小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的循證護理

施念 曾瑩 呂秀方

外周靜脈導管[1]廣泛應用于小兒靜脈輸液治療中,由于患兒年紀小，生性好動，導管固定性差，可能會有意外拔管的風險[2-3]。意外拔管再插管加劇患兒的恐懼心理，增加醫療費用，加大護士的工作壓力，甚至誘發醫患糾紛[4-5]。而外周靜脈導管敷貼的固定及更換是PICC置管過程中的重要環節，PICC導管的牢固固定對防止脫管的發生至關重要。本研究以循證醫學為基礎，將獲取的外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據，運用于兒科護理工作中，以規范、提高護士導管固定水平，延長外周靜脈導管留置時間，進而降低相關并發癥的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年6月醫院普外腔鏡中心收治并需留置外周靜脈導管的患兒300例為研究對象，排除新生兒以及初次進行外周靜脈導管留置的患兒。

1.2 循證護理方法

（1）成立循證護理小組：成立10名成員的項目小組，包括導師1名，納入條件：循證護理中心資深工作者，其主要負責授課，并指導實踐活動。護理部導師2名，主要負責對項目進行質量控制。組員4名，納入條件：曾接受林煌實證應用項目系統培訓，其主要負責查找項目相關證據，并對其他組織進行培訓、設計實施程序、控制實施進程、匯總分析數據等工作。證據應用轉化病區護士長1名，護理帶教秘書1名，骨干護士1名，主要負責收集項目相關數據。

（2）確定循證問題：根據患兒病情、年齡等情況，生性好動、顱內壓躁動、高熱煩躁患兒特點，留置針容易出現意外拔管或脫落的概率較大，確定本項目主題為“兒科護士應如何合理有效地進行外周靜脈留置針的敷貼、固定及更換”。基于JBI 循證衛生保健中心 PIPOST模式構建循證問題[6]。P（population）代表目標人群，即煩躁、顱內壓增高、好動留置針患兒；I（intervention）代表干預措施，即固定措施、加強觀察；P（professional）代表實施者，即醫護人員、患者家屬；O（outcome）代表結局，即牢固度、留置時間；S（setting）代表轉化場所，即住院部；T（type of evidence）代表證據資源種類，即指南、原始研究及共識。如此將其轉化為循證問題。①目標人群：除新生兒外，非首次留置外周靜脈導管的患兒。②干預措施：I.改善敷貼材料；II.規范敷貼及固定的操作方式；III.及時更換敷貼；IV.對護士進行相關的培訓與指導。③證據應用實踐者：病區兒科護士。④結局：病區護士根據證據進行外周靜脈導管敷貼，固定及更換操作的執行率；發生意外拔管以及靜脈炎等并發癥的概率；靜脈導管留置時間。⑤證據應用地點：普外腔鏡中心。⑥證據資源類型：指南，系統評估及證據總結。

（3）文獻檢索：中文檢索詞包括：患兒、兒童、外周靜脈導管、留置時間、敷貼、固定、更換。英文檢索詞包括：Children with ill, children,peripheral venous catheter, indwelling time, application,fixation, replacement。運用以上中英關鍵詞檢索國內外數據庫，包括萬方，中國知網，維普，Cochrane Library、PubMed、CBM。

（4）匯總證據：共10條與項目主題相關的證據，根據各證據應用的可行性，適宜性，臨床意義及有效性對其進行評價，篩選出7條證據，逐條將其轉化為審查指標，證據與指標相對應，見表1。

（5）優化組織及流程：在研究組成員的協助下，實現循證實踐組織以及流程的優化。具體如下：①在對建立導管的評價中加入“對穿刺部位皮膚進行正確的評估”內容。②制訂導管敷貼更換流程。③制作敷貼更換記錄單。④制作導管敷貼，固定及更換操作的視頻資料。

（6）制作并改良有邊敷料：由于兒科患者皮膚嬌嫩，易出現過敏或破損等現象，根據相關資料與原材料自行制作并改良有邊無菌敷料，并針對患兒的喜好對敷料形狀進行創新。

（7）教育培訓及考核：在對循證實踐方案進行完善后，組織護士學習并在一段時間后對其進行相應的理論知識及實踐考核，考察范圍涉及穿刺皮膚評估，敷料更換的時機及方法等。

1.3 觀察指標

觀察靜脈炎及意外拔管發生率，外周靜脈導管留置時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后患者靜脈炎及意外拔管發生率比較

證據應用后，患兒靜脈炎及意外拔管發生率明顯低于證據應用前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 證據應用前后患者外周靜脈導管留置時間比較

證據應用后，患兒外周靜脈導管留置時間顯著高于應用前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 證據應用前后患者外周靜脈導管留置時間比較

3 討論

外周靜脈導管在全世界都具有廣闊的應用范圍，是臨床常見的一種侵入式治療之一[7]。但在兒科的應用中，由于患兒年齡小，生性好動，且皮膚嬌嫩，在敷貼，固定及更換的流程中，極易出現意外拔管，靜脈炎等不良反應[8-9]。因此，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換證據的應用對患兒及醫護人員都有極其重要的意義。

由于靜脈輸液治療時間較長，因此對患兒靜脈穿刺成功后，外周靜脈導管的敷貼固定及更換尤為重要，如護理工作不到位，極易導致患兒出現意外拔管，過敏、靜脈炎等不良反應[10]。還會對護士的穿刺工作造成壓力，同時也加大患兒痛苦，引起患兒家屬對醫院護理工作的不滿[11]。故延長導管留置時間，降低意外拔管及不良反應發生率尤為重要[12-13]。

基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼，固定及更換的證據應用具有重要的研究價值[14]。該證據應用能評估醫護人員在操作時出現的問題，并根據問題找出相應的對策，規范護士的靜脈導管敷貼固定及更換流程具體操作，改良敷貼材料，以延長外周靜脈導管的留置時間，減少意外及不良反應的發生率，使患兒及護士均從中受益[15-16]。本研究結果表明，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據的應用，有利于延長患兒的靜脈導管留置時間，降低靜脈炎及不良反應的發生率，能改善患兒治療效果，減輕護士的工作心理壓力。

綜上所述，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據的應用對患者及醫護人員均有積極意義，能規范護士操作流程，提高對患兒的護理質量。