受控衰減參數對初發2型糖尿病患者胰島素抵抗評估的應用價值

梁慰強 謝 佩 舒 毅 羅海釗

華南理工大學附屬第六醫院內分泌科，廣東佛山 528200

近年來，隨著飲食結構及生活方式的改變，糖尿病（diabetes mellitus，DM）已成為世界各國重點關注的慢性疾病之一，中國的DM患病率為11.6%，且多為2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。而胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是DM的主要病理特征之一。IR是指各種原因使機體代償性的胰島素分泌過多，導致高胰島素血癥，對DM的發病及臨床診斷有重要指導意義[2]。穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）為常見的評估IR的簡化數學模型，通過血清葡萄糖和空腹血清胰島素的值間接評估IR的有效方法[3]。受控衰減參數（controlled attenuation parameters，CAP）是指瞬時彈性成像技術檢測時超聲波信號在肝臟組織中的衰減程度。而利用瞬時彈性成像技術檢測CAP，可以無創、定量地評價IR，其方法簡易性使其具有更好的臨床應用發展空間[4]。目前對于CAP的報道，主要集中在肝臟相關疾病，針對DM患者的研究尚缺乏明確標準。本研究的目的是探討CAP與初發T2DM患者IR的相關性，利用CAP評估初發T2DM患者IR。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2019年6月至2020年12月在華南理工大學附屬第六醫院確診初發T2DM患者為DM組（n=60），其中男28例，女32例，年齡40～63歲，平均（51.25±6.55）歲。隨機選取同期與初發T2DM患者年齡、性別相匹配的健康人群為非DM組（n=60），其中男27例，女33例，年齡39～64歲，平均（51.78±5.95）歲。納入標準：①符合T2DM診斷標準[5]；②為初發糖尿病患者，即就診時初次確診為T2DM。排除標準：①心、肝、腎功能異常，及其他嚴重基礎疾病者；②妊娠期女性。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢測所有受試者的身高、體重，計算體重指數（body mass index，BMI）。采用內臟脂肪測量裝置HDS-200 DUALSCAN，應用生物電阻抗法檢測所有受試者空腹狀態下的內臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）。采用DXC800全自動生化分析儀（美國貝克曼）檢測所有受試者空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholestero，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用放射免疫法檢測所有受試者空腹胰島素（fasting insulin，FINS）。HOMA-IR值計算公 式：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。采 用HLC-723G7全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測所有受試者糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用酶聯免疫吸附法檢測所有受試者血清中超敏C反應蛋白（hypersensitivity to the C reaction protein，hs-CRP）。應用瞬時彈性成像診斷儀進行檢測所有受試者的CAP，測試10次以上，將有效測量值取中位數。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用Spearman相關性分析檢驗兩變量之間相關性；采用ROC曲線分析了解CAP指數評估初發T2DM患者胰島素抵抗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

DM組 患 者BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明顯高于非DM組，HDL-C明顯低于非DM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

指標 DM組（n=60）非DM組（n=60） t值 P值體重（kg） 66.56±6.67 64.25±6.57 1.911 0.058 BMI（kg/m2） 25.27±3.07 24.15±2.79 2.091 0.039 VFA（cm2） 112.62±12.37 77.55±8.09 18.379 ＜0.001 FPG（mmol/L） 8.51±1.07 4.58±0.71 12.724 ＜0.001 HbA1c（%） 6.91±0.27 4.49±0.22 13.822 ＜0.001 FINS（mU/L） 12.01±1.17 11.42±0.68 4.377 ＜0.001 HOMA-IR 2.88±0.31 1.53±0.26 15.846 ＜0.001 TC（mmol/L） 6.39±0.18 3.91±0.52 14.910 ＜0.001 TG（mmol/L） 2.56±0.22 1.22±0.15 18.981 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 0.81±0.11 1.13±0.18 11.750 ＜0.001 LDL-C（mmol/L） 4.27±0.17 3.09±0.24 11.078 ＜0.001 hs-CRP（mg/L） 2.11±0.25 1.01±0.12 30.726 ＜0.001 CAP（db/m） 268.34±27.28 213.31±22.45 12.065 ＜0.001

2.2 初發T2DM患者HOMA-IR與一般資料的相關性分析

以表1中有統計學意義的因素作為自變量，HOMA-IR作為因變量，初發T2DM患者的HOMAIR與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關（P＜0.05），與HDL-C呈負相關（P＜0.05），與BMI無相關性（r=0.126，P=0.315）。見表2。

表2 初發T2DM患者HOMA-IR與一般資料的相關性分析

2.3 初發T2DM患者CAP與一般資料及HOMA-IR的相關性分析

以表2中有統計學意義的因素作為自變量，CAP作為因變量，初發T2DM患者CAP與HOMAIR、VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關（P＜0.05），與HDL-C呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 初發T2DM患者CAP與一般資料及HOMA-IR的相關性分析

2.4 ROC曲線評價CAP指數診斷初發T2DM胰島素抵抗效能

以初發T2DM患者HOMA-IR值的75分位置為切割點，高于此值判定為胰島素抵抗，以CAP作為檢驗變量，以是否發生IR作為狀態變量進行ROC曲線分析，曲線下面積AUC（95%CI）為0.806（0.693～0.919），差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 ROC曲線評價CAP指數診斷初發T2DM胰島素抵抗效能的ROC曲線特征

3 討論

T2DM是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足，到以胰島素進行性分泌不足為主伴IR[6]。因此，IR是T2DM的重要發病機制，機體對胰島素的敏感性下降，使體內胰島素減少，因此了解IR的病因和機制對預防T2DM及其并發癥的發生有著重要意義[7]。目前臨床常用HOMA-IR模型進行臨床IR的評估，但在一些醫療條件較差的區域，無檢測胰島素的相關儀器，使此方法得不到廣泛臨床應用[8]，所以研究與HOMA-IR功能相似，或者有一定相關性，且操作更加簡單，經濟要求低的指標來評估胰島素抵抗是目前臨床需解決的熱點和難點。既往研究顯示，T2DM發生IR的病理原因多樣，主要與炎癥、脂肪因子及肝臟、脂肪等糖脂代謝有關[9-10]。本研究顯示，初發DM組患者的BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明顯高于非DM組，HDL-C明顯低于非DM組，且其HOMA-IR與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關，與HDL-C呈負相關。與上述結論基本一致，提示初發T2DM患者的胰島素抵抗與其糖脂代謝與hs-CRP有關。

瞬時彈性成像技術是一種新興的檢測肝臟纖維化的無創技術，它將超聲波信號在肝臟脂肪組織中的衰減情況轉化成反相射頻信號參數CAP，故CAP是定量檢測肝臟脂肪變性的重要指標，可觀察內臟脂肪面積等動態變化，并逐漸應用至DM、甲狀腺和乳腺等疾病[11]。相關研究指出，CAP是預測代謝綜合征的獨立敏感指標，與代謝綜合征的危險因素（血脂功能異常、肥胖等）密切相關，而這些危險因素又為IR的獨立危險因素，影響該疾病的發生進展[4]。本研究顯示，初發T2DM患者CAP與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關，與HDL-C呈負相關。既往研究顯示，CAP與糖脂代謝有相關性，CAP越高提示糖脂代謝越差[12]。本次研究結果與上述結論相似，提示初發T2DM患者的胰島素抵抗與其糖脂代謝有關。

本研究發現，DM組CAP、HOMA-IR高于非DM組，CAP與HOMA-IR呈正相關，提示CAP指數與初發T2DM患者胰島素抵抗有關，可能原因是：患者體內TG水平的升高，促進游離脂肪酸的生成，使其在脂肪組織到非脂肪組織的流通量增加，誘發胰島素抵抗反應[13]。同時有研究指出，胰島素抵抗與CAP呈正相關，當患者發生胰島素抵抗時，脂代謝會發生紊亂，TG合成過多而過度堆積，致使肝臟變性，使CAP升高[14]。亞臨床炎癥指標hs-CRP的升高與FINS、IR增加有關[15]，本研究中CAP與初發T2DM患者hs-CRP指標呈正相關，間接說明CAP與初發T2DM患者IR相關。因此，利用CAP可以評估初發T2DM患者IR，對DM的診斷具有重要的臨床意義。以初發T2DM患者HOMA-IR值的七十五分位置為切割點，高于這個值判定為胰島素抵抗，以CAP作為檢驗變量，是否發生IR作為狀態變量進行ROC曲線分析，曲線下面積AUC（95%CI）為0.806（0.693～0.919），進一步說明CAP對初發T2DM患者IR有較好的評估價值。

綜上所述，瞬時彈性成像指標CAP與初發T2DM患者IR密切相關，甚至在DM發生前升高的CAP仍與IR顯著相關，提示CAP能夠有效地評估初發T2DM患者IR。但本次初發T2DM患者IR與CAP的相關性研究樣本數量較少，有一定的局限性，并且缺乏一致性評估初發T2DM患者IR的診斷標準，因此針對CAP評估初發T2DM患者IR的效能，以后研究的重點應該是關于CAP的診斷以及IR分級的標準。初發T2DM患者的CAP、IR之間具有十分復雜的關系，仍需進一步探索。