老年股骨粗隆間骨折患者PFNA治療中側臥位與仰臥位對骨折愈合時間及疼痛情況的影響分析

王亞一,朱俊濤,仵海濤（河南省鎮平縣第二人民醫院,河南 南陽 474250）

股骨粗隆間骨折是多發于老年人群中的一種骨科創傷性疾病，且隨著社會老齡化趨勢的加劇，我國該類型的骨折發生率逐漸升高，且占髖關節骨折中發生例數的50%左右[1-2]。早期對患者進行手術復位固定是目前主要采取的治療原則，以達到盡快促進患者關節功能恢復的目的。股骨近端防旋髓內釘內固定（PFNA）臨床應用優勢明顯，具有術中患者創傷小，固定穩定性高等特點，但臨床中發現術中患者手術體位的不同對手術各項指標會造成一定的影響[3-4]，為進一步分析探討不同體位下PFNA對患者手術治療效果的差異，本研究分析患者采用側臥位和仰臥位手術體位的差異性，為臨床改善患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取鎮平縣第二人民醫院2018年4月-2020年4月收治的78例股骨粗隆間骨折患者，患者入院后均接受PFNA治療，根據患者術中的手術體位分為A組（側臥位）和B組（仰臥位），各39例。診斷標準：參照《骨科疾病診療指南第3版》[5]中的相關診斷標準。A組男性20例，女性19例；平均年齡（68.82±5.94）歲；Evan分型劃分，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例；損傷類型：跌傷25例，車禍傷10例，重物砸傷4例。B組男性22例，女性17例；平均年齡（67.57±8.18）歲；Evan分型劃分，Ⅱ型19例，Ⅲ型20例；損傷類型：跌傷23例，車禍傷11例，重物砸傷5例。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可行性。

1.2 方法 兩組患者均接受PFNA手術治療，術前完善各項檢查后進行綜合評估，若患者合并有高血壓、糖尿病及冠心病需要用藥穩定控制病情，在最佳狀態的時候接受手術治療。術中對患者采用蛛網膜下腔麻醉聯合持續硬膜外麻醉。A組患者取健側臥位，患側向上，身體適當前傾，患肢經中立位牽引后進行內旋，于C型臂X線監視下，復位骨折直至滿意；于股骨大粗隆尖向近端作縱行切口約4cm，用棱形椎穿透皮質進入髓腔，并插入導針，確認引導針位于股骨髓腔后擴大髓腔，將合適長度PFNA髓內釘插入股骨髓腔內，調整后安裝瞄準臂。在瞄準器及透視下，置入導針（3.2mm）擴大髓腔，并安裝帶螺旋刀片的鎖釘后擰緊。生理鹽水沖洗，逐層關閉切口。術中注意保護好骨折端血供，術后3-5d給予抗生素和低分子肝素，同時術后及早進行肌肉按摩、肌肉收縮訓練及膝關節踝關節活動。兩組患者均術后隨訪3個月，進行X線檢查觀察髖關節恢復情況。B組患者于牽引床上，取仰臥位，同時術中于股骨大粗隆尖向近端作縱行切口約6cm，其他操作同A組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術情況。②髖關節功能狀態（Harris）[6]評分評價兩組患者髖關節功能，總分值100分，得分90-100分為優，80-89分為良，70-79分為可，＜70分為差；③采用Harris評分評估兩組患者髖關節功能，采用視覺模擬評分法（VAS）[7]評分評估兩組患者疼痛情況，輕微疼痛1-3分，中度疼痛4-6分，重度疼痛7-10分。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 與B組相比，A組手術時間、切口長度縮短，術中出血量減少（均P＜0.05），但是愈合時間組間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數 術中出血量(mL) 手術時間(min) 愈合時間(周) 切口長度(cm)A組 39 88.45±35.68 56.82±17.65 14.82±2.65 4.82±1.25 B組 39 156.27±58.53 97.52±16.87 14.20±2.51 6.20±1.31 t 6.179 10.410 1.061 4.760 P 0.000 0.000 0.292 0.000

2.2 髖關節功能 A組患者髖關節功能優良率（94.87%）與B組（89.74%）比較，無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 Harris、VAS評分 術后3個月兩組患者Harris評分均較術后當天升高，VAS評分均較術后當天降低，但組間Harris、VAS評分比較，均無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Harris、VAS評分比較（±s,分）

表2 兩組Harris、VAS評分比較（±s,分）

注：與術后當天比，*P＜0.05。

組別 例數 Harris評分 VAS評分術后當天 術后3個月 術后當天 術后3個月A組 39 65.36±7.47 88.32±8.73* 7.46±0.29 1.41±0.31*B組 39 65.24±9.56 88.44±9.26* 7.43±0.23 1.33±0.31*t 0.062 0.059 0.506 1.140 P 0.951 0.953 0.614 0.258

3 討論

股骨粗隆間骨折多為間接外力所致，患者可出現髖內翻畸形。保守治療對于老年患者來說，因術后需要長期臥床，可引發患者出現肺部及泌尿系統感染，臨床病死率較高。手術治療以減少患者創傷，縮短患者手術時間，減少術后并發癥，促進盡早離床活動和早期康復為原則[8]。

PFNA是在髓腔內用髓內釘進行固定的一種方法，杠桿力臂較小，術中彎距較小，利于提高剪切力效率，保持骨折斷端的穩定性，相對于臨床其他內固定術具有良好的防旋轉作用[9-10]。仰臥位是臨床PFNA的傳統體位，術中患者的操作部位較低，臀后肌易影響術野，操作區域光線不佳，同時牽引床阻擋髂腰部，可能導致瞄準器尾端或導針難以準確進入髓腔。側臥位下術前準備簡單，無需骨折牽引床，且術中更容易進行X線透視，手術部位光線更佳，術野暴露更清晰，因此醫師能夠更方便地插入導針及髓內釘。本研究中，與B組相比，A組手術時間、切口長度縮短，術中出血量減少（均P＜0.05）。側臥位下進行PFNA可借助患者腰部肌肉或脂肪自身重力下沉，減少導針或主釘插入受到的不利影響，同時術中因清晰暴露股骨大粗隆，因此開口位置更為準確，有助于縮短手術時間和降低手術操作難度。本研究中，愈合時間組間無明顯差異；A組患者髖關節功能優良率（94.87%）與B組（89.74%），比較無明顯差異；術后3個月兩組患者Harris評分均較術后當天升高，VAS評分均較術后當天降低，但組間Harris、VAS評分比較，均無明顯差異。提示不同體位下進行PFNA治療股骨粗隆間骨折均具有較好的治療效果，骨折愈合時間及疼痛情況相當。平臥位時因機械性牽引易導致過牽，外力影響下的不穩定型骨折進一步移位，插入主釘較側臥位較困難。側臥位時術中擴髓和插入主釘時，因患者髂脛束肌處于緊張狀態，骨折端移位受限制，側臥位時患肢可根據需要完成屈伸收展等動作，配合髓內釘撬撥復位；髂腰肌和內收肌松弛，可維持略前傾的姿勢，使患肢自身重量對骨折遠端牽引有牽引作用[11]。

綜上所述，不同體位下進行PFNA治療股骨粗隆間骨折均具有較好的治療效果，骨折愈合時間及疼痛情況相當，但相對于仰臥位，側臥位下進行手術可縮短患者手術時間，且患者出血量小，更易于術后康復。