壓力性損傷防治的衛(wèi)生經濟學評價研究進展

馬冰，王曉春，黃求進，趙一莎，陳冬

壓力性損傷(Pressure Injury)是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處[1]。據統(tǒng)計，美國每年約有250萬例患者發(fā)生壓力性損傷，患者的住院時間顯著延長[2]，住院費用也大幅增長。據相關文獻報道，壓力性損傷會使患者每次住院費用額外增加約4 300美元[3]，且每年衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關費用高達250億美元[4]，而我國目前還缺乏較為權威的成本統(tǒng)計。面對壓力性損傷對社會和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經濟負擔不斷加重的趨勢，研究者意識到在臨床決策和管理中不能只考慮臨床效果，還要計算成本效益，因此相關研究開始將目光聚焦于衛(wèi)生經濟學評價。本文基于現(xiàn)有的相關研究，對壓力性損傷防治的衛(wèi)生經濟學評價現(xiàn)狀進行綜述，總結當前研究結果并分析不足，為未來該領域研究提供參考。

1 常用的衛(wèi)生經濟學評價方法和模型

1.1常用的衛(wèi)生經濟學評價方法 壓力性損傷衛(wèi)生經濟學評價的常用方法包括成本分析、成本最小化分析、成本—效果分析、成本—效用分析和成本—效益分析。成本分析(Cost Analysis，CA)僅對總成本進行分析，不對健康產出進行評價，屬于部分評價[5]。成本最小化分析(Cost-minimization Analysis，CMA)是在實驗組和對照組的臨床效果完全相同時比較哪種干預方式成本最小的方法[5]。成本—效果分析(Cost-effectiveness Analysis，CEA)是以社會的分析觀點來評價健康干預項目或治療方案的結果及耗用成本的方法[6]。其最常用的評價指標是增量成本效果比(Incremental Cost-effectiveness Ratio，ICER)和成本效果比(Cost-effectiveness Ratio，CER)[7-8]，一般情況下，ICER和CER值越小，代表其越具有成本效益，若ICER值小于成本效益閾值，則代表其符合成本效果原則[5]。成本—效用分析(Cost-utility Analysis，CUA)反映的是個體對于干預項目所帶來健康結果的偏好，闡述的是諸如延長的生命年和延長生命年中的良好健康等多種結果的干預項目[7]。在壓力性損傷的相關評價中最常用的評價指標是質量調整生命年(Quality-adjusted Life Years，QALY)。成本—效益分析(Cost-benefit Analysis，CBA)是將成本和效益都進行貨幣化，然后再對各個方案進行對比，但將衛(wèi)生保健產出貨幣化十分困難，故此法的使用非常受限[8]。成本—效益分析的主要評價指標是凈貨幣收益，僅當此值為正時才具有成本效益[9]。

1.2常用的衛(wèi)生經濟學評價模型 目前，在壓力性損傷的衛(wèi)生經濟學評價中最常用的模型是決策樹模型和馬爾可夫模型(Markov模型)。決策樹模型通常用在疾病發(fā)展迅速，預后較為明確，且能在較短時間內達到終點(如死亡或愈合)的事件[10]。決策樹模型由決策節(jié)點、機會節(jié)點、終結點、概率和路徑組成，根據研究對象的轉歸過程和可能經歷的事件延伸出不同路徑，通過對每種治療方案的期望成本和期望效果或效用進行核算，篩選出最佳方案[8]。Markov模型用于分析重復性事件隨時間變化的不確定過程，是根據疾病不同狀態(tài)、在一定時間內相互轉移的概率模擬疾病的發(fā)展過程，通過多次循環(huán)運算，估計出疾病發(fā)展的結局[11]。循環(huán)狀態(tài)、轉移概率、循環(huán)周期和循環(huán)終止條件是Markov模型的要素[9]。決策樹模型的結果清晰直觀，但無法評估狀態(tài)反復變化且周期太長的事件。Markov模型可以對干預措施產生的長期效益進行評價，因此在壓力性損傷的評價中多使用Markov模型。

2 壓力性損傷預防的衛(wèi)生經濟學評價現(xiàn)狀

對壓力性損傷進行早期預防干預更具經濟效益[12-13]，因此，在醫(yī)院管理中，早期快速識別壓力性損傷高風險患者，并提供最佳預防干預是節(jié)約醫(yī)療成本的關鍵[14]。壓力性損傷預防的衛(wèi)生經濟學評價主要從營養(yǎng)干預、敷料使用、減壓干預及預防管理策略四方面進行。

2.1營養(yǎng)干預 相關研究顯示，營養(yǎng)干預不僅可以對壓力性損傷起到良好的預防作用，還可以節(jié)省醫(yī)療成本。Tuffaha等[15]研究得出ICER值為負，即對壓力性損傷高風險住院患者進行營養(yǎng)干預可使每例患者節(jié)省約425澳元，且多獲得0.005個QALY，說明營養(yǎng)干預具有成本效益。但并非所有研究結果都是積極的，Pham等[16]的一項研究結果顯示，每額外獲得1個QALY要額外支付780萬美元，遠高于意愿支付閾值(每獲得1個QALY的意愿支付閾值最高為5萬美元)，即對近期減重的高風險居民采用口服營養(yǎng)支持并不具有經濟效益。該結論的產生可能與在成本核算時沒有將因營養(yǎng)支持而節(jié)省的住院費用或護理機構費用計算在內有關，也與未將因壓力性損傷死亡造成的經濟損失計算在內有關。雖然大部分研究都表示營養(yǎng)干預預防壓力性損傷是有經濟效益的，但僅通過以上研究還不能得出確切的結論，因為營養(yǎng)干預的實施條件和具體實施方案等都會影響結果，需要更多規(guī)范的研究進一步驗證。

2.2敷料使用 從現(xiàn)有的研究中不難看出，泡沫敷料臨床效果良好且具有經濟性。Forni等[17]使用決策樹模型進行研究，結果顯示意大利和美國聚氨酯泡沫敷料組每例患者平均預期成本分別要比對照組低733歐元和840美元，且聚氨酯泡沫敷料組壓力性損傷發(fā)生率比對照組低10.90%，與王寬等[18]的研究結論一致。Padula等[19]的成本—效果分析顯示，有機硅泡沫敷料具有成本效益，其中美國護理機構的ICER是36 652美元/QALY，澳大利亞護理機構的ICER是15 898美元/QALY，兩者均低于意愿支付閾100 000美元/QALY。除泡沫敷料外，Dutra等[20]的一項研究顯示，與水膠體敷料相比，使用透明薄膜敷料不僅可以顯著降低壓力性損傷發(fā)生率，還可以降低每次換藥費用，減少換藥次數。Lupiaez-Pérez等[21]的成本最小化分析則表示，使用橄欖油比使用高氧脂肪酸的預防成本更低。可見，目前開展衛(wèi)生經濟學評價的敷料種類還十分有限，尚無規(guī)范的系統(tǒng)評價，因此還不能得出哪種敷料最經濟有效的結論，有待更多的研究去探討不同敷料的成本效益。

2.3減壓干預 及時變換體位和選擇合適支撐面是預防壓力性損傷的重要減壓措施[22]。為比較出最經濟有效的翻身時間，Marsden等[23]的成本—效果分析顯示，ICER是1 854 070英鎊/QALY，遠大于2萬英鎊/QALY的閾值，即與每2～4小時交替翻身1次相比更推薦每4小時翻身1次。Paulden等[24]的成本最小化分析也提示，每4小時翻身1次更符合成本效益。選擇合適的翻身頻率既有效又經濟，但要想得到最佳實踐方案還有待進一步的探索。近些年，預防性床墊的使用頻率在逐漸增加，Pham等[25]的成本—效果分析顯示，若意愿支付閾值為5萬美元/QALY，對急診部門老年患者使用壓力重分布泡沫床墊，每年可節(jié)省醫(yī)療成本約720萬美元。Nixon等[26]的研究顯示，交流壓力床墊的平均成本要低于高規(guī)格泡沫床墊，且獲得的QALY多于高規(guī)格泡沫床墊。而在Beeckman等[27]的研究中，靜態(tài)氣墊組和交替氣壓床墊組壓力性損傷發(fā)生率分別為5.2%和11.7%，考慮到床墊使用的平均壽命，平均每人每天花費分別為0.20歐元和0.53歐元。綜上，靜態(tài)氣墊成本更低，效果更好。

2.4預防管理策略 預防管理策略是指由醫(yī)生、護士、傷口造口治療師、康復師及營養(yǎng)師等醫(yī)療職能人員為預防患者發(fā)生壓力性損傷而制定的一系列管理辦法。合適的預防管理策略不僅可以降低壓力性損傷發(fā)生率，還能降低醫(yī)療成本。2012年Shannon等[28]采用作業(yè)成本計算法和臨床決策樹得出決策矩陣——壓力性損傷預防計劃具有成本效益，研究結果顯示6個月內降低了中高風險患者67%的發(fā)病率，且預期花費比對照組更低。2013年Mathiesen等[29]使用決策樹模型對壓力性損傷集束護理方案(Pressure Ulcer Bundle，PUB)的成本和效果進行評價，結果顯示PUB組的增量成本為-38.62歐元，增量效果為降低壓力性損傷發(fā)生率9.3%和病死率0.47%，ICER值為負，PUB具有成本效益。2017年Whitty等[30]的一項研究結果顯示，實驗組每多避免1個壓力性損傷，需要額外花費3 296澳元(意愿支付閾值是3 786.43澳元)，每早愈合1 d，要額外花費151澳元(意愿支付閾值是110.76澳元)，其凈貨幣收益為每例患者-2 320美元。說明所采取的壓力性損傷護理策略雖然可以提高護理質量，但不具有成本效益。在壓力性損傷預防策略的評價中加入經濟成本評價可以幫助管理者對該策略方案的優(yōu)缺點進行更全面的權衡，再根據實際情況和需要選擇最合適的管理方案。

3 壓力性損傷治療的衛(wèi)生經濟學評價

3.1營養(yǎng)干預 營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展以及轉歸有密切的關系[31]，新版指南中再次強調在壓力性損傷的預防和治療中應重視營養(yǎng)干預[22]。Cereda等[32]對疾病特異性口服營養(yǎng)干預在壓力性損傷治療中的應用進行成本—效果分析，結合增量成本和增量效果得到ICER值為負，即營養(yǎng)干預既有良好的臨床效果又能節(jié)省成本。Hisashige等[33]的研究進行了為期12周的觀察和為期16周的隨訪，結果顯示ICER值分別為-9美元和-11美元，提示營養(yǎng)干預臨床效果更好，花費更低。從目前的衛(wèi)生經濟學評價結果來看，營養(yǎng)干預在治療方面不僅臨床效果較好，還具有成本效益。

3.2敷料治療 在壓力性損傷治療中，新型濕性愈合敷料因良好的臨床效果和較低的經濟花費正成為主流的治療方式[34-35]，其中梭菌膠原酶軟膏(Clostridial Collagenase Ointment，CCO)在治療效果和經濟上具有優(yōu)勢[36]。Mearns等[37]采用成本—效果分析法比較CCO和醫(yī)用蜂蜜的經濟效益，結果顯示ICER值為負，即CCO組更具經濟效益。Chuangsuwanich等[38]的一項成本—效果分析顯示，海藻酸銀敷料在創(chuàng)面愈合的組織類型特征改善方面優(yōu)于磺胺嘧啶銀鋅霜組，且治療8周后的平均總費用更低。苑晶晶等[39]的研究顯示，相比于美皮康敷料，麥盧卡蜂蜜更具成本效益，兩者的成本效果比分別為1.77和3.51。王新麗等[40]對殼聚糖抗菌成膜噴劑和康惠爾潰瘍貼進行成本—效果分析顯示，兩者的成本效果比分別為1.38和3.46，即殼聚糖抗菌成膜噴劑在2期壓力性損傷治療上更有優(yōu)勢。盡管如此，除CCO外其他敷料的相關評價數量較少，無法對結果做進一步比較。

3.3治療管理策略 壓力性損傷的治療管理策略是指醫(yī)療工作者為促進患者傷口快速愈合而制定的一系列治療管理辦法。Arora等[41]的研究證實，電話隨訪管理模式是具有成本效益的，ICER結果顯示，每額外減少1 cm2的傷口面積要額外支付130美元，每額外獲取1個QALY要額外支付2 523美元，均遠低于人均國民國內生產總值(GDP，5 424美元)。Stern等[42]的研究則表示，由具有皮膚和傷口護理專業(yè)知識的高級執(zhí)業(yè)護士通過電子郵件、電話或視頻鏈接等方式對員工進行壓力性損傷的防治知識培訓，可使實驗組患者平均每人節(jié)省650美元。Sanada等[43]對日本政府發(fā)起的一項刺激計劃進行成本分析，結果顯示該計劃明顯提高了治愈率，加快了傷口愈合時間，預算影響分析也表明引入該系統(tǒng)，每年可以使重度壓力性損傷患者的治療費用降低17.76億日元。一個完整的管理策略評價應當包含經濟評價，但當前相關的研究數量還不夠多，且多是成本分析，期望以后更多管理策略評價能使用全面評價的方法，以便用研究結論指導護理管理。

4 總結與展望

4.1壓力性損傷衛(wèi)生經濟學評價方法的對比 在壓力性損傷的衛(wèi)生經濟學評價中，成本—效果分析的指標明確且容易測量，是最常用的評價方法，但其缺點也較為明顯，即臨床效果指標較為多元，如壓力性損傷愈合天數、發(fā)病率、傷口愈合率、傷口面積愈合比例、患病例數等都是研究中常用的臨床效果指標。因此,此種方法無法對不同治療方案產生的臨床結果進行橫向比較，也無法衡量疾病對生命質量的影響。而成本—效用分析可以較好地解決這些問題，此種方法將成本—效果分析中的臨床效果指標替換為一些將生命的數量和質量結合在一起的指標(如QALY)，但QALY值的測量需要使用一些特定方法，壓力性損傷患者測量起來較為困難。成本—效益分析是較為理想化的衛(wèi)生經濟學評價方法，但將健康結果用貨幣化的形式產出較為困難，因此實際應用時較為受限。而成本最小化分析必須在臨床療效相等或一致的情況下才能使用，其療效的判斷還尚無統(tǒng)一的標準，因此在使用時也存在一定的局限性。成本分析屬于部分評價，不能對臨床效果進行評價，得出的結論較為局限。為解決這些評價方法在使用中的局限性，使得出的結論更加全面，建議使用兩種或以上方法共同評價。

4.2現(xiàn)有研究存在的不足 目前衛(wèi)生經濟學評價的研究結果很難對臨床起指導作用，主要原因如下：①研究使用的數據存在偏倚。很多研究使用的是回顧性數據，數據本身可能就存在偏倚，一些經濟學評價中重要指標的數據還可能存在缺失。②研究周期較短。壓力性損傷患者遠期的病情變化往往會對成本產生更復雜的影響，但一般的研究都有時限性，長期的觀測比較困難。③成本分析不夠全面。成本分析較為復雜，成本一般分為直接成本、間接成本和隱性成本。在實際應用中，常因一些成本收集困難，收集成本過高而省去，這也可能會影響結果的準確性。④單中心研究且樣本量小。單中心樣本量小的研究在研究結果推廣時較為受限，解釋結果應謹慎。⑤研究方法選用不準確。不同研究的方法存在異質性，這本就給不同研究的結果比較和結論推斷帶來很大困難，還有一些研究的評價方法使用不準確。在實際研究過程中，首先要結合衛(wèi)生經濟學評價的方法指南、壓力性損傷的臨床特點和評價目標選擇出最合適的評價方法，然后再嚴格按照指南的方法進行實驗，才能得到更客觀真實的結果。

4.3研究展望 隨著壓力性損傷對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經濟負擔的不斷加重，人們逐漸意識到對一項干預措施的臨床決策不能只考慮其臨床效果，還應結合經濟效益。對壓力性損傷的防治管理措施進行衛(wèi)生經濟學評價可以使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源更合理地分配到需要的人群，也可以促進更多既有效又經濟的新的預防治療管理方案的產生，為壓力性損傷的防治工作提供新的視角。因此，我國應在現(xiàn)有研究的基礎上，結合國情和需求，不斷完善壓力性損傷的衛(wèi)生經濟學評價的研究體系，促進壓力性損傷防治管理系統(tǒng)的發(fā)展。

未來壓力性損傷的衛(wèi)生經濟學評價可以從以下4個方面進一步研究：①對更多干預方式進行評價。當前評價的干預方式較為單一，主要聚焦于營養(yǎng)干預、敷料使用和管理策略上，而對如傷口清洗液和清創(chuàng)方式的選擇以及一些新的理療方式或者各種手術方案的比較等都還缺乏探索。②深化傷口的社區(qū)或居家護理的研究。壓力性損傷多發(fā)于活動受限人群，一些情況較重或家庭經濟條件有限的患者往往更樂于選擇社區(qū)或居家護理，這類患者的傷口遷延不愈，因而在治療方案的選擇上更需考慮經濟的負擔。但可能因為傷口的居家或社區(qū)護理尚未形成體系，患者調查難度大，數據也更不易收集，此方面的研究數量少，質量也不高，未來應將研究重心更多的偏向于此。③同一干預措施對不同干預對象的比較。一項干預措施是否有經濟效益在面對不同的人群，如醫(yī)院急診患者、住院患者、壓力性損傷(低、中、高風險)患者等得出的結論都不一致，未來的研究可以針對于此探索出最具經濟效益的目標群體。④完善系統(tǒng)評價和循證研究。隨著壓力性損傷衛(wèi)生經濟學評價的不斷增多，高質量研究也會大量出現(xiàn)，研究者可以考慮使用循證方法對不同研究的結果進行評價，以得到強數據支持的結論，也可以考慮將評價結果納入指南編寫中，為決策者提供科學選擇的依據。