針刺配合左歸溫經湯治療多囊卵巢綜合征所致不孕療效觀察

雷娜,任鳳蘭

(1.鄭州人民醫院,鄭州 450000;2.周口市中醫院,周口 466000)

多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的內分泌代謝紊亂性疾病。在歐美國家患病率占育齡期女性的1.9%～3.1%,在我國則高達4.3%[1],且呈逐年遞增的趨勢。約62.9%的多囊卵巢綜合征患者有不孕的風險[2],并可誘發宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、糖尿病、心血管等疾病。本病病因尚未完全清楚,一般認為與遺傳、內分泌、免疫、環境、炎癥反應、氧化應激等有關[3]。西藥主要采用促排卵藥、調節代謝藥、降低血雄激素等對癥治療[4],排卵率雖高,但受孕率低,還可導致卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠、自然流產等。中醫藥治療多囊卵巢綜合征所致不孕經歷了長期的臨床實踐,具有明顯的優勢。故本研究采用針刺配合口服左歸溫經湯治療腎虛血瘀證多囊卵巢綜合征所致不孕患者70例,并與單純針刺治療70例和單純口服中藥治療70例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

210例腎虛血瘀證多囊卵巢綜合征所致不孕患者均為2018年5月至2019年5月收治的門診患者,其中120例來自鄭州人民醫院,90例來自周口市中醫院。采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組70例。A組年齡最小25歲,最大39歲,平均(32±5)歲;不孕時間最短 2.0年,最長 6.3年,平均(3.5±0.6)年。B組年齡最小26歲,最大40歲,平均(31±4)歲;不孕時間最短 2.2年,最長 6.5年,平均(3.4±0.7)年。C組年齡最小25歲,最大40歲,平均(31±4)歲;不孕時間最短 2.1年,最長 6.3年,平均(3.5±0.9)年。3組年齡及不孕時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經鄭州人民醫院及周口市中醫院醫學倫理委員會批準(ZZRMYY2018KY031, ZKSZYY2018KY004)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

多囊卵巢綜合征的診斷參照鹿特丹標準[5]。①稀發排卵或無排卵;②有多毛、痤瘡等高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥;③超聲下可見雙側卵巢均有≥12個且直徑為2～9 mm的小卵泡和(或)卵巢體積增大。上述3項符合2項,并排除先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素腫瘤和庫欣綜合征等其他病因者即可診斷為多囊卵巢綜合征。

不孕診斷參考《中華婦產科學》[6]中相關標準,即性生活正常,無避孕,1年以上未受孕。

1.2.2 中醫辨證標準

參考《中醫臨床診療指南釋義(婦科疾病分冊)》[7]中“癥瘕”腎虛血瘀證的診斷標準。主癥為婚久不育、腰骶酸痛、神疲乏力;次癥為頭暈耳鳴、經行不暢、性欲減退、畏寒肢冷、經色暗紅且帶血塊、小腹冷痛;舌暗淡,舌見瘀斑,苔薄白,脈弦澀。具備主癥及3項次癥,并結合舌脈象,即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 25～40歲;③研究期間夫婦同居,性生活正常;④近2個月內未使用過激素類藥物;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①夫婦一方染色體異常;②合并輸卵管阻塞、子宮內膜異位、甲狀腺功能障礙、卵巢腫瘤、子宮肌瘤者;③過敏體質或對本研究藥物過敏者;④男方精液檢查異常;⑤研究期間使用其他中藥或中成藥者。

1.5 脫落標準

①依從性差者;②資料不全者;③出現嚴重不良反應或失訪者。

2 治療方法

研究期間指導患者夫婦適時性生活,若月經未按時來潮或超過 1.5個月,經尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotophin, HCG)檢測排除妊娠后,口服黃體酮膠丸(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準字 H20040982)0.2 g,每日 1次,連續治療5～7 d至撤退性出血。

2.1 A組

主穴取關元、腎俞、肝俞、命門、子宮,配穴取三陰交、環跳、大椎、陽陵泉、帶脈。經穴局部皮膚常規消毒后,采用0.35 mm×50～100 mm毫針進行針刺。針刺關元、腎俞、肝俞時要求針尖與皮膚呈30°角斜刺,刺入深度約 1.0寸,行平補平瀉捻轉手法,捻轉幅度為180°,頻率為90次/min,每穴持續30 s,以患者有酸麻重脹感為得氣;針刺命門、子宮時要求針刺快速直刺入穴位淺層,慢慢深入至1.0～1.5寸,只提插,不捻轉;三陰交直刺1.5寸,只捻轉不提插;環跳直刺2.0寸,提插、捻轉行針;大椎、陽陵泉直刺1.0寸,慢進針、緩提插,不捻轉針體;帶脈斜刺0.8寸,輕捻轉、慢提插。以上穴位均留針 20 min,期間關元、腎俞、肝俞穴行針1次。從月經第3或第4天起給予針刺,隔日1次。

2.2 B組

口服左歸飲合溫經湯治療。藥物組成為熟地、當歸、川芎、枸杞、阿膠、山藥各 20 g,茯苓、人參、麥冬、芍藥、法半夏各15 g,吳茱萸、桂枝、山茱萸、牡丹皮、生姜各10 g,甘草6 g。上述中藥飲片均來源于河南裕華中藥飲片有限公司,采用雙缸微壓全自動煎藥包裝一體機煎制,濃縮至 400 mL。每次 200 mL,每日2次,經期停服。

2.3 C組

采用針刺配合左歸溫經湯治療。針刺治療同A組,中藥治療同B組。

3組均連續治療3個月經周期,若治療期間懷孕,立即中止治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分[7]

3組治療前后分別對各項中醫證候進行評分。主要癥狀為腰骶酸痛、神疲乏力,根據癥狀無、輕、中、重,分別計0分、2分、4分、6分;次要癥狀為頭暈耳鳴、經行不暢、性欲減退、畏寒肢冷、經帶血塊、小腹冷痛,根據癥狀無、輕、中、重,分別計0分、1分、2分、3分。

3.1.2 生殖激素

3組治療前后月經或撤退性出血第3～5天分別采用磁性酶聯法檢測血清生殖激素[促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、睪酮(testosterone, T)、雌二醇(estradiol, E2)]水平。

3.1.3 卵泡液氧化應激因子

3組治療前后分別采用酶聯免疫吸附測定法檢測卵泡液氧化應激因子[谷氨酸半胱氨酸連接酶(glutamate cysteine ligase, Gcl-c)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase, GPx)、過氧化氫酶(catalase, CAT)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity, TAC)]的含量。

3.1.4 卵巢多囊樣指標

3組治療前后分別采用直腸B超檢查卵巢多囊樣指標[卵巢體積、子宮內膜厚度及卵泡膜的阻力指數(resistance index, RI)和搏動指數(pulsation index, PI)]。

3.1.5 內皮功能指標

3組治療前后分別采用發色底物法檢測血漿內皮功能表達水平[纖溶酶原活性抑制物(plasminogen activitor inhibitor one, PAI-1)、血管性血友病因子抗原(von Willeband factor antigen, vWF:Ag)、血漿內皮素(endotheliolysin, ET)]。

3.1.6 活產率及安全性

記錄 3組治療后活產率,并在治療前后分別檢測患者心電圖及肝腎功能,觀察研究期間出現的不良反應。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

研究期間A組脫落4例(3例依從性差,1例失訪),B組脫落6例(4例依從性差,1例失訪,1例資料不全),C組脫落2例(依從性差)。最終納入統計198例。

3.3.1 3組治療后活產率比較

由表1可見,C組活產率為52.9%,明顯高于A組的34.8%和 B組的 25.0%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 3組治療后活產率比較 [例(%)]

3.3.2 3組治療前后各項中醫證候積分比較

由表2可見,3組治療前各項中醫證候(腰骶酸痛、神疲乏力、頭暈耳鳴、經行不暢、性欲減退、畏寒肢冷、經帶血塊、小腹冷痛)積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后各項中醫證候積分均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項中醫證候積分與A組和B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后各項中醫證候積分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后各項中醫證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

證候 A組(66例) B組(64例) C組(68例)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腰骶酸痛 5.13±0.72 3.93±0.561) 5.07±0.70 3.46±0.681) 5.11±0.71 2.24±0.531)2)3)神疲乏力 5.43±0.83 3.61±0.561) 5.46±0.81 3.42±0.541) 5.40±0.85 1.49±0.311)2)3)頭暈耳鳴 2.23±0.35 1.41±0.211) 2.15±0.33 1.09±0.291) 2.21±0.31 0.57±0.171)2)3)經行不暢 2.54±0.47 1.63±0.321) 2.51±0.43 1.71±0.291) 2.53±0.45 1.09±0.141)2)3)性欲減退 2.23±0.39 1.17±0.241) 2.21±0.42 1.35±0.211) 2.25±0.37 0.73±0.131)2)3)畏寒肢冷 2.71±0.46 1.60±0.311) 2.63±0.43 1.59±0.321) 2.69±0.47 1.03±0.261)2)3)經帶血塊 2.69±0.35 1.83±0.211) 2.62±0.33 1.57±0.271) 2.68±0.36 0.96±0.121)2)3)小腹冷痛 2.67±0.29 1.16±0.211) 2.63±0.30 1.59±0.271) 2.69±0.34 0.67±0.191)2)3)

3.3.3 3組治療前后各項生殖激素水平比較

由表3可見,3組治療前各項生殖激素(LH、FSH、T、E2)水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后LH、FSH、T水平均顯著降低,E2水平均顯著升高,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項生殖激素水平與A組和B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后各項生殖激素比較 (±s)

表3 3組治療前后各項生殖激素比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 LH(mU/mL) FSH(mU/mL) T(ng/dL) E2(ng/L)A組 66 治療前 16.17±2.83 6.01±1.25 72.62±7.54 50.61±7.24治療后 11.82±2.161) 5.15±1.031) 61.84±6.831) 64.83±8.571)B組 64 治療前 15.83±2.74 5.97±1.08 73.59±7.42 52.27±7.51治療后 10.93±2.191) 4.85±1.031) 62.16±7.031) 65.83±8.711)C組 68 治療前 16.03±2.91 6.13±1.22 71.61±7.16 51.83±7.15治療后 8.15±1.631)2)3) 3.54±0.821)2)3) 53.94±5.461)2)3) 74.51±9.721)2)3)

3.3.4 3組治療前后各項卵泡液氧化應激因子含量比較

由表4可見,3組治療前各項卵泡液氧化應激因子(Gcl-c、GPx、CAT、TAC)含量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后各項卵泡液氧化應激因子含量均顯著升高,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項卵泡液氧化應激因子含量與 A組和 B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 3組治療前后各項卵泡液氧化應激因子含量比較 (±s)

表4 3組治療前后各項卵泡液氧化應激因子含量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 Gcl-c(U/g) GPx(U/g) CAT(U/g) TAC(mmol/g)A組 66 治療前 5.17±1.24 1.12±0.51 6.27±1.36 4.25±0.96治療后 5.92±1.351) 1.76±0.621) 6.81±1.421) 5.37±1.121)B組 64 治療前 5.03±1.16 1.15±0.52 6.29±1.29 4.29±0.03治療后 6.07±1.291) 1.73±0.671) 6.93±1.571) 5.41±1.171)C組 68 治療前 5.12±1.19 1.14±0.47 6.21±1.34 4.30±0.94治療后 6.93±1.511)2)3) 2.41±0.711)2)3) 7.48±1.751)2)3) 6.42±1.251)2)3)

3.3.5 3組治療前后各項卵巢多囊樣指標比較

由表5可見,3組治療前各項卵巢多囊樣指標(卵巢體積、子宮內膜厚度、RI、PI)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后卵巢體積、子宮內膜厚度和PI等均顯著升高,RI均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項卵巢多囊樣指標與A組和B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表5 3組治療前后各項卵巢多囊樣指標比較 (±s)

表5 3組治療前后各項卵巢多囊樣指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 卵巢體積(mL) 子宮內膜厚度(mm) RI(mm) PI(mm)A組 66 治療前 8.52±2.58 6.25±1.82 0.53±0.07 0.69±0.09治療后 11.65±3.411) 7.17±1.891) 0.42±0.061) 0.83±0.141)B組 64 治療前 8.13±2.43 6.31±1.76 0.51±0.09 0.71±0.13治療后 10.13±3.271) 7.15±1.911) 0.49±0.071) 0.80±0.161)C組 68 治療前 8.42±2.19 6.27±1.81 0.56±0.10 0.68±0.11治療后 13.37±3.721)2)3) 7.83±2.161)2)3) 0.34±0.051)2)3) 0.94±0.181)2)3)

3.3.6 3組治療前后各項內皮功能表達水平比較

由表 6可見,3組治療前各項內皮功能表達水平(PAI-1、vWF:Ag、ET)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后各項內皮功能表達水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項內皮功能表達水平與A組和B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表6 3組治療前后各項內皮功能表達水平比較 (±s)

表6 3組治療前后各項內皮功能表達水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 PAI-1(ng/mL) vWF:Ag(%) ET(pg/mL)A組 66 治療前 67.54±9.84 183.43±15.64 89.64±12.85治療后 51.84±9.071) 151.94±13.841) 57.72±9.841)B組 64 治療前 66.84±9.76 182.85±15.27 88.28±12.43治療后 50.14±8.761) 159.27±14.131) 60.94±8.571)C組 68 治療前 66.73±9.81 183.29±14.82 89.17±12.71治療后 42.35±7.461)2)3) 142.27±13.161)2)3) 45.82±7.261)2)3)

3.5 安全性評價

3組治療期間均未見心電圖及肝腎功能明顯異常。B組出現口干2例,未見其他明顯不良反應。

4 討論

多囊卵巢綜合征所致不孕癥屬中醫學“癥瘕”“不孕”“無子”等范疇[8]。《圣濟總錄·婦人門》:“婦人所以無子者,沖任不足……腎陰虧虛,不能系胞,故令無子。”中醫學稱卵子為陰精,腎陰為卵子生成的基礎。腎陰不足,精血不榮,瘀血停滯,沖任不通,胞脈不暢,胞宮失養,卵子不得充盈,月經稀發或閉經,導致不孕癥。《丹溪心法》:“經水不調,不能成胎。”腎主水,腎陰虧虛,化氣行水失暢,瘀血內阻,壅滯胞宮,排卵不利,而致不孕。《醫林改錯》:“子宮內,先有瘀血占其地……血既不入胎胞。”女子月經以血為基礎物質,腎虧無力推動血行,血行遲緩,日久化瘀,瘀血阻滯胞宮,導致“不孕”。本病是以腎虛為本、瘀血為標的虛實夾雜癥。腎虛致使生精乏源,血瘀無以充盈胞宮。

針刺通過局部穴位刺激,可調節人體的臟腑經絡機能狀態,激發機體自身的生理功能而調整內分泌,促使下丘腦-垂體-卵巢軸功能趨于新的平衡狀態[9-10]。《針灸大成》:“關元主月經不通,絕嗣不生。”關元是足三陰經與任脈匯聚之處,主藏魂魄,為女子蓄血之地,針刺關元可調整足三陰經與沖任二脈。腎俞為腎臟在背俞的穴位,乃腎中經氣轉輸之處,以“腧穴所在,主治所在”的選穴原則,針刺腎俞可培腎固本、活血通絡。而針刺肝俞可疏通局部經絡氣血,促進局部血液循環,通暢經氣,消除炎性水腫。命門屬督脈,針刺命門能通調督脈經氣,培元補腎,促進局部血液循環,通暢經氣。子宮穴為經外奇穴,局部刺激該穴,促進局部氣血運行,改善盆腔功能,專治婦人無子嗣。三陰交為腎、脾、肝三陰經的交會之處,針刺三陰交可補腎益髓、疏肝通絡,疏導經絡局部閉阻不通之氣血。深刺環跳,針感強而下傳,使局部邪氣得以宣瀉,優化組織代謝,局部氣血運行暢達。大椎為督脈本經原穴,是三陽與督脈交會之地,為治陽要穴,以“經脈所過主治所及”的規律,針刺大椎可益腎填髓、疏經通絡、調氣回陽。陽陵泉為八會穴之筋會,針刺陽陵泉可緩解筋脈拘急,疏經通絡。針刺帶脈益腎填精、暖宮通絡。針刺上述穴位可利于調節紊亂的神經代謝功能,對下丘腦-垂體-性腺軸產生影響,調節性腺激素受體含量,恢復患者機體異常的內分泌狀態。

左歸溫經湯為左歸飲與溫經湯的合方。其中左歸飲出自明代張介賓的《景岳全書》,由熟地、山茱萸、枸杞、山藥、甘草、茯苓組成,具有補腎養陰、壯水的功效。方中熟地滋腎以填真陰,山茱萸、枸杞子滋陰補腎,茯苓滲濕利水,山藥滋陰補腎。溫經湯出自東漢張仲景的《金匱要略》,由吳茱萸、麥冬、當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏組成,具有溫經散寒、養血祛瘀的功效。方中桂枝、吳茱萸溫經通脈;川芎、當歸化瘀調經;丹皮活血化瘀;阿膠滋陰養血;白芍養血斂陰;麥冬養陰清熱;人參、甘草益氣健脾,以資生化之源;半夏、生姜通脈散結,以助活血調經。左歸飲合溫經湯能補腎養陰、通利血脈、溫經散寒。補腎養陰以培元固本,充養胞宮;通利血脈以開啟胞宮,助卵著床;溫經散寒以固沖任,助腎封藏。現代藥理作用表明,補腎活血類中藥具有調節下丘腦-垂體-性腺軸功能、松弛子宮平滑肌、提高子宮內膜容受性及促進生殖系統發育等作用[11-12]。

生殖激素 LH、FSH、T和 E2為女性生殖系統的常規檢查,是了解女性內分泌功能、診斷與內分泌失調相關的疾病的重要指標[13]。FSH主要功能為促進卵巢中卵泡發育和成熟。FSH升高多見于原發性閉經、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等。LH是主要的促排卵激素,在FSH的協同作用下,形成黃體并分泌孕激素[14]。FSH和 LH同時升高,表明卵巢功能減退,是診斷多囊卵巢綜合征的主要依據之一。T主要功能為促進陰蒂、陰唇和陰阜的發育,對雌激素有拮抗作用。多囊卵巢綜合征患者血清T增高,而血T值高引起的高睪酮血癥可導致不孕[15]。E2為促進卵巢分泌卵泡的激素,血清E2值下降多見于卵巢功能低下、多囊卵巢綜合征、席漢氏綜合征。本研究結果顯示,C組治療后LH、FSH、T含量降低,E2含量升高,表明針刺配合口服左歸溫經湯可能具有調節生殖激素、促進卵泡發育及提高受孕率的作用。

卵泡液氧化應激因子(Gcl-c、GPx、CAT和 TAC)可抑制膜磷脂過氧化,減輕細胞膜不飽和脂肪酸的過氧化作用[16]。PAI-1是體內特異的抑制活性的絲氨酸蛋白酶,具有抑制纖溶酶和抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合及防止纖維蛋白被抗纖溶酶水解的作用[17]。vWF:Ag可與膠原纖維和血小板結合,黏附在膠原纖維上,形成血栓,得以止血,其為診斷動脈粥樣硬化、多囊卵巢綜合征、急性冠狀動脈綜合征等的重要指標[18]。ET是一種內源性長效血管收縮調節因子,對抗組織缺氧,維持氧化代謝,增強基礎血管張力與生殖系統穩態起重要作用。本研究結果顯示,C組治療后卵泡液氧化應激因子和卵巢多囊樣指標明顯改善,表明針刺配合口服左歸溫經湯可能具有增強基礎血管張力、增加細胞組織供氧量、抑制膜磷脂過氧化的作用。

綜上所述,針刺配合口服左歸溫經湯可明顯提高腎虛血瘀證多囊卵巢綜合征所致不孕患者的活產率,改善其生殖激素、卵泡液氧化應激因子、卵巢多囊樣、內皮功能指標。