盆底超聲評估女性盆底功能障礙性疾病的研究進展

徐琛琛

天津市和平區婦產科醫院 （天津 300041）

李萍萍等[1]的研究指出，健康女性中盆底支撐系統可以將盆底功能加以維持，并且肛提肌可以發揮支撐的效用，盆膈裂孔位于盆底肌中間，主要是由恥骨及肛提肌構成，是女性盆底最薄弱的部位。若女性長期便秘、慢性咳嗽，或者進行婦科手術等均會導致盆底結構受損，進而引發盆底功能障礙性疾病。臨床上使用的盆底影像學檢查方法較多，有計算機體層攝影、磁共振成像、會陰盆底超聲等，其中會陰盆底超聲檢查法具有無輻射、操作簡便、費用低廉及實時動態的優點，是當前最適用的檢查女性盆底疾病的診斷方式[2]。本文就盆底超聲在女性盆底疾病、盆底解剖結構中的診斷效果展開綜述。

1 女性盆底解剖結構

隨著人口老齡化社會的形成，盆腔器官脫垂等疾病的發病率不斷提高，嚴重影響了中老年女性的生命質量。據不完全統計顯示，有50%以上的女性有盆底功能障礙及尿失禁史，且年齡多為50～65歲，絕大部分的女性患者為壓力性尿失禁，發病率約為40%[3]。

女性骨盆以恥骨聯合上緣為界限，可分為小骨盆及大骨盆，小骨盆中有肛提肌、閉孔內肌，包含了前、中、后3個部分，前部為尿道、膀胱、陰道前壁，中部為子宮、宮頸、陰道頂部，兩側由卵巢及輸卵管組成，后部為子宮直腸陷窩及陰道后壁等；大骨盆中包含了腸道、升降結腸、小腸、后方的髂腰肌等。若盆腔肌肉功能正常，則盆腔內的各器官在肛提肌板之上，各器官的功能均正常。

2 女性盆底結構功能障礙解剖學

前盆底功能障礙主要是指陰道前壁膨出，合并或未合并膀胱及尿道的膨出，陰道前壁松弛發生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的近端，也被稱為后膀胱膨出。臨床實踐顯示，通常兩種類型的膨出同時發生，前膀胱膨出一般會引發壓力性尿失禁，后膀胱膨出一般為真性膀胱膨出，并不會引發壓力性尿失禁疾病，當患者伴有重度膀胱膨出情況時，則發生排尿困難，掩蓋壓力性尿失禁的癥狀[4]。因此，在對患者進行治療時，應該積極進行診斷，判定膨出的器官，以便于對癥治療。中盆底功能障礙的患者可表現為盆腔器官膨出性疾病，與陰道或子宮穹窿脫垂、腸膨出等的發生有直接關系。后盆腔結構障礙的患者可表現為會陰體組織缺陷及直腸膨出[5]。

當前臨床上對盆底結構的認知有3種說法，即“吊床假說”理論、“三腔室系統”理論及“三個水平”[6]。“吊床假說”理論認為女性尿道是在盆腔內筋膜及陰道前壁間的支持結構，也就是在“吊床”上，該部位的結構穩定性與側方連接的肛提肌及盆腔筋膜腱弓有直接關系，當“吊床”結構被損壞后，會導致壓力性尿失禁疾病的發生[7]。“三個水平”是將盆底的支持結構分為了三個水平，第一水平由主韌帶-骶韌帶復合體組成，屬于頂端支持；第二水平由肛提肌群-直腸陰道筋膜構成，屬于水平支持，主要對肛提肌群起支撐效用，若該部位的功能及結構受損，則被認為是導致女性盆底功能障礙的主要因素；第三水平由括約肌及會陰體構成，屬于遠端支持。

鄭賀和李建英[8]的研究對比了盆底障礙性疾病患者治療前、后的盆膈裂孔形態變化情況，發現患者在治療前直腸肌兩側向外彎曲，且彎曲程度不對稱，在超聲檢查中有回聲連續中斷的情況出現，在盆裂孔中有單側膨出的現象發生；觀察患者的恥骨收縮水平，發現有降低的現象，會導致尿道內部的壓力減小，從而出現內部盆腔變形的情況。

3 盆底超聲技術的應用

臨床上一般應用二維會陰超聲及三維會陰超聲進行檢查，應用二維超聲在患者靜息狀態下評估前盆腔，協助患者取平臥位，評估內容包括膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（即標準值超過5 mm）、膀胱殘余量、膀胱-恥骨聯合距離，在患者Valsalva 動作及靜息狀態下評估膀胱頸位置、移動度等，判定其下降情況，若為25 mm 則認為運動過大[9]。另外，在患者Valsalva 動作下檢查近端尿道的旋轉情況，膨出膀胱的最下端與恥骨聯合的下降程度。三維超聲有雙向的電子傳感器，能夠測量尿道復合體（即尿道長度、寬度、厚度、葉狀肌厚度、體積）、尿道血管空間的分布[10]。

3.1 經會陰二維盆底超聲

二維盆底超聲的應用自20世紀80年代首次被提出，隨著技術的不斷發展，延伸出了較多的診斷方法，如經陰道超聲檢查、經肛管超聲檢查、經腹超聲檢查及經會陰超聲（transprineal ultrasonography， TPUS）檢查。其中TPUS 檢查是診斷盆底功能障礙常用的方法，常用的切面是正中矢狀切面，解剖結構包含了恥骨聯合后間隙、恥骨聯合、膀胱、陰道、直腸等，需在Valsalva 動作及靜息狀態下對盆底的3個腔室位置變化進行評估；另一個較為重要的切面是肛管的橫切面，其可以對肛門括約肌及肛提肌做出詳細的觀察，在Valsalva 動作及靜息狀態下對其功能的完整性進行觀察。患者若為前盆腔疾病，則主要的臨床表現為壓力性尿失禁及陰道前壁的膨出[11]。在進行正中矢狀切面觀察時，將恥骨聯合后下緣作為參考點，在Valsalva 動作下以及靜息狀態下，觀察尿道內口漏斗化情況，并測量膀胱后腳、膀胱頸移動度、尿道旋轉角、膀胱殘余尿、逼尿肌厚度等[12]。

3.2 經會陰三維盆底容積超聲

通過二維超聲可以對患者的盆底功能及盆底結構的變化進行觀察，但是二維超聲只能夠獲得空間二維圖像，不能對盆底的冠狀平面情況進行獲取，也不能對各臟器關系的影響進行詳細分析。通過三維超聲可較好地補充二維超聲的缺點，較為清晰地顯示LH 軸平面（由兩側肛提肌、恥骨支圍成的LH 平面），對裂孔內臟結構及肛提肌形態結構進行觀察[13]。

褚莉莉等[14]的研究納入了3組研究對象，分別為自然分娩、剖宮產及未受孕女性，對其先使用二維超聲進行診斷，再使用三維超聲進行診斷，結果發現在Valsalva 動作下，自然分娩組的尿道漏斗及直腸膨出發生率均高于剖宮產組及未受孕組。通過二維、三維超聲能將盆底結構、器官進行清晰地顯示，并可以較好地辨認人體軟組織，因此也可以評估陰道、尿道、直腸、肛管及肛提肌等結構的變化情況，進而對其功能、形態進行評價，繼而對盆底障礙情況進行分析[15]。三維超聲可以像磁共振及CT 一樣實施斷層掃描，具有較高的診斷準確度，是診斷盆底障礙性疾病重要的輔助工具。

4 盆底功能障礙性疾病超聲診治

4.1 尿失禁

尿失禁是指客觀上已經被證實的不自主尿液流出，常見的疾病類型有張力性尿失禁及壓力性尿失禁。通過超聲可以對膀胱后角、尿道漏斗及尿道移動度、膀胱壁后度進行詳細測量，繼而為診斷壓力性尿失禁提供重要信息。尿道移動度尤其是中尿道移動度可以為診斷壓力性尿失禁、尿動力學壓力性尿失禁提供診斷意見。尿道移動度的評價明顯優于咳嗽試驗等[16]。孫惠等[17]在早期壓力性尿失禁的診斷中應用了盆底超聲法進行檢測，結果顯示患者的尿道膀胱后角、膀胱三角區、近端尿道角等均高于健康女性，且研究中認為壓力性尿失禁的形成主要與生育過程中對盆底組織等造成的損傷有關。生育會引發膀胱頸及近端尿道下移，繼而使得尿道黏膜封閉功能減退及盆底肌肉、括約肌功能下降，導致支配控尿組織結構的神經系統功能發生障礙，繼而導致尿失禁[18]。

4.2 盆腔臟器脫垂

張潔和陳莉[19]的研究指出盆腔臟器脫垂是人類第3類疾病，該疾病的發生是由于盆底肌肉、盆底筋膜等支持組織薄弱及損傷導致，且絕經后的女性發病率明顯增加。通過對比可發現，盆腔臟器脫出患者的張力期及縮肛期宮頸移動度、縮肛期直腸壺腹部移動相比于健康女性有差異。通過超聲檢查可以發現，盆腔臟器脫出的女性已有明顯的盆底支持功能下降情況，進而降低了腹內壓力，不能給器官及盆底組織提供足夠的支持力。膀胱膨出的患者通過檢查顯示膀胱的后壁膨出且下移超出了膀胱頸的位置，嚴重時與恥骨聯合呈同一水平。膀胱脫垂則顯示膀胱頸下移明顯，膀胱后壁位于其上方，因此用膀胱頸的移動度只能對尿道下移的情況進行評估，而不能對膀胱膨出情況進行評估。POP-Q 系統將處女膜水平線作為了評估的參考點，當患者發生Ⅱ度脫垂，則評估的參數與Ⅰ度相差有1 cm，故而可認為該評估系統與盆腔臟器脫垂有正比例相關性，且重復性好，既簡單又直觀，能夠對其進行準確的診斷[20]。