淺談開闔樞理論在《金匱要略》瘧病治療中的運用*

萬田莉，鄭閃閃，金春宇，高蕾，王軍

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

瘧病理論淵源最早可追溯至《周禮·天官·疾醫》：“秋時有瘧寒疾。”至張仲景《金匱要略》則沿用“瘧病”之名。張仲景關于瘧病的論述在《黃帝內經》的基礎上繼承與發展，并衍化出系統完整的理、法、方、藥體系。開闔樞理論是《黃帝內經》陰陽氣化思想中的重要部分，對六經氣化有著深刻的影響，文章立足于開闔樞理論，探討其在《金匱要略》瘧病治療中的運用。

1 開闔樞的理論基礎

1.1 開闔樞的含義 開闔樞理論首見于《黃帝內經》，《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”開，《說文解字》曰：“張也。”可理解為發散敷布之義；闔，《說文解字》曰：“門扇也，一曰閉也。”可理解為閉合潛藏之義；樞者，戶樞也，為門戶之轉軸，有樞紐轉動之功用，如“欲如運樞”之由樞而轉。張志聰對此注解曰：“太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞者，三陰三陽之氣也，太者氣之盛，故主開，陽明者，兩陽合明，厥陰者，兩陰交盡，故主闔，少者初生之氣，故主樞。”“開闔如戶扉，樞猶如轉牡，舍樞則不能開闔，舍開闔則無從轉樞”[1]，可見開闔樞理論通過解釋三陰三陽之多少的變化與陰陽傳遞的轉變，進一步闡明了六經的生理、病理表現[2]。

1.2 開闔樞中陰經陽經的關系 開闔樞理論中蘊含了三陰三陽之轉變機能和三陰三陽之表里關系兩大核心內容。張景岳言：“太陽開，為三陽之表也。陽明闔，為三陽之里也。少陽為樞，如樞機也。三陰亦如此。”[3]強調了三陰三陽開闔樞之間，各自的表里關系；然三陰三陽亦互為表里關系，六經可相配其病理變化，即實則太陽，虛則少陰；實則陽明，虛則太陰；實則少陽，虛則厥陰[4]。開闔樞理論是對三陽三陰之間功能及應用的高度概括，其表里關系及離合轉化符合六經辨證的規律，用開闔樞理論來分析《金匱要略》瘧病篇的方證，有助于加深理解和掌握張仲景的理法方藥思維。

2 開闔樞理論在瘧病治療中的應用

2.1 少陽樞、厥陰闔和陽明闔的應用 對于瘧病，《金匱要略·瘧病脈證治》中就已經提出了“弦數或弦遲”的觀點，其中“數”是熱，“遲”是寒，而“弦”則提示邪居少陽之半表半里，寒熱往來，故成瘧病的病理特點。可見少陽樞機不利是瘧病發病的一個重要因素，少陽樞機則與厥陰闔機和陽明闔機有著密切的關系。

《靈樞·根結》載（厥陰）“闔折則氣絕而喜悲”，闔者厥陰，屬于肝也，肝傷即氣絕于里。唐容川云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”[5]然肝主疏泄，而通陽明。陽明“闔折則氣無所止息而痿疾起矣”，陽明陽之正盛，真氣稽留不布，中氣壅阻，以致里陽不運，中氣無所止息而痿疾。厥陰與陽明闔機的功能失調，厥陰不暢，陽明不通，而少陽樞機之能亦隨之減弱，故張仲景通過調節這三者的功能來治療瘧病。

《金匱要略》鱉甲煎丸證條文曰：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”文中提到的“癥瘕”“急治之”，醫家認為是瘧邪日久不衰，正氣漸虛，氣血痰飲凝結而成瘧母；邪實盛，正漸虛，當急治之。高學山言“瘧邪中人，不離氣血”“瘧之愈者，以氣血流行，而能托邪外出”[6]，然厥陰之闔為陰血涵藏之所，陽明之闔為精氣化行之地[7]，故治療時張仲景從陰陽兩經的闔機著手用藥，以治瘧母，方中鱉甲、白芍、桃仁、牡丹皮、灶下灰、清酒、四蟲（土鱉蟲、蜣螂、鼠婦、蜂巢）、赤硝、凌霄花（紫葳）等藥入血分，作用于厥陰闔機而破癥。厚樸、半夏、大黃、射干（烏扇）等藥入氣分，作用于陽明闔機而消瘕；然癥瘕必假血依痰，痰濁的形成與陽明闔機的功用甚為相關，陽明本燥而標陽，中見太陰濕化，所謂“實則陽明，虛則太陰”，若陽明闔機不利，則燥易從濕化，而生痰；故用葶藶子、石韋、瞿麥利濕化痰，以助陽明之通用。條文第1條云：“以消息飲食止之。”唐容川言：“瘧久不愈，求之脾胃。”[8]故用人參、干姜、阿膠眾溫補之藥，健運太陰開機，以調節陽明闔機之功能。條文第1條亦云：“瘧脈自弦。”此言邪居少陽，故用柴胡、黃芩、桂枝等藥，辛散苦降以樞少陽，運轉樞機。而少陽樞機與陽明闔機的關系密切，陽明闔機的功能正常有賴于少陽樞的樞轉；且少陽厥陰互為表里，厥陰以血濟氣，以陰生陽，為少陽樞機的基礎，故知此時陰陽兩經闔機之效，不離少陽樞機之運轉，可見張仲景用藥之精妙。

2.2 陽明闔和太陽開的應用 陽明闔機的作用在于陽氣的內蓄，氣化而內行下達，太陽開機其作用敷布津液、營衛于周身之表，《黃帝內經》中說太陽“折則肉節瀆而暴疾起矣”“瀆者，皮膚宛焦而弱也”，黃元御亦曰：“開折則表陽不固。”[9]太陽主三陽之表，亦稱巨陽，是一身陽氣中最盛者，能溫煦體表，司腠理之開闔，水谷津氣也隨太陽為開的氣化作用而布散于體表；陽明闔機與太陽開機失常，內則里陽不運，陽熱內蓄，外則營衛不固，津液不濡，為溫瘧發病奠定了基礎。

《黃帝內經》云：“溫瘧，有二，一者謂，先傷風，后傷寒；二者謂，冬傷于風，寒氣藏于骨髓。”唐容川云：“《金匱要略》中溫瘧為其二，冬不藏精，水虧而火盛。”[8]條文中“身無寒但熱”，為熱從腎出，而上并于陽明，故治療時張仲景從陽明闔機著手用藥，方中石膏氣辛能散，性寒能降，一藥而兩用，一運蓄郁之陽，助陽明闔機以內通下達，一助太陽開機以布散。而知母、粳米、甘草之用，實因溫瘧邪熱所致之津液消耗，即經文中表現的“骨節疼煩”；然津液消耗與陽明闔機的功能有關，陽明本燥而標陽，若陽明闔機不利，則燥化太過而傷津液；粳米、甘草皆能滋胃中之陰，知母苦寒，寒則治熱，苦則通降，3味藥并用以助陽明之通用。而桂枝味辛性溫，辛則能散，溫則祛寒，唐宗海亦言：“桂枝逐筋節之伏寒，以療骨節疼煩。”故桂枝一用辛溫通陽，以助太陽開機以敷布運行陽氣。對于治療陰傷陽盛之證，寒涼諸藥，張仲景加辛溫一品，因勢利導，深嘆其理法用藥之精湛。

2.3 太陽開和太陰開的應用 對于牡瘧的病機，《金匱要略·瘧病脈證治》第5條“瘧多寒者，名曰牡瘧”中的“多寒”，唐容川認為：“此寒，非真寒也。”[8]陽虛，太陽不開，外則陽不衛；太陰不開，內則津液不化而為痰，痰阻氣機，陽氣敷行肌表之力更弱。可見陽虛痰阻是牡瘧發病的一個重要因素，而陽氣的衰微則與太陽開機和太陰開機有著密切的關系。

太陽開機的作用在于升發陽氣以衛外，而與太陽同為開機的太陰，其作用在于精微的運化以及中焦氣機的升降，《黃帝內經》中記載太陰“開折則倉廩無所輸膈洞”，可見太陰開機不利，則精微無以上承，宗氣及胸中之陽氣亦無以化生，再者太陰開機若是失常，則會導致氣機升降失常，影響氣化，所謂“陽化氣”，氣化不利，陽氣也難強盛[2]。太陰濕土，本濕標陰，中見陽明，陽氣不足，不能化水，郁蒸為痰，陽虛痰阻而陽氣不能溫煦體表，形成牡瘧。故張仲景通過調節兩者的功能治療牡瘧病。

《瘧病脈證治》第5條曰：“瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。”此條之證突出的表現在于“牡瘧”，而有“多寒”之癥狀，《黃帝內經》云：“心為牡臟。”癥狀形成的原因，除了太陽開機不利，心陽之力不得外通，更主要的還在太陰開機失常，痰飲阻塞胸中，故用蜀漆，《本草綱目》謂本品：“有截痰截瘧之功。”[10]痰去則陽得伸，此從乎太陰之治；云母之用，《本經疏證》云：“在地中，蒸地氣上升而為云。”入陰分驅邪外出，陽伸而寒愈，兩藥共用并促其太陽開機之用。而龍骨，得天地純陽之氣以生，藏時多，見時少。其性至動而能靜，故能引逆上氣以下行，為治痰之神藥；亦可收斂浮越之正氣，而不斂邪氣[11]，可知龍骨之用，在于調節太陽開機和太陰開機的氣化作用。此方雖用吐法，宣通心陽，使氣行于肌表，然張仲景卻不專注，轉吐法為和法，治療陰陽經開機不利所致的瘧病。

而《外臺秘要》附方，由于太陰開機功能失常導致的運化不利與升降失調，而導致的牡瘧，牡蠣湯亦主之。牡蠣湯，雖有牡蠣味咸入陰分，助蜀漆開太陰之功；然麻黃、甘草之功，則主要是辛甘發散以調太陽開機。對于“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，“治瘧病發渴”的柴胡桂姜湯和柴胡去半夏加瓜蔞湯，王燾重在從調節少陽樞機的功能來論治。

3 典型病案

3.1 鱉甲煎丸 患者女性，45歲。患者3年前患瘧疾，經治療基本控制，自此身倦無力，食少肉消，面色不華。就診時自訴2個月前發現左脅下有硬塊，如拳，皮色不變，按之不適，現癥見胸滿痞塞，嘔吐吞酸，時時發熱，微惡寒，面色青褐，舌苔薄白，脈沉弦長。處方：炙鱉甲 9 g，黨參 9 g，柴胡 4．5 g，赤芍9 g，清半夏 9 g，黃芩 4．5 g，干姜 1．8 g，青皮 9 g，黃連 3 g，姜厚樸 4．5 g，莪術 9 g，甘草 3 g。水煎服。連服30余劑，諸癥均減，繼用上方制丸常服，3個月后，癥塊消失[12]。

按語：此病案出自《吳少懷醫案》。辨證為正虛邪實，血凝痰滯，久病瘧母。治則：攻之傷正，補之礙邪，宜攻補兼施，肝胃并調。故仿鱉甲煎丸之意加減。觀吳氏用藥，正虛邪實，血凝痰滯，鱉甲、赤芍、莪術、厚樸、黃連、清半夏、青皮入厥陰陽明破癥消瘕，邪實得去；柴胡、黃芩、黨參、干姜、甘草樞少陽兼以扶正，筆者愚見盡顯從開闔樞用藥之理。

3.2 蜀漆散 患者男性，25歲。素有慢性咳嗽史，癥見間日寒戰，發熱汗出，現伴有心煩，口渴引飲不多，胸悶甚，全身酸困，舌苔白，兩脈弦數。化驗：白細胞 7．5×109/L，中性粒細胞 51%，淋巴細胞 49%，血片找到間瘧原蟲，胸透陰性。處方：蜀漆炒（常山）15 g，柴胡 5 g，黃芪 6 g，姜半夏 6 g，茯苓 9 g，檳榔9 g。服上方未吐，翌日乃作，時間短，恐與未掌握服藥時間有關。第3日于上午4時、8時各服1劑，常山用量至30 g，無嘔吐等不適反應，瘧予截止。以后仍給常山等煎劑內服，常山用量12 g。2劑后，瘧原蟲陰性，隨訪未有復發[13]。

按語：此病案出自《國醫大師驗案良方》。間日瘧濕熱兩感，法宜截瘧和解。方用蜀漆散合小柴胡湯加減，蜀漆之用截痰截瘧，佐姜半夏、檳榔治痰飲阻塞胸中之太陰開機失常；雖無云母暢太陽開機之用，鄒澍[14]言黃芪“有升衛陽之功”，筆者認為黃芪之用暗合了云母暢太陽之開機；瘧疾間日發作，用小柴胡法以和解之。

3.3 白虎加桂枝湯 患者女性，28歲。肺素有熱，因感風寒。自覺先微寒，后大熱，寒時則厥，神昏肢冰，半時許吐痰數口，則厥回而熱，大渴大汗，氣促便赤。處方：桂枝四分，天花粉三錢，鮮石菖一錢（剪碎，生沖），活水蘆根一兩（去節），生石膏五錢（研細），肥知母三錢，玉樞丹二粒（磨汁，研沖），生粉甘草五分。2劑后癥狀大減。因尚有宿痰，用外臺竹瀝飲加減調理以善后，取淡竹瀝兩瓢，生姜汁二三滴，梨汁兩瓢，加水略滾，溫服，服三劑，痰除胃動而愈[15]。

按語：此病案出自《全國名醫驗案類偏》。此癥先微寒，后大熱，脈右洪，苔白薄者，溫瘧也。然來時則厥，吐痰則醒，明有宿痰內蘊，乘瘧竊發，互相為患，故為溫瘧兼痰厥。繼上文言，溫瘧蓋少陰之氣，由下而上合于陽明。治從陽明，方用白虎法，佐天花粉、活水蘆根、玉樞丹，清金瀉熱，益氣生津，雖無“骨節疼痛”，仍用桂枝，桂枝者使太陽開機調達，敷布運行陽氣，則邪去正安。

在《金匱要略·瘧病篇》中，瘧病可分為瘧久邪結于脅下的瘧母、但熱不寒的癉瘧、熱多寒少的溫瘧、寒多熱少的牡瘧。歷代醫家對此病病機的認識大多從熱、痰、瘀考慮。在治療上，癥見瘧母之瘀血痰結，多以破瘀化痰，扶正消癥；對于癉瘧，治以清熱生津；對于溫瘧，治以清熱生津，解表祛邪；對于牡瘧，處以祛痰止瘧等治法[16]。筆者愚見，雖歷代醫家治療瘧病的方法皆有不同，但含開闔樞之理。如瘧母之瘀血痰結，臨床上王付[17]針對證機選用鱉甲、蟲等活血化瘀藥，配伍葶藶子、半夏等化濕祛痰藥，配伍柴胡、黃芩、干姜、人參、芍藥、大黃、厚樸、甘草等清熱補氣，理氣通經等藥治療。在治療上多緊抓病機、方藥互用。張仲景創制鱉甲煎丸藥物組成多達23味，古今醫家對其注釋，逐藥逐用，較為繁瑣，然用開闔樞理論分析，簡潔扼要，易于加減。白虎加桂枝湯中，醫家多認為桂枝之用“療骨節疼痛”，臨床應用常雖無“骨節疼痛”，仍用桂枝。桂枝者調達太陽之開機，敷布運行陽氣，開闊了桂枝的應用思路，更好的應用于臨床。張仲景原文中瘧病分為瘧母、癉瘧、溫瘧、牡瘧，筆者認為從開闔樞理論去探討瘧病的治療，可以更加精確地把握此病的轉歸、傳變，便于臨床用藥指導。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，開闔樞正常，則神機樞轉；開闔樞障礙，則神機失用[18]。人體以三陰三陽為生長之門，其開闔樞協調天人相通因應，調節人體陰陽之氣的升降出入[19]，且開闔樞理論已經滲透到陰陽運氣、氣血屬性、經脈臟腑、病機證候、治法方藥之中[20]。

4 結論

張仲景在瘧病的治療過程中，靈活地結合并運用開闔樞的理論思維，為疾病的治療開拓了新的思路。其中運用少陽樞、厥陰闔與陽明闔關系的有鱉甲煎丸證，運用陽明闔與太陽開關系的有白虎加桂枝湯證，運用太陽開與太陰開關系的有蜀漆散證。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》張仲景用鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散治療瘧母、溫瘧、牡瘧。古今對鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散三方的應用并不拘泥于此，如鱉甲煎丸，現今醫家多用于治療因氣血痰飲凝結導致卵巢囊腫、腫瘤、肝脾腫大等疾病[21]，從少陽樞、厥陰與陽明闔入手，闔則破癥消瘕，樞則氣血調達，兼以扶正則邪祛病愈；如白虎加桂枝湯常用于治療風濕熱、類風濕性關節炎、免疫性疾病、糖尿病酮癥酸中毒等[21]陽盛陰傷所致疾病，陽明太陽一闔一開，相輔相成，則熱除津生，津液得布，病自愈；如蜀漆散在臨床上不僅應用于治療瘧疾、猩紅熱、原因不明性發熱，還用于抑郁癥、精神分裂等[11]。王胖等[11]在臨床用蜀漆散治療病機為陽郁痰阻的長期低熱，陽明闔機和太陽開機調達，則郁熱得宣，痰消神安。若兼虛證可加竹葉石膏湯等。這種結合開闔樞理論的辨證論治，深化了張仲景的六經辨證體系的內涵，對于探究張仲景的思想具有重要的意義。