住院病人自殺預防現狀及管理策略

吳明娥，胡德英

1.華中科技大學同濟醫學院護理學院,湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

《“健康中國2030”規劃綱要》中要求“預防和減少自殺”。2019 年中國醫院協會發布《病人安全目標》，首次指出綜合醫院應識別具有自我攻擊風險的病人，評估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為，并制定相應防范措施和應急處置預案。自殺是醫院常見不良事件之一[1]，已有數據顯示，2013 年全球有150 萬例住院病人自殺[2]。1 項納入27 項研究的薈萃分析報告，每10 萬例住院病人中每年有147 例住院病人自殺，個別研究報告的自殺人數甚至高達860 例[3?5]。已有研究顯示，2015 年—2017 年 湖 北 省45 所 綜 合 醫 院 中，39 所（86.67%）醫院的169 例住院病人發生了自殺未遂或自殺死亡事件[6]。本研究通過查閱國內外資料，歸納出住院病人自殺預防相關管理策略，以期為我國住院病人自殺預防及干預提供方法學指導。

1 住院病人自殺流行病學特征

1.1 精神疾病住院病人自殺流行病學特征 住院病人自殺多與精神疾病有關，45%的住院病人自殺前有精神分裂癥和器質性精神障礙[7]。其中，抑郁、藥物濫用和精神病是相關的危險因素。已有研究顯示，精神疾病病人自殺事件發生率至少是普通人群的10 倍[8]。21 世紀初，全球非自然原因死亡者中抑郁癥居多（30%），其次為藥物使用相關疾病病人（18%）、精神分裂癥病人（14%）和人格障礙病人（13%）。門診病人自殺與情緒障礙、藥物濫用、人格障礙、焦慮和包括創傷后應激障礙在內的適應障礙有關；住院病人自殺與情緒障礙、精神分裂癥和器質性精神障礙有關[8?9]。

1.2 非精神疾病住院病人自殺流行病學特征 軀體疾病、自殺未遂史、既往精神疾病患病史、家庭關系、家庭經濟狀況等是住院病人自殺行為發生的主要原因，同時，無法控制的疼痛、不良預后、社會支持差以及身體和認知障礙，也與自殺想法和行為相關，其中，慢性生理疾病，如癌癥、系統性紅斑狼瘡、哮喘和血液透析治療腎衰竭等可增加非精神疾病住院病人自殺風險[6,9?11]。Williams 等[11]研究顯示，自縊是目前住院病人最常見的自殺方式，病人常借助門把手、掛鉤、晾衣繩等作為懸掛工具，且自殺地點多為衛生間或洗浴室，與丁小萍等[6,9]的研究結果“自殺主要發生在病房內，自殺方式以跳樓為主”略有不同，跳樓導致的自殺行為更多，且后果更嚴重。

2 住院病人自殺預防及干預現狀

醫療機構住院病人自殺率與環境和工作人員有關，包括不完整或不充分的護理治療和病人觀察程序、不充分的評估和溝通以及較差的領導能力、物理環境和信息管理等[12]。近年來，隨著國家預防自殺行動聯盟關于“零自殺”行動計劃的倡導以及世界衛生組織與國際預防自殺協會（IASP）對預防自殺的重視，各級各類醫院對住院病人自殺采取了系列預防及干預。目前，預防及干預住院病人自殺采取的主要措施包括：①限制病人獲得自殺的手段及途徑，這是減少住院病人自殺最簡單的途徑；②規范媒體報道，防止效仿自殺；③對醫療衛生工作者進行自殺預防培訓；④對尋求幫助的個體進行危機干預。預防病人自殺貫穿于病人初次門診預約到住院、出院及隨訪全過程，目前，我國絕大多數醫院缺乏應對住院病人自殺的系統性干預措施，許多臨床醫務工作者和一般衛生保健專業人員缺乏自殺相關知識培訓或對照護有自殺風險病人缺乏信心[13?14]，即使是對自殺評估有良好認知和信心的醫護人員也多渴望接受進一步培訓[15]。提示，對醫務工作者自殺預防與干預的培訓項目應使醫務工作者能夠全面了解和評估自殺風險，并使醫務工作者能自如地與病人及其家屬進行自殺相關對話；應推動預防病人自殺典型經驗上升為政策、規定，以提升醫務工作者預防病人自殺的自覺性及干預能力。

3 住院病人自殺預防管理策略

為將住院病人自殺預防及干預措施系統化，醫院管理者應從病人入院篩查、入院評估、住院治療、出院隨訪等方面著手，將管理標準化、程序化，如人力資源配置科學化、住院及治療環境維護及整改、實施方案及進行護理教育、有針對性地調整護理政策。胡德英等[16]研究顯示，對綜合醫院住院病人實施自殺風險管理方案后，病人自殺行為發生率從2014 年—2015 年的18 例（5.0/10 萬）下降為2016 年—2017 年的10 例（2.3/10 萬），成功預防自殺4 例。

3.1 住院病人自殺風險篩查 住院病人自殺風險篩查可以有效識別有心理健康問題的病人的自殺風險[17]。已有研究發現，使用病人健康問卷?9（PHQ?9）第9 項作為自殺風險通用篩查工具效果較好[18]。美國自殺預防資源中心（SPRC）[19]在《照顧有自殺風險的成年患者——急診科共識指南》中推薦，醫療服務提供者需要對所有急診科病人或已知存在危險因素病人進行普查或選擇性篩查。美國自殺預防行動聯盟[20]在《自殺傾向病人的標準化照護》中提出，基層醫療機構應對所有精神疾病病人使用標準化量表識別自殺風險；建議對所有出現自傷行為、精神障礙的急診科病人進行篩查。雖然對住院病人實行自殺風險篩查不一定能準確預測自殺風險，使用自殺風險篩查工具可能產生高假陽性，即許多被確定為“有自殺風險”的人從未經歷過臨床意義上的自殺想法或自殺行為，甚至部分自殺死亡病人最終未被篩查工具識別出來[21]，但尚無證據表明對自殺想法和行為進行篩查會增加消極影響或增加與自殺相關的想法和行為風險。因此，醫療服務提供者和醫療系統被鼓勵對自殺相關想法和行為進行篩查[22]。部分病人不會主動透露其自殺想法，但當醫療工作者積極詢問其自殺想法或行為時，病人往往會準確報告。

3.2 住院病人自殺風險評估 世界衛生組織建議對10 歲以上有精神障礙或其他危險因素的人詢問在過去1 個月內的自殘想法或計劃。國家卓越衛生保健研究所指南鼓勵對病人進行風險評估和需求評估，但鑒于量表在臨床使用時陽性預測值（positive predictive value，PPV）較低，故反對將風險評估工具評估結果作為病人處置和治療依據[23]。美國退伍軍人事務部[24]將評估對象分為3 類：第1 類評估對象為經常規自殺風險篩查存在自殺風險或經預測分析確定為高自殺風險的病人；第2 類為患有高自殺風險疾病的病人，如抑郁癥、雙向情感障礙、腦損傷史等；第3 類為近期有自殺意念或有慢性自殺未遂史，可能出現危險跡象或近期存在自我導向暴力者。

臨床住院病人自殺風險評估不應單純依賴風險評估工具，而應將多種評估工具與方法相結合，如將結構化臨床訪談、自我報告測量或預測分析模型等多種評估方法綜合用以評估[25?26]，通過與病人詳細交談以建立同情、信任、支持和參與的治療關系。住院病人自殺風險評估應有助于形成以病人為中心的綜合生理、心理、社會風險緩解計劃，該計劃應針對病人及其獨特情況進行個性化設計[27]。自殺評估方法框架通常是相似的，主要評估內容包括自殺史、當前自殺想法和計劃、絕望、壓力源、精神障礙癥狀的存在、沖動、隨時可獲得高致命性手段及方法以及保護因素，廣義上的自殺評估包括全面收集病人臨床信息和確定病人自殺風險等級兩部分[28?30]。

3.3 住院病人自殺危機干預

3.3.1 制定住院病人自殺預防計劃

3.3.1.1 建立基于共情的治療聯盟 Konrad 等[31]提出臨床醫務人員應與有自殺傾向的病人建立基于共情的治療聯盟，醫務人員應與病人達成對病人自殺傾向的共同理解；醫務人員應理解自殺病人所遭受的生理或心理痛苦；訪談者應秉持客觀與支持的態度；訪談應該從病人自我敘述開始；安全計劃的最終目標必須是讓病人參與到治療中去。

3.3.1.2 制定安全干預計劃 Stanley 等[32]提出利用簡短的自殺干預計劃應對自殺風險，在評估和干預自殺風險增加的病人時，安全計劃作為簡短的干預措施，對病人特別是急診入院病人至關重要。安全計劃的基本組成部分包括：①認識到自殺危機發生之前的警告信號，包括自殺想法（有“我再也受不了了”的想法）、情緒（如煩躁、沮喪、絕望）或行為（花更多的時間獨處、避免交流）；②采用內部應對策略，即將內部策略作為首要技術，通過散步、聽音樂、上網、淋浴、與寵物相處、體育鍛煉、閱讀或做家務等分散注意力，以增強病人的自我效能感，并有助于病人增強控制自殺沖動的能力；③利用社會支持作為分散自殺念頭的手段；④利用家庭成員或朋友幫助解決危機；⑤聯系心理健康專業人員或機構。除以上5 個基本部分，安全計劃干預的關鍵組成部分還包括消除或限制環境中任何潛在的致命手段。

3.3.1.3 住院病人自殺危機應對計劃 內容包括與近期有自殺意念或有慢性自殺未遂史病人的半結構式訪談；使用支持性的傾聽技巧，就最近的壓力源和當前苦悶進行非結構式談話；協同識別危機的明顯跡象（包括行為、認知、身體或情感）；自我管理技能鑒定，使病人分散注意力或減輕壓力；尋求不用形式的社會支持，包括過去幫助過他們的朋友和家庭成員，以及他們在遇到危機時愿意聯系的人；審查危機資源，包括醫療服務提供者、其他專業人員和自殺咨詢熱線；考慮保護性因素；轉診治療，包括隨訪和其他需要的轉診。

3.3.2 住院病人自殺相關治療

3.3.2.1 藥物治療 藥物治療主要用于精神疾病障礙病人自殺預防。美國退伍軍人事務部國防部臨床實踐指南[24]推薦，單獨使用鋰鹽（主要用于雙相情感障礙病人）或聯合使用其他精神藥物（主要用于抑郁癥或雙相情感障礙病人）降低心境障礙病人自殺死亡風險[33]；使用氯氮平降低有自殺意念或自殺未遂史的精神分裂癥或分裂性情感障礙病人自殺死亡風險[34]；對于存在自殺意念和重度抑郁障礙的病人，建議輸注氯胺酮作為短期減少自殺意念的輔助治療手段。1 項關于氯胺酮試驗效果的薈萃分析顯示，55%的病人報告在干預24 h 后沒有自殺想法，60%的病人報告在7 d 后沒有自殺想法[35]。因藥物治療具有一定副作用及不確定性，在給藥過程中應嚴格遵醫囑，熟悉精神疾病藥物治療的基本原理和基本規律，充分了解藥物歸類、特點及注意事項，告知病人及家屬服藥計劃和按計劃服藥的重要性，觀察藥物不良反應以及嚴格管控藥物，防止過量使用帶來的風險。

3.3.2.2 非藥物治療 非藥物治療主要包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、辨證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT）以及問題解決療法（problem?solving therapy，PST）。認知行為療法指導病人識別和改變有問題的思維和行為模式，主要對近期有自我導向暴力史的病人采用以自殺預防為重點的認知行為治療干預，以減少未來的自我導向暴力事件[36?38]。辨證行為療法主要通過痛苦承受技巧增強心理彈性、緩解心理痛苦，其中，正念技巧指導病人忽略過去或未來可能發生的痛苦經歷；情緒調解技巧指導病人認清自身情緒感受而不被情緒所左右；人際效能技巧指導病人協商解決問題以維持良好的社會關系，對邊緣性人格障礙和近期有自我導向暴力的個體提供辨證行為治療[39?41]。問題解決療法是一種認知行為心理療法，旨在通過積極解決問題提高個體應對生活壓力的能力。以上治療方法主要針對有過1 次以上自我導向暴力事件史的病人、近期有自我導向暴力史的病人、有絕望和中度至重度創傷性腦損傷史的病人等，以減少其重復的自傷、自殺行為，減少自殺意念[42?44]。

3.3.3 改善醫院人文物理環境

3.3.3.1 改善醫院物理環境 實施致命手段安全防護措施，確保為所有接受住院治療的病人提供一個更安全的住院治療環境。包括限制管制刀具、減少與過量使用有關的毒藥和藥物的獲取以及降低藥物致命性、減少獲得致命手段的機會[45?46]。①設置專用登記本，對病房門窗、陽臺等進行檢查并記錄；設置衛生間的“門中門”，及時發現異常情況；于病區出入口安裝電子監視器。②告知病人及家屬嚴禁將剪刀等危險物品帶入病房，如有需求可向護士借用，用畢及時歸還；告知醫護人員醫療物品如剪刀、繃帶等使用后及時清理；告知巡視人員夜間加強樓頂、樓梯口、晾衣間等地點的巡視。③定期召開護患溝通會，強調配合醫護人員對病房危險物品、藥品管理的重要性；定期檢查病房窗戶功能，所有窗戶平開不超過15 cm 或推窗角度上開下開不超過30°；定期檢查后勤維修人員對科室物品的維修情況。

3.3.3.2 優化醫院人力資源配置 成立病人自殺預防小組，成員包括高校心理危機干預專家、護理團隊、神經科和精神科醫生及其他部門人員[16]。①高校心理危機干預專家：負責審核與督導病人自殺風險管理方案

的實施等。②護理團隊：護理部副主任負責方案制訂及組織實施，定期召開病人自殺事件案例分析討論會、自殺預防相關知識專題講座；科室總護士長負責落實自殺風險管理方案，開展自殺預防培訓與質量控制；科室護士長負責病人自殺風險管理方案的執行、記錄和反饋。③神經科和精神科醫生：負責精神、心理異常病人的干預。④其他部門人員：如醫務處、后勤部門等協調配合。

3.3.3.3 完善醫院管理制度 包括排班制度、交接班制度、護患告知制度、應急制度、安檢制度、加強對自殺高危科室病人的自殺預防及干預等，將自殺護理完全嵌入電子健康記錄（electronic health record，EHR）或紙質記錄中。可制定病人自殺風險告知書，由護士告知病人家屬或監護人其所處情境可能對病人治療及康復造成影響甚至威脅生命安全；可對病人照顧者進行自殺相關知識宣教，如向病人家屬或監護人普及自殺實施前的行為或語言先兆、自殺預防措施以及自殺主要影響因素等。

3.3.3.4 培訓自殺守門人 所有臨床工作人員都需要接受自殺風險識別、自殺評估、風險預防計劃制定和持續管理的培訓。廣義的自殺守門人[47?48]指接受訓練后懂得如何辨識自殺行為，并對有自殺風險者做適當的回應或轉介者。自殺守門人擔任早期發現、早期干預、早期協助的角色。護士作為病人自殺守門人，承擔的角色包括教育者、識別者、評估者、計劃者、照顧者、溝通者、保護者、轉介者和研究者9 種。應以護士需求為導向設計培訓課程，并定期重復培訓，內容包括自殺基礎知識（如自殺風險、自殺征兆的識別與干預方法、病人自殺風險的篩查與評估）、病人自殺風險因素與防范措施、對自殺意念或自殺未遂病人以及自殺死亡病人家屬進行自殺風險管理、自殺詢問勸導及轉介培訓等。3.3.4 住院病人自殺出院及后續護理 擬定出院計劃清單：①與病人及家屬討論潛在出院風險及解決方案；出院計劃由病人口頭回顧，確認病人對其出院計劃理解；提供危機中心電話號碼；提供書面說明和教育材料，包括病人病情惡化應采取的措施和重新返回醫院的時間；讓病人感知到護理人員的關心和關注。②對因自殺意念或自殺未遂而住院治療的病人，除常規護理外，還應利用通信設備（如短信、明信片、電子郵件、電話隨訪、微信等網絡社交平臺）定期發送12～24 個月的關懷訊息。③對自殺未遂住院后未接受門診治療的病人進行家訪以支持其重新參與門診治療。④在病人因自殺未遂而到急診科就診后，除標準護理外，還應提供自殺預防簡短干預和接觸治療。⑤在每次就診時重新評估風險，檢查和/或更新病人安全計劃，直至風險降低。

4 小結

住院病人自殺事關病人生命健康與健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革等各項工作的順利推進，預防住院病人自殺需要我國各級各類醫院制訂詳細、切實可行的住院病人自殺預防管理預案；醫護工作者需秉持“預防為主、系統優化、全員參與、持續改進”的原則，以病人為中心，了解病人所需，建立良好的護患關系；醫院管理者需加強組織領導，加大對住院病人自殺預防的人力、物力、財力支持，落實住院病人自殺預防頂層設計。完善與健全我國住院病人自殺預防工作，還需醫療機構、醫院管理者及醫護人員的協作與支持。