻術，5例因Stanford B型主動脈夾層行胸主動脈腔內隔絕術。

1.2手術方式 患者均行分期手術。首先在全身麻醉下正中開腹行腹主動脈去分支化手術。全身肝素化后在腎動脈下方切除腹主動脈至雙側髂總動脈/髂外動脈，植入Y型人工血管，重建腹主動脈遠端及雙側髂總動脈。如髂總動脈有瘤樣擴張，切除髂總動脈、髂外動脈及髂內動脈，重建髂總動脈及分支。使用8～10 mm Dacron人工血管行髂總動脈至雙腎動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈的旁路轉流，每完成一個吻合口后，確認人工血管與內臟動脈吻合口血流是否通暢。結扎腸系膜上動脈、腹腔干動脈和腎動脈近心端。檢查吻合口有無出血，放置左右腹腔引流管。3個月后在全身麻醉下經股動脈行主動脈腔內隔絕術，用2～3個主動脈覆膜支架覆蓋夾層累及的主動脈。

1.3結果 本組患者均手術成功，腹主動脈去分支化手術時長(10.3±2.5)h，8例患者術中輸注紅細胞(4.3±3.6)U。術后1例出現急性腎損傷，行腎臟替代治療后轉當地醫院繼續治療。1例出現腹瀉，緩解后出院。腔內隔絕術手術時長(2.2±1.1)h。術后1例出現左下肢單癱，經腦脊液引流、營養神經治療后肌力恢復至3級后出院。其余患者未發生其他并發癥，住院(26.9±7.5)d康復出院。患者均獲隨訪12～24個月。1例腹主動脈去分支化術后并發急性腎損傷患者，隨訪1年轉為慢性腎功能不全，每周行3次腎臟替代治療；1例術后3個月門診復查主動脈CT血管成像時發現腹腔干近端內漏，經彈簧圈栓塞后痊愈。1例左下肢單癱患者肌力恢復至4級，可獨立行走。1例慢性腹瀉患者，消化科門診隨診，該患者在腔內隔絕術后1個月發生支架近端逆撕，再次入院行全主動脈弓置換后痊愈。其余10例患者術后恢復良好，隨訪結果滿意。

2 術后護理

2.1血壓的監測與控制 腹主動脈去分支化術中血管吻合多，維持血壓穩定是術后護理的重點。血壓過高容易引起吻合口出血甚至導致夾層破裂，血壓過低會造成腹腔臟器及脊髓等重要器官灌注不良[8]。術后24 h心電監護嚴密監測生命體征。遵醫囑根據患者的病情、基礎血壓，將患者血壓控制在110～130/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血壓超過目標值時經中心靜脈泵入烏拉地爾、尼卡地平等藥物控制性降壓，胃腸功能恢復后聯合使用口服降壓藥控制血壓。本組3例術后血壓波動在145～158/78～95 mmHg，予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈注射后以20～30 mg/h持續靜脈泵入。1例使用烏拉地爾后血壓未得到有效控制，予尼卡地平注射液0.3～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，根據血壓及時調整泵速。其余10例術后血壓平穩，維持在目標范圍內。

2.2腹腔臟器缺血的觀察

2.2.1腸道缺血的觀察 腹主動脈去分支化手術復雜，內臟血管吻合多，其中腸系膜上/下動脈缺血導致的腸壞死是術后最嚴重并發癥，其主要原因包括人工血管內血栓形成、人工血管扭曲打折以及腸系膜下動脈結扎[9]。腸系膜上/下動脈缺血時腸道可耐受12 h，但當動脈完全閉塞的情況下，6 h內便會出現腸道功能的不可逆損傷[10]。術后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、便血、腸鳴音消失等腸道缺血癥狀，監測腹圍、腸鳴音、腹內壓，盡早干預。每班測量腹圍，每4小時1次聽診腸鳴音。每班經膀胱測量腹內壓，正常值為0.67～0.93 kPa，當腹內壓≥1.60 kPa時為腹腔高壓，腹內壓≥2.67 kPa時，會影響到腹腔內和腹膜后臟器血流灌注，需立即進行處理[11]。有腹部癥狀患者每2小時測量腹圍、測量膀胱壓1次，每小時聽診腸鳴音1次。患者清醒后每小時評估有無腹痛癥狀、疼痛程度、有無腹膜刺激征。每班進行動脈血氣分析，重點觀察乳酸變化，若每小時乳酸值升高>2 mmol/L需警惕腸缺血的發生[10]。當患者出現疑似腸道缺血表現時，及時行腸系膜上/下動脈CT血管成像明確診斷，如有腸系膜上/下動脈缺血，盡快再次手術是改善預后的關鍵。本組患者術后未出現腸道缺血表現。

2.2.2腎動脈缺血的觀察 兩側腎動脈的解剖與吻合是腹主動脈去分支手術技術難點，術中腎動脈阻斷可引起腎缺血、腎衰竭[8]。常溫下缺血20 min以內不會對腎功能產生不利影響，因此，術后交接患者術中腎臟缺血時間對于判斷是否可能存在腎功能損傷有著重要意義。腎功能指標可以直接反映術后移植血管是否通暢[12]，遵醫囑監測尿比重、肌酐、血尿素氮的變化。動態監測血壓、中心靜脈壓，合理補液，防止因血壓過低導致腎臟灌注不足。每小時監測并記錄患者尿量、尿色，如尿量少于1 mL/(kg·h)，排除機械性因素后根據患者血壓情況遵醫囑使用利尿劑。每班1次動脈血氣分析，監測患者內環境，重點觀察乳酸水平。本組1例術前即有腎功能不全，術中雙側腎動脈缺血時間>30 min，術后1 d出現無尿，血肌酐、尿素氮持續升高，發生急性腎損傷。協助醫生給患者放置血濾鞘管進行連續腎臟替代治療，密切監測生命體征、超濾量、腎功能、電解質等指標。經過治療，患者每日尿量550～680 mL，肌酐428 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，轉當地醫院繼續治療。本組其余患者未出現腎動脈缺血。

2.3促進胃腸功能恢復 由于術中對腹腔干和腸系膜上/下動脈進行重建，對胃腸功能恢復有一定影響[13]，術后患者需禁食、禁飲。為提高患者的舒適度，促進胃腸功能恢復，實施快速康復護理措施：①術前常規不做機械性腸道準備[14]。②術前8 h禁食，4 h禁水。③術后密切觀察患者腹部體征，腹脹嚴重患者給予肛管排氣，必要時使用緩泄劑灌腸以減輕腹脹[15]。④保持胃腸減壓管通暢，維持有效負壓。⑤術后早期下床活動。制訂個性化下床活動計劃，循環穩定情況下每日下床活動3次，每次行走100～200 m，逐漸增加活動量。⑥由于阿片類藥物可通過神經系統對腸道功能發揮不同程度的抑制作用[16]，術后盡量減少或減量使用阿片類藥物。本組患者術后均有不同程度的傷口疼痛，疼痛評分4～6分，遵醫囑予口服非阿片類或弱阿片類藥物，如塞來昔布膠囊、氨酚曲馬多片等。疼痛評分>6分時，遵醫囑使用嗎啡注射液5 mg肌內注射。⑦少量溫水送服枸櫞酸莫沙必利片增強胃腸動力。本組中4例患者術后腹脹癥狀明顯，腸鳴音2～3次/min，予持續胃腸減壓，每日開塞露2支納肛、增加活動量后于術后7～10 d癥狀緩解。1例進食后出現腹瀉，每日7～10次淡黃色水樣便，考慮與術中腸系膜上動脈游離過多導致的腸道失神經有關。囑患者禁食，予充分補液，維持水電解質平衡。使用蒙脫石散、黃連素止瀉，雙歧桿菌三聯活菌膠囊調節腸道菌群，鹽酸洛哌丁胺膠囊抑制腸蠕動。每次排便后使用賽膚潤液體敷料保護肛周皮膚。經過上述處理后該患者腹瀉次數明顯減少，每日2～4次。

2.4營養管理 患者術后早期因胃腸功能未恢復，不能經口進食。每周應用營養風險篩查量表(NRS2002)進行評估，由營養科、藥劑科及外科醫生根據患者的病情共同制訂全合一腸外營養液(Total Nutrient Admixture，TNA)配方。每日為患者提供25～30 kcal/(kg·d)熱量，蛋白質1.2～2.0 g/(kg·d)[17]。術后第1天開始經中心靜脈輸注TNA，定期監測患者體質量、血清白蛋白、血清總蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白等指標，了解其全身營養狀況，動態調整營養支持計劃。監測患者血糖變化，預防代謝并發癥的發生。患者胃腸功能恢復，術后復查主動脈CT血管成像無異常、腹腔引流每日<200 mL后開始少量飲水。指導患者使用帶刻度飲水杯，每日飲水量不超過200 mL，每次20～30 mL，分次少量飲用。并密切觀察有無腹脹、腹痛、發熱等情況。患者無不適后可開始向流質、半流質、軟食過渡，每次飲食過渡時間為3～5 d。經上述營養支持，本組患者術后體質量下降<5%，血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標維持在正常范圍內。

2.5抗栓治療 術中使用人工血管重建內臟血流，人工血管管腔細且長，在腹腔內可能出現扭曲或打折形成血栓[18]，導致腹腔內臟器及下肢缺血的發生，故患者術后需進行抗栓治療。術后24 h開始使用低分子肝素鈉皮下注射預防急性血栓形成。胃腸功能恢復后改為阿司匹林100 mg口服抗血小板聚集治療。抗栓治療在降低血栓事件發生風險的同時可能導致出血并發癥。術后可通過血栓彈力圖監測患者凝血功能及抗栓治療強度。密切觀察患者引流液的顏色、量，皮膚有無瘀點、瘀斑、出血點等表現。本組患者在抗栓治療期間未發生血栓事件及出血并發癥。

2.6出院康復指導 本組患者在本次手術3個月后需再次入院行主動脈腔內隔絕術，為保證患者安全渡過手術等待期，全面細致的出院指導至關重要。責任護士對患者進行詳細的出院指導，并發放紙質出院宣教單。通過健康照顧平臺及我中心公眾號向患者推送出院健康指導與疾病相關知識。指導患者出院后遵照醫囑按時服藥，定時監測心率、血壓，心率維持在60～80次/min，血壓120～130/60～80 mmHg。教會患者及家屬觸摸橈動脈及足背動脈搏動的方法，當患者出現胸背部疼痛、動脈搏動減弱或消失時立即就醫。指導患者食低鹽低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，少吃多餐，戒煙酒，避免暴飲暴食。保持穩定情緒，避免劇烈運動，保持大便通暢。宣教后評價本組患者對出院健康指導知識掌握率在95%以上。

3 小結

腹主動脈去分支化聯合腔內隔絕術的應用使不宜進行傳統開放手術及全腔內治療的胸腹主動脈夾層患者有了替代性選擇。對于此種復雜胸腹主動脈夾層手術，術后嚴密的血壓監測，細致的腹腔臟器缺血的觀察與護理，精細化營養支持與專業抗栓治療，是減少術后并發癥、促進患者康復的關鍵。