基于三維質(zhì)量管理模型圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)的篩選

姚秋怡 羊紅兒 曹梅娟

護理質(zhì)量評價和指標(biāo)體系的構(gòu)建是護理質(zhì)量保障和管理工作的關(guān)鍵所在[1]。科學(xué)、敏感的護理質(zhì)量指標(biāo)不僅是外界評價護理質(zhì)量的工具，也是內(nèi)部持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，其衡量優(yōu)質(zhì)護理的價值明顯[2]。現(xiàn)有研究較多是針對專科、專病或術(shù)種圍術(shù)期的護理管理和質(zhì)量評價，但同類指標(biāo)體系多且雜，各醫(yī)院專科尚未實現(xiàn)指標(biāo)的統(tǒng)一性應(yīng)用，亟待構(gòu)建便于同質(zhì)化管理的圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。本文基于循證和半結(jié)構(gòu)式訪談，構(gòu)建圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以期為加強圍術(shù)期護理質(zhì)量監(jiān)測、規(guī)范護理行為、提高護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 指標(biāo)的篩選方法

1.1 成立篩選小組

小組由9人組成，包含高級職稱5名、中級職稱3名、初級職稱1名，從事護理管理、護理教育、臨床護理等方向的工作。小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料搜集、初步擬定指標(biāo)條目、編制專家函詢問卷、遴選咨詢專家、整理和歸納專家意見、確定最終指標(biāo)等工作。

1.2 擬定圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)草稿

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為基礎(chǔ)[3]，通過文獻(xiàn)閱讀、課題組討論的形式設(shè)計函詢問卷，并對護理管理專家、臨床工作護士和術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量以受訪者資料不再出現(xiàn)新主題為原則。護理人員訪談提綱：①您覺得圍術(shù)期護理質(zhì)量評價應(yīng)包括哪些方面的內(nèi)容？涵蓋哪些指標(biāo)？②您覺得現(xiàn)在圍術(shù)期護理工作和管理有什么不足？患者訪談提綱：①您希望在圍術(shù)期獲得護士提供的哪些方面的護理？②您認(rèn)為目前護士工作還有哪些方面需要改進(jìn)？訪談結(jié)束后及時將錄音轉(zhuǎn)為文字，對資料進(jìn)行歸納整理，提煉主題。參照文獻(xiàn)閱讀和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，課題組討論初步確定圍術(shù)期護理質(zhì)量評價質(zhì)量指標(biāo)體系，包含3個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)。

1.3 編制函詢問卷

自制函詢問卷包括函詢說明、圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)函詢表、專家一般情況調(diào)查表三部分。①函詢說明：包含研究背景、目的、意義和專家填表方法、反饋時間和聯(lián)系方式等。②函詢表：包含3個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)，請專家對每個指標(biāo)的重要性打分，每個條目按Likert5級評分法賦值，從“很重要”到“很不重要”賦分為5～1分，同時問卷設(shè)有“修改意見”和“增刪條目意見”。③專家一般情況調(diào)查表：包含專家基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)3方面，可對專家的專業(yè)能力作出自評。

1.4 選取函詢專家

2輪函詢共納入浙江省內(nèi)三級甲等醫(yī)院和護理學(xué)院的20名護理專家。專家年齡36～56歲，平均43.95±6.55歲；工作年限：10～36年，平均22.65±9.30年；學(xué)歷：博士3名，碩士5名，本科12名；職稱：正高級7名，副高級8名，中級5名；研究方向：護理管理、護理教育和臨床護理等。

1.5 進(jìn)行專家函詢

采用紙質(zhì)與電子郵件相結(jié)合的方式進(jìn)行函詢問卷的發(fā)放和回收，專家之間互相保密，可以充分發(fā)表意見。問卷回收后指標(biāo)的刪除和修訂采用界值法，篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要程度賦值均數(shù)＞3.5 ，變異系數(shù)＜0.25 ，滿分比＞0.50[4]。2輪函詢結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組討論后，對條目進(jìn)行了增刪與修改，最終確定圍術(shù)期護理質(zhì)量評價草稿。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2019、SPSS 25.0進(jìn)行資料的錄入、整理和分析，數(shù)據(jù)雙人錄入。專家一般資料采用標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等描述。專家積極程度用函詢問卷有效回收率和提意見專家占比表示，專家權(quán)威程度用專家熟悉程度和判斷依據(jù)計算的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（Cv）和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。指標(biāo)的權(quán)重是根據(jù)專家對每個指標(biāo)重要性的判斷來確定。

2 結(jié)果

專家函詢結(jié)果。第1輪函詢中共收到60余條修改與增刪意見。14名專家對“設(shè)施設(shè)備”“血栓管理”“術(shù)后飲食正確率”等條目提出表達(dá)完善意見；6名專家建議刪除“圍術(shù)期制度修訂完善”“分級護理質(zhì)量”“手術(shù)當(dāng)天活動達(dá)標(biāo)率”等重復(fù)或相關(guān)性較弱的條目；2名專家建議增加過程質(zhì)量“心理護理”和“體位護理”，結(jié)局質(zhì)量“平均住院時間”。經(jīng)研究小組討論，采納以上意見。最終形成2輪函詢問卷，包括3個一級指標(biāo)、19個二級指標(biāo)、51個三級指標(biāo)。在第 2 輪函詢中共收到20余條修改與增刪意見。根據(jù)專家意見及小組討論修改二級指標(biāo)“護士教育與培訓(xùn)”“病情監(jiān)測與判斷”；修改三級指標(biāo)“圍術(shù)期制度健全完善”“靜脈輸液成功率”“住院患者對護理工作滿意度”等指標(biāo)表述；剔除變異系數(shù) ＞0.25 的4個指標(biāo)，最終確定一級指標(biāo) 3 個、二級指18 個、三級指標(biāo) 48 個，最終確定指標(biāo)計算公式和類別的正確性，專家認(rèn)同度均為100%。見表1，表2。

表1 一、二級指標(biāo)分析結(jié)果

表2 三級指標(biāo)分析結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 構(gòu)建圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的必要性

目前國內(nèi)醫(yī)院科室大多在普適性護理質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上結(jié)合特異性護理要求構(gòu)建專科、專病護理評價指標(biāo)，但關(guān)于圍術(shù)期護理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建大多是特異性較高的各專科、專病種或術(shù)種，尚未總結(jié)統(tǒng)一性、通用性的圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，不利于各醫(yī)院橫向比較、護理部統(tǒng)一管理圍術(shù)期護理質(zhì)量。并且同專科、專病或術(shù)種的指標(biāo)研究較多，研究結(jié)果差別大，質(zhì)量參差不齊，管理存在無序性，不利于高效利用，亟待建立統(tǒng)一化的圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。本研究基于已有的國內(nèi)外專科、專病或術(shù)種圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)，總結(jié)需要全院共同監(jiān)測的圍術(shù)期敏感指標(biāo)，可以實現(xiàn)各醫(yī)院間橫向?qū)Ρ葒g(shù)期護理質(zhì)量，也可以促進(jìn)護理部快速有效地評估全院圍術(shù)期護理質(zhì)量，后期還可在此基礎(chǔ)上拓展專科、專病或?qū)Ｐg(shù)種特異性指標(biāo)，為構(gòu)建既保證同質(zhì)化管理又兼顧科室特點的圍術(shù)期護理敏感性指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

3.2 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有科學(xué)性

指標(biāo)構(gòu)建的理論框架與方法具有科學(xué)性。三維質(zhì)量管理模式是從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三個方面對醫(yī)療質(zhì)量控制進(jìn)行評價的理論框架。在大量實證研究檢驗下，Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式已逐漸成為各護理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建的主流模式。指標(biāo)構(gòu)建的方法具有科學(xué)性。本研究基于循證，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談，采用德爾菲法篩選和構(gòu)建圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系[5]，質(zhì)性與量性方法結(jié)合，確保所納入的指標(biāo)的全面性[6]。所選專家具有較高的代表性和專業(yè)性。本研究函詢專家來自浙江省內(nèi)不同三級甲等綜合醫(yī)院和護理院校的20名專家，專業(yè)領(lǐng)域包含護理管理、護理教育和臨床護理等，覆蓋面廣泛，并且專家的工作年限、學(xué)歷與職稱符合德爾菲函詢對專家的篩選條件。2輪函詢的問卷有效回收率高，提出意見的專家占比較大，說明專家積極性高。2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)均＞0.7，肯德爾和諧系數(shù)均為0～1，顯著性檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明權(quán)威程度高，專家意見協(xié)調(diào)性好，專家函詢結(jié)果具有高度的科學(xué)性與可靠性。

3.3 圍術(shù)期護理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容具有全面性

圍術(shù)期護理是指在圍術(shù)期為患者提供全程、整體的護理，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)。做好圍術(shù)期護理是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵[7-8]。納入的指標(biāo)以普適性指標(biāo)為主，兼顧圍術(shù)期專科特色，如三級指標(biāo)中“疾病特異性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”為后續(xù)建立各專科、專病或術(shù)種圍術(shù)期護理質(zhì)量指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。在構(gòu)建的指標(biāo)體系中，結(jié)構(gòu)質(zhì)量包含護理服務(wù)所需要的人力、物力和環(huán)境[9]。最終確定9個結(jié)構(gòu)指標(biāo)，包含護理人力資源配置、護理設(shè)施、護士教育與培訓(xùn)、制度建設(shè)與落實4個方面。護理人力資源配置權(quán)重較高，與劉樹佳等[4]的研究結(jié)果相同，合理配置護理人力資源是保證護理質(zhì)量的根本[10]。此外護士教育與培訓(xùn)占比較高，包含專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)與掌握考察。合理的護理人員結(jié)構(gòu)和較高的護士專業(yè)水平是實現(xiàn)高效護理實踐、提高總體圍術(shù)期護理能力的重要保障，也是完善圍術(shù)期護理隊伍建設(shè)的必要條件。過程質(zhì)量是患者接受的直接或間接醫(yī)療照護及補充性活動[9]，是提高外科圍術(shù)期護理質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本研究顯示過程質(zhì)量權(quán)重最高，最終確定30個過程指標(biāo)，包含健康教育、病情監(jiān)測與判斷、疼痛管理等11個方面。專家認(rèn)為病情監(jiān)測與判斷是圍術(shù)期的重點，可能與圍術(shù)期患者病情變化快、免疫力低，容易發(fā)生病情改變，需要搶救有關(guān)。因此實施有效的護理評估和預(yù)見性護理對于提高圍術(shù)期護理質(zhì)量具有重要意義。2輪函詢專家建議圍術(shù)期患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，并且體位的正確安置和轉(zhuǎn)移也是臨床上護士的工作重點，因此，在過程指標(biāo)中應(yīng)加入心理護理和體位護理。結(jié)局質(zhì)量是對護理服務(wù)效果的評估[11]，結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量影響著結(jié)局質(zhì)量，結(jié)局質(zhì)量是結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的反映。最終納入9個結(jié)局指標(biāo)，包含不良事件、并發(fā)癥和滿意度3個方面。不良事件和并發(fā)癥的重要性較高，這與孫慧慧等[12]的研究相似。在滿意度中，現(xiàn)有研究較多只考慮患者或家屬對護士服務(wù)的滿意度，缺乏護士和醫(yī)師等其他層面的滿意度評估[13]。本研究結(jié)合專家意見，將護士自評工作滿意度和醫(yī)師對護士工作的滿意度納入結(jié)局指標(biāo)。多角度多方面的評估以提高對圍術(shù)期護理質(zhì)量評價的真實性和可靠性。

3.4 圍術(shù)期護理質(zhì)量指標(biāo)體系具有實用性

本研究構(gòu)建的指標(biāo)是在國家護理質(zhì)量控制中心發(fā)布的普適性護理質(zhì)量敏感指標(biāo)基礎(chǔ)上，將圍術(shù)期護理工作中反映安全管理的薄弱點設(shè)為敏感指標(biāo)，每個條目計算簡單，可實施性強，可保障結(jié)構(gòu)指標(biāo)完善率、督導(dǎo)過程指標(biāo)落實率和監(jiān)控結(jié)果指標(biāo)發(fā)生率[14]。同時，如圍術(shù)期相關(guān)知識培訓(xùn)落實率、術(shù)后階段性活動達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)是基于圍術(shù)期實踐工作現(xiàn)狀而設(shè)立，具有較強的實用性。并且根據(jù)質(zhì)量評價的反饋，可以協(xié)助圍術(shù)期護理管理者審視指標(biāo)的合理性，必要時進(jìn)行調(diào)整，為指導(dǎo)外科護士掌握各級指標(biāo)的內(nèi)涵，落實有效的護理措施提供借鑒。

4 小結(jié)

本研究以三維質(zhì)量管理模型為理論框架，基于循證和半結(jié)構(gòu)式訪談，運用德爾菲法構(gòu)建圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，最終確定3個一級指標(biāo)，18個二級指標(biāo)和48個三級指標(biāo)，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局3個層面評價圍術(shù)期護士工作質(zhì)量，對于監(jiān)測圍術(shù)期護理質(zhì)量，指導(dǎo)護士工作開展有重要的臨床意義。