MRI結合心電圖在肥厚性心肌病及冠心病鑒別診斷中的應用價值分析

張亞斌,陳殿森（河南科技大學第一附屬醫院,河南 洛陽 471000）

肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以心室非對稱性肥厚為特點的遺傳性心肌病，臨床可分為梗阻型和非梗阻型[1-2]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔閉塞或管腔狹窄，導致心肌缺血缺氧或心肌功能壞死引起的心臟病。由于肥厚型心肌病常有類似不典型心絞痛的癥狀，因而極容易被誤診為“冠心病”。心電圖是心臟檢查中最常用的檢查方法，通過心電圖曲線的變化了解心律失常、心臟興奮性和傳導性方面的異常[3-5]。MRI是一項操作安全的無創性檢查，可多方位多參數成像，直接觀察心肌組織的病理改變[6]。臨床上多用心臟磁共振（Magnetic resonance imaging,MRI）。本研究選取了2019年1月-2021年1月在我院治療的患者，通過探討相關指標差異及對HCM與CHD在MRI和心電圖之間的差異進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取了2019年1月-2021年1月在我院進行治療的HCM患者和CHD患者為研究對象，共118例，根據患者病情劃分為HCM和CHD兩組。納入標準：HCM組患者滿足HCM的臨床診斷，CHD組患者滿足CHD的臨床診斷[7-8]；HCM患者不伴CHD，CHD患者不伴HCM；經醫院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意。排除標準：先天性心臟病；合并血液系統疾病；合并肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤。其中，男61例，女57例；年齡34-73歲之間，平均年齡為（53.67±9.75）歲，兩組患者在一般資料上不存在顯著差異（P＞0.05），可以進行對比試驗。

1.2 方法 所有患者入院時立即行心臟MRI和心電圖檢查。心臟MRI檢查時患者平臥位，采用心臟MRI掃描儀器（型號GE Signa EXCITE HD3.0T）行心臟磁共振成像掃描，囑患者均勻呼吸，于呼氣末屏住呼吸進行掃描，屏氣時間為10s，掃描一層獲得短軸位圖像，共掃描10層，隨后掃描二尖瓣中點至心尖位置進行掃描，獲得左室長軸圖像，再短軸位經給房室溝層面，連線定位主動脈瓣重點和二尖瓣重點，并獲得左心室的圖像。

心電圖檢查時所有患者均取左側臥位。使用十二導聯心電圖（河南云心電網科技有限公司，360ECG-i18）測量各個指標，分析各導聯波形，測量各導聯ST段水平和平均心電圖軸，測量胸前導聯中最大QRS波群以及各導聯T波振幅和形態。

1.3 觀察指標 分別對比兩組患者的資料；心臟MRI指標比較兩組患者在心臟MRI中的臨床表現；記錄心電圖指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟MRI下HCM和CHD的表現 HCM：試驗調查的59例患者，左心室和左心壁均存在不同程度的增厚，舒張末期在左心室中短軸位于心室前壁、后壁和室間壁，通過測量心尖部的室壁厚度可見，25例（42.37%）為普遍肥厚型，其中左心室腔變小15例（25.42%），二尖瓣不全5例（8.47%），左心室腔變大5例（8.47%）。24例（45.76%）為局限肥厚型，其中左心室腔變小10例（16.95%），左心房擴大14例（23.73%）。經心臟MRI掃描可發現，左心室腔變小可見左心舒張功能受到限制。

CHD：試驗調查的59例患者，冠狀動脈和左心室造影呈均衡性冠狀動脈分布。冠狀動脈造影未見明顯異常，左心室肥厚不明顯35例（59.32%），左心室流出道無狹窄22例（37.29%），心尖部增厚2例（3.39%）。

2.2 心臟MRI下HCM和CHD左心室厚度均值比較 HCM組患者室間隔厚度、左心室后壁明顯高于CHD（P＜0.05），見表1。

表1 心臟MRI下HCM和CHD左心室厚度均值比較

2.3 HCM和CHD心電圖特征的對比 HCM和CHD心電圖特征的對比，可見HCM患者QRS波明顯增寬，ST段下移更為明顯，見表2。

表2 HCM和CHD心電圖特征的對比

2.4 HCM和CHD心電圖結果的對比 HCM組患者R波（超過0.25mV）發生率明顯低于CHD組（P＜0.05），ST段壓低（1-4mm）發生率明顯高于CHD組（P＜0.05）；兩組患者T波倒置（超過1mV）發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者心電圖結果的對比

2.5 心臟MRI結合心電圖對HCM及CHD鑒別診斷的ROC分析 ROC分析結果顯示，室間隔厚度、左室后壁厚度鑒別診斷HCM和CHD的曲線下面積為0.786和0.754（P＜0.05），心電圖鑒別診斷HCM和CHD的曲線下面積無統計學意義（P＞0.05）。ROC分析見表4，ROC曲線見圖1。

表4 HCM和CHD的ROC分析

圖1 心臟MRI結合心電圖對HCM及CHD鑒別診斷的ROC曲線

3 討論

HCM多以心室肌肥厚為主，研究可見，心臟MRI大部分的HCM多為左心室肥厚，這是因為其病理改變主要累及左心室及室間隔[9]。心臟MRI可以多角度、多參數成像，能準確顯示心肌肥厚的部位和程度，還可以評估流出道的梗阻情況，因此可以提供更精確的信息。但是單純心臟MRI不能明確冠狀動脈的狹窄，故不能明確CHD的判斷，所以還需要別的檢查。

心電圖是對HCM和CHD鑒別診斷的簡單有效方法，心電圖反映了心室的復極和除極的不斷變化，心室肥厚導致心臟供血不足，引發心電圖發生變化[10-11]。本研究可見，HCMR波幅度明顯高于CHD患者，但HCM患者的T波倒置與ST段下移更為明顯。這說明了心肌肥厚使倒置的心內膜到心外膜的動作電位時間明顯增加，兩者均未產生異常的Q波，CHD患者由于心臟供血不足，ST段會發生變化，發生可逆性下移，但變化不大。

HCM很少有正常的心電圖，主要是因為存在無癥狀的流出道梗阻患者臨床癥狀的嚴重程度與心電圖表現常常呈現不匹配的現象，但是心肌肥厚程度與心電圖變化密切相關[12-15]。多數HCM患者就診時因有ST段異常常被誤診為CHD。ST段異常是它最為常見的臨床表現，但是臨床工作中造成ST段異常的因素諸多，可能與局灶性肥厚心肌的心內膜下缺血或者異常肥厚心肌的復極方向改變有關[16-18]。此時需要聯合觀察QRS和T波的變化。研究可見，和CHD相比，HCM的QRS段明顯增寬，T波倒置。冠心病患者ST段呈可逆性動態變化，這正是反映了CHD患者心肌缺血的一過性改變，可以此作為鑒別HCM和CHD的診斷。

綜上所述，鑒別HCM和CHD，需要聯合心臟MRI和心電圖兩項檢查，共同參考，才能準確分辨病情，準確治療。