知信行理論在培訓社區護士壓力性損傷護理中的應用效果

胡慶霞 李葉青 黃如瑜 朱倩 何琴

壓力性損傷（PI），是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，或與器械、設備等相關，可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力所致[1]。一旦發生，會明顯增加患者治療費用，延長住院時間。若不及時處理，甚至會誘發敗血癥，導致患者死亡。國外社區PI發生率為16%～43%[2]，國內張淼[3]等研究發現居家老人PI發生率高達25.77%。社區護士作為社區居民PI預防和護理的主要承擔者，存在知識陳舊、理念落后、更新不及時、防護技能低效等問題，無法與社區服務需求相適應[4-5]。知信行理論（KABP）是將人的行為改變分為獲取知識、產生信念及形成行為的過程[6]。是目前較為成熟的健康教育行為改變模式，有效用于社會各人群包括對醫院護士、患者和孕產婦、兒童及家長等各方面健康知識行為干預，取得很好的效果[7-9]，但鮮見應用于社區護士PI知識的培訓。本研究以南昌市社區衛生服務中心護士為對象，開展以知信行理論為基礎的培訓PI防護知識與技能，取得了一定的成效，結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年3月南昌市東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區等18家社區衛生服務中心（以下簡稱為社區）護士232名為研究對象。納入條件 ：知情同意，自愿參與且在崗；工齡≥1年；排除條件：一般資料不完善；配合能力差，無法全程參與。培訓前共納入研究對象241名，培訓半年后再次考核，因為諸如休婚產假等多種原因未參加測評而脫落9名，最終研究對象為232名，均為女性。年齡20～50歲，平均30.67±5.25歲。工作年限1～30年，平均9.74±7.74年。學歷：本科66名（28.45%），大專136名（58.62%），中專30名（12.93%）。來自一級醫院及以下的護士146名（62.93%），三級醫院兼并的護士86名（37.07%）。科室：門診94名（40.52%），內科51名（21.98%），外科18名（7.76%），其他科室包括管理、計劃免疫、婦女兒童保健等69名（29.74%）。職務：院長助理1名（0.43%），科長2名（0.86%），主任3名（1.29%），護士長27名（11.64%），護士199名（85.78%）。職稱：副主任護師2名（0.86%），主管護師43名（18.53%），護師84名（36.21%），護士103名（44.40%）。

1.2 培訓方法

1.2.1 建設培訓團隊，組織調查現狀

（1）制定問卷：調查社區護士知信行現狀。2019年1月成立師資培訓團隊，由醫院4位國際造口治療師（ET）組成。成員通過集中學習2014版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》[10-11]和“知信行理論”相關文獻[6-9，12-13]，討論制定“南昌市社區護士壓力性損傷知識和技能問卷”，采用德爾菲法通過兩次專家函詢，問卷總的內容效度(S-CVI)為0.933，各條目的內容效度（I-CVI）0.810～1.000；Cronbach’s α為0.831[14]。問卷包括3部分：①社區及個人一般情況；②參加壓力性損傷知識學習的意愿和建議；③壓力性損傷知識：分為知識、信念、行為3個維度，各設置19個條目。知識維度包括PI概念、發生原因、部位、分期等，信念維度包括PI危險因素評估重要性、預防護理重要性等，行為維度包括各種預防、治療護理措施。每個條目設“是”“否”“不知道”3個選項，分別有正選項和負選項，答對計3分，不知道計2分，答錯計1分，得分范圍均為19～57分；得分越高，說明防護知識掌握越好、態度越端正、行為越正確。2019年9月—2020年1月通過微信下發該問卷調查南昌市18 家社區衛生服務中心254名社區護士，共收到241名護士調查結果，回收率94.88%，有效率100%。

（2）現場考核：調查社區護士防護技能現狀，2019年9月—2020年1月，團隊下到各社區考核社區護士防護技能。包括PI的常見好發部位20分，減壓體位的擺放40分和各期壓力性損傷的創面處理40分，3個部分共100分。分數越高，說明培訓效果越好 。

1.2.2 設計培訓方案，組織師資培訓 團隊整理調查結果作為基線值，分析各社區護士存在的PI防護知識和技能的不足，結合文獻和壓力性損傷指南設計課程、制作講義和課件。成員集體備課，統一學習，理論和實踐課人人全部考核通過后開始實施培訓。

1.2.3 實施培訓[15]

（1）知識培訓:①專題講座。2020年5—6月，團隊下到各社區進行培訓，共4學時，將PI定義、分期、發病原因、好發部位、危險因素評估、護理誤區、新護理理論、傷口濕性愈合理論、失禁護理、新型敷料特點和使用注意事項等理論內容傳授，現場發放講義、PI護理健康教育手冊等紙質學習材料。②微信平臺學習。ET團隊和18家社區護士分別成立微信群，通過該群不定期推送專業知識，方便社區護士自學和復習鞏固。

（2）信念培訓：面授課堂講述和微信群里不定期發送關于PI不及時、不正確評估和預防護理不到位時，患者出現深大、復雜PI案例，與社區護士討論分析發生原因和因此帶來社會、家庭、患者的危害；教會護士比較預防和治療成本，灌輸“預防大于治療”的理念。

（3）行為培訓：①課堂講授。利用人體模型講授各期壓力性損傷診斷和處理。②情景模擬訓練。指導護士角色扮演講解并練習PI的常見部位、體會壓力、摩擦力和剪切力，正確的減壓體位擺放等護理技能。③微信平臺學習和督導。微信群里發送PI危險因素評估和分期診斷、護理的教學視頻，臨床PI創面處理過程的圖片等影像資料供社區護士反復學習；社區護士實時上傳每次PI護理過程和圖片，培訓團隊審核，及時在線指導。

（4）選派護士來院進修：每個中心選拔1名優秀護士來我院傷口門診脫產學習2～4周。進修期間，由ET老師通過臨床傷口案例，理論聯合實踐講授，幫助護士鞏固理論知識，熟練各項實踐技能。重點掌握壓力性損傷創面護理，包括傷口護理新理念、傷口評估、清創術，學習各種新型敷料特點、適應證和使用注意事項，測試合格后結業。由該護士回到社區負責區域內PI傷口的處理，并指導全員技能培訓,有問題及時請教培訓老師。

1.3 觀察指標

（1）壓力性損傷防護知信行得分：培訓半年后，于2020年12月—2021年3月繼續使用上述問卷對這18家中心254名護士進行測試，共收到232名護士調查結果，回收率91.34%，有效率100%。

（2）專科技能得分：培訓前和培訓半年后，團隊成員現場考察評價社區護士PI防護技能得分。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后社區護士PI防護知信行得分比較

與培訓前比較，培訓后護士PI防護知信行得分明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓前后社區護士防護知信行得分比較（分）

2.2 培訓前后社區護士PI防護技能得分比較

培訓后護士PI防護技能得分較培訓前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓前后社區護士PI防護技能得分比較（分）

3 討論

3.1 南昌市社區護士壓力性損傷知信行有待提高

本調查顯示南昌市社區護士PI知識方面：超過50%的護士分不清PI的1期、2期、3期、深部組織期和醫療器械相關性，不足50%的護士知道壓力導致的損傷小于剪切力等；信念方面:不足50%護士知道高危患者的皮膚需要每班觀察，更換體位的頻率受患者支撐面影響等；行為方面：近50%護士認為壓紅部位的皮膚可以通過酒精等按摩促進血液循環，大小便失禁患者每次要用肥皂水和熱水清洗；超過50%的護士對失禁患者每次清洗后用滑石粉或爽身粉涂擦，對PI感染創面每次用過氧化氫殺菌，潰瘍創面每次用碘伏消毒，用烤燈或神燈烘烤創面，感染創面可用抗生素粉等。這些知識誤區說明社區護士對PI還停滯于以往的預防和治療理念，未能及時更新[16-18]。所以，進行積極護理干預非常關鍵。

隨著時代發展,PI防治理念發生巨大變化：不再局部按摩，體位角度被重視，潮濕皮膚拒絕滑石粉等預防；治療不再用熱燈烘烤、PVP消毒等。PI相關知識更新快，這些知識在部分新版護理教材有更新[19]，但尚未普及。本次調查的社區護士沒有或少有機會得到知識更新，知識來源于護校舊版教材。PI患者具有病程長、病情易復發、行動不便、就醫困難、難以住院的特點[20]，有效開展社區PI居家防治工作尤為重要，而照料者預防知識低下[4,16]。由于各方面因素導致社區護士專科護理局限[21]，PI認知現狀差、知識掌握嚴重不足[22]，加之社區專業傷口護理師缺乏，傷口護理教育尚處于初始階段，傷口管理體系不完善[23]等因素導致社區PI發生率高，治療效果差。ET是負責造口、慢性傷口包括PI、失禁患者護理，接受國際先進理念和方法，在皮膚護理上發揮較大作用。很多醫院ET全面負責醫院護士PI護理知識培訓和質控，提高全院護士對PI的預防[24]，降低PI發生率。

3.2 多形式培訓方式有效提高南昌市社區護士PI知信行

本研究通過調查統計南昌市社區護士PI的知信行和防護技能，分析現存的問題，結合文獻和壓力性損傷指南設計課程、制作講義和課件，然后現場理論教學，結合每個社區中心護士存在的問題重點講解PI的新理論、新技術，幫助剖析傳統、錯誤的PI防護理念和技術，結合人體模型和情景模擬演練幫助護士掌握PI的常見部位、減壓體位的擺放，PI危險因素評估、各期PI創面的護理等。通過課堂面授和微信平臺的推送知識，紙質資料和電子資料的多形式學習，提高社區護士防護知識。課堂和微信群里通過學習真實PI案例，討論發生原因和危害等，讓護士逐漸建立“防大于治”的理念，愿意主動參與到高危患者的PI預防中；在微信群實時推送和指導PI創面每一步的處理和高危患者的預防護理，接收優秀的護士來傷口門診實操學習，快速提高傷口處理技能。這些護士回去后再將所學教給其他護士。

研究證實通過理論和實踐結合，線上和線下結合，走下去和請進來的方式，幫助社區護士掌握正確、先進的PI防護知識，建立正確的理念，并轉化為自己的技能。培訓后專科知性行得分和技能得分更高（P＜0.05），利于社區護理工作開展：能夠在上門服務和社區中心護理中指導患者和家屬做好預防PI方法[25]，給予患者減壓設備的應用，心理干預、膳食機構調整及隨訪，降低社區患者壓力性損傷發生率，促進患者疾病恢復和生活質量提高[26]。

綜上所述，專科護士團隊利用知信行理論對社區護士培訓可提高PI防護知識和技能，社區護理質量明顯提升。