基于三維質量管理模型圍術期護理質量評價指標的篩選

姚秋怡 羊紅兒 曹梅娟

護理質量評價和指標體系的構建是護理質量保障和管理工作的關鍵所在[1]。科學、敏感的護理質量指標不僅是外界評價護理質量的工具，也是內部持續改進護理質量的標準，其衡量優質護理的價值明顯[2]。現有研究較多是針對專科、專病或術種圍術期的護理管理和質量評價，但同類指標體系多且雜，各醫院專科尚未實現指標的統一性應用，亟待構建便于同質化管理的圍術期護理質量評價指標體系。本文基于循證和半結構式訪談，構建圍術期護理質量評價指標體系，以期為加強圍術期護理質量監測、規范護理行為、提高護理質量提供參考依據。

1 指標的篩選方法

1.1 成立篩選小組

小組由9人組成，包含高級職稱5名、中級職稱3名、初級職稱1名，從事護理管理、護理教育、臨床護理等方向的工作。小組主要負責文獻資料搜集、初步擬定指標條目、編制專家函詢問卷、遴選咨詢專家、整理和歸納專家意見、確定最終指標等工作。

1.2 擬定圍術期護理質量評價指標草稿

檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、Pubmed、Web of Science等數據庫，以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量模型為基礎[3]，通過文獻閱讀、課題組討論的形式設計函詢問卷，并對護理管理專家、臨床工作護士和術后患者進行半結構式訪談，樣本量以受訪者資料不再出現新主題為原則。護理人員訪談提綱：①您覺得圍術期護理質量評價應包括哪些方面的內容？涵蓋哪些指標？②您覺得現在圍術期護理工作和管理有什么不足？患者訪談提綱：①您希望在圍術期獲得護士提供的哪些方面的護理？②您認為目前護士工作還有哪些方面需要改進？訪談結束后及時將錄音轉為文字，對資料進行歸納整理，提煉主題。參照文獻閱讀和半結構式訪談結果，課題組討論初步確定圍術期護理質量評價質量指標體系，包含3個一級指標、16個二級指標、49個三級指標。

1.3 編制函詢問卷

自制函詢問卷包括函詢說明、圍術期護理質量評價指標函詢表、專家一般情況調查表三部分。①函詢說明：包含研究背景、目的、意義和專家填表方法、反饋時間和聯系方式等。②函詢表：包含3個一級指標、16個二級指標、49個三級指標，請專家對每個指標的重要性打分，每個條目按Likert5級評分法賦值，從“很重要”到“很不重要”賦分為5～1分，同時問卷設有“修改意見”和“增刪條目意見”。③專家一般情況調查表：包含專家基本信息、熟悉程度和判斷依據3方面，可對專家的專業能力作出自評。

1.4 選取函詢專家

2輪函詢共納入浙江省內三級甲等醫院和護理學院的20名護理專家。專家年齡36～56歲，平均43.95±6.55歲；工作年限：10～36年，平均22.65±9.30年；學歷：博士3名，碩士5名，本科12名；職稱：正高級7名，副高級8名，中級5名；研究方向：護理管理、護理教育和臨床護理等。

1.5 進行專家函詢

采用紙質與電子郵件相結合的方式進行函詢問卷的發放和回收，專家之間互相保密，可以充分發表意見。問卷回收后指標的刪除和修訂采用界值法，篩選標準為：重要程度賦值均數＞3.5 ，變異系數＜0.25 ，滿分比＞0.50[4]。2輪函詢結合專家意見，經研究小組討論后，對條目進行了增刪與修改，最終確定圍術期護理質量評價草稿。

1.6 統計學方法

運用Excel 2019、SPSS 25.0進行資料的錄入、整理和分析，數據雙人錄入。專家一般資料采用標準差、百分比等描述。專家積極程度用函詢問卷有效回收率和提意見專家占比表示，專家權威程度用專家熟悉程度和判斷依據計算的權威系數（Cr）表示，專家意見協調程度用變異系數（Cv）和肯德爾和諧系數（W）表示。指標的權重是根據專家對每個指標重要性的判斷來確定。

2 結果

專家函詢結果。第1輪函詢中共收到60余條修改與增刪意見。14名專家對“設施設備”“血栓管理”“術后飲食正確率”等條目提出表達完善意見；6名專家建議刪除“圍術期制度修訂完善”“分級護理質量”“手術當天活動達標率”等重復或相關性較弱的條目；2名專家建議增加過程質量“心理護理”和“體位護理”，結局質量“平均住院時間”。經研究小組討論，采納以上意見。最終形成2輪函詢問卷，包括3個一級指標、19個二級指標、51個三級指標。在第 2 輪函詢中共收到20余條修改與增刪意見。根據專家意見及小組討論修改二級指標“護士教育與培訓”“病情監測與判斷”；修改三級指標“圍術期制度健全完善”“靜脈輸液成功率”“住院患者對護理工作滿意度”等指標表述；剔除變異系數 ＞0.25 的4個指標，最終確定一級指標 3 個、二級指18 個、三級指標 48 個，最終確定指標計算公式和類別的正確性，專家認同度均為100%。見表1，表2。

表1 一、二級指標分析結果

表2 三級指標分析結果

續表

3 討論

3.1 構建圍術期護理質量評價指標體系的必要性

目前國內醫院科室大多在普適性護理質量指標的基礎上結合特異性護理要求構建專科、專病護理評價指標，但關于圍術期護理質量指標的構建大多是特異性較高的各專科、專病種或術種，尚未總結統一性、通用性的圍術期護理質量評價指標體系，不利于各醫院橫向比較、護理部統一管理圍術期護理質量。并且同專科、專病或術種的指標研究較多，研究結果差別大，質量參差不齊，管理存在無序性，不利于高效利用，亟待建立統一化的圍術期護理質量評價指標體系。本研究基于已有的國內外專科、專病或術種圍術期護理質量評價指標，總結需要全院共同監測的圍術期敏感指標，可以實現各醫院間橫向對比圍術期護理質量，也可以促進護理部快速有效地評估全院圍術期護理質量，后期還可在此基礎上拓展專科、專病或專術種特異性指標，為構建既保證同質化管理又兼顧科室特點的圍術期護理敏感性指標奠定基礎。

3.2 圍術期護理質量評價指標體系具有科學性

指標構建的理論框架與方法具有科學性。三維質量管理模式是從結構-過程-結果三個方面對醫療質量控制進行評價的理論框架。在大量實證研究檢驗下，Donabedian的三維質量結構模式已逐漸成為各護理質量評價指標構建的主流模式。指標構建的方法具有科學性。本研究基于循證，結合半結構式訪談，采用德爾菲法篩選和構建圍術期護理質量評價指標體系[5]，質性與量性方法結合，確保所納入的指標的全面性[6]。所選專家具有較高的代表性和專業性。本研究函詢專家來自浙江省內不同三級甲等綜合醫院和護理院校的20名專家，專業領域包含護理管理、護理教育和臨床護理等，覆蓋面廣泛，并且專家的工作年限、學歷與職稱符合德爾菲函詢對專家的篩選條件。2輪函詢的問卷有效回收率高，提出意見的專家占比較大，說明專家積極性高。2輪專家函詢權威系數均＞0.7，肯德爾和諧系數均為0～1，顯著性檢驗差異具有統計學意義，說明權威程度高，專家意見協調性好，專家函詢結果具有高度的科學性與可靠性。

3.3 圍術期護理質量指標體系內容具有全面性

圍術期護理是指在圍術期為患者提供全程、整體的護理，以提高手術安全性，減少術后并發癥發生率，促進疾病康復。做好圍術期護理是保證患者預后的關鍵[7-8]。納入的指標以普適性指標為主，兼顧圍術期專科特色，如三級指標中“疾病特異性相關并發癥發生率”為后續建立各專科、專病或術種圍術期護理質量指標奠定基礎。在構建的指標體系中，結構質量包含護理服務所需要的人力、物力和環境[9]。最終確定9個結構指標，包含護理人力資源配置、護理設施、護士教育與培訓、制度建設與落實4個方面。護理人力資源配置權重較高，與劉樹佳等[4]的研究結果相同，合理配置護理人力資源是保證護理質量的根本[10]。此外護士教育與培訓占比較高，包含專業知識和技能的培訓與掌握考察。合理的護理人員結構和較高的護士專業水平是實現高效護理實踐、提高總體圍術期護理能力的重要保障，也是完善圍術期護理隊伍建設的必要條件。過程質量是患者接受的直接或間接醫療照護及補充性活動[9]，是提高外科圍術期護理質量的關鍵[11]。本研究顯示過程質量權重最高，最終確定30個過程指標，包含健康教育、病情監測與判斷、疼痛管理等11個方面。專家認為病情監測與判斷是圍術期的重點，可能與圍術期患者病情變化快、免疫力低，容易發生病情改變，需要搶救有關。因此實施有效的護理評估和預見性護理對于提高圍術期護理質量具有重要意義。2輪函詢專家建議圍術期患者易產生恐懼、焦慮的情緒，并且體位的正確安置和轉移也是臨床上護士的工作重點，因此，在過程指標中應加入心理護理和體位護理。結局質量是對護理服務效果的評估[11]，結構質量和過程質量影響著結局質量，結局質量是結構質量和過程質量的反映。最終納入9個結局指標，包含不良事件、并發癥和滿意度3個方面。不良事件和并發癥的重要性較高，這與孫慧慧等[12]的研究相似。在滿意度中，現有研究較多只考慮患者或家屬對護士服務的滿意度，缺乏護士和醫師等其他層面的滿意度評估[13]。本研究結合專家意見，將護士自評工作滿意度和醫師對護士工作的滿意度納入結局指標。多角度多方面的評估以提高對圍術期護理質量評價的真實性和可靠性。

3.4 圍術期護理質量指標體系具有實用性

本研究構建的指標是在國家護理質量控制中心發布的普適性護理質量敏感指標基礎上，將圍術期護理工作中反映安全管理的薄弱點設為敏感指標，每個條目計算簡單，可實施性強，可保障結構指標完善率、督導過程指標落實率和監控結果指標發生率[14]。同時，如圍術期相關知識培訓落實率、術后階段性活動達標率等指標是基于圍術期實踐工作現狀而設立，具有較強的實用性。并且根據質量評價的反饋，可以協助圍術期護理管理者審視指標的合理性，必要時進行調整，為指導外科護士掌握各級指標的內涵，落實有效的護理措施提供借鑒。

4 小結

本研究以三維質量管理模型為理論框架，基于循證和半結構式訪談，運用德爾菲法構建圍術期護理質量評價指標體系，最終確定3個一級指標，18個二級指標和48個三級指標，從結構、過程和結局3個層面評價圍術期護士工作質量，對于監測圍術期護理質量，指導護士工作開展有重要的臨床意義。