瓜蔞薤白桂枝湯治療痰濁內阻型冠心病穩定型心絞痛的臨床觀察

劉桉君， 陳會君

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）是指由于冠狀動脈發生粥樣硬化導致管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血缺氧或壞死而出現胸悶、胸痛、氣短等癥狀的疾病，簡稱為冠心病[1]。近年來，冠心病的患病率呈現出逐年增長的趨勢，已嚴重威脅著國民的健康。冠心病在臨床中最常見的類型為穩定型心絞痛，該病具有心絞痛發作頻率、發作時間及發病誘因相對固定的特點[2]。目前西醫治療本病以硝酸酯類、阿司匹林、他汀類等藥物為主，旨在通過擴張冠脈、抗血小板聚集、調脂、穩定斑塊等治療，達到緩解癥狀和改善預后的目的[3]。然而，臨床上因硝酸酯類的耐藥性、阿司匹林可能產生的胃腸道反應、他汀類降脂藥的副作用以及患者間的個體差異等，部分患者往往不能得到充分有效的治療。而中醫治療著眼于整體調節，強調辨證論治，在治療冠心病方面具有療效確切、副作用少的優勢，能減輕患者臨床癥狀，控制病情進展，以及改善長期預后[4]。本次研究采用瓜蔞薤白桂枝湯加減治療痰濁內阻型冠心病穩定型心絞痛患者，臨床療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年5月至2020年10月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院心內二科門診的痰濁內阻型冠心病穩定型心絞痛患者，共60例。按就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中的相關診斷標準。穩定型心絞痛的嚴重程度分級參照加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛嚴重分級標準。中醫診斷標準：參照《中醫內科學》[6]和《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中胸痹（痰濁內阻證）的相關標準制定。主癥：胸悶，胸痛，或痛引肩背。次癥：氣短喘促，體胖多痰，肢體困重，倦怠乏力，納呆便溏。舌象與脈象：舌體胖大或邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑，脈滑。具備主癥≥1項，兼備次癥≥2項，參考舌脈特點，即可診斷為胸痹痰濁內阻證。

1.3 納入標準①符合冠心病穩定型心絞痛的西醫診斷標準，并經冠狀動脈CT血管造影（CTA）或冠狀動脈造影確診；②中醫診斷為胸痹痰濁內阻證；③年齡為45～75歲，男女均可；④心絞痛CCS分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤普通12導聯或24 h動態心電圖檢查有明確ST-T段心肌缺血性改變；⑥自愿接受治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①近3個月內發生急性心肌梗死，嚴重心律失常，以及重度心、肺功能不全的患者；②合并有肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病的患者；③準備妊娠或妊娠期及哺乳期婦女；④過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤患有精神疾病的患者；⑥近1個月內參加其他臨床試驗或服用具有相似功效的中藥制劑的患者；⑦依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 生活方式干預所有患者均進行生活方式干預指導，如戒煙酒、低鹽低脂飲食、慎起居、調情志、勿過勞等。

1.5.2 對照組給予西醫內科常規基礎治療。①擴張冠脈：單硝酸異山梨酯片（欣康，魯南貝特制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10940039），口服，每次20 mg，每日1次。②抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20171021），口服，每次100 mg，每日1次。③調脂、穩定斑塊：阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20051408），口服，每次20 mg，每日1次。療程為4周。

1.5.3 治療組在對照組治療的基礎上加用瓜蔞薤白桂枝湯治療。瓜蔞薤白桂枝湯的方藥組成：瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝20 g，枳實15 g，半夏10 g，茯苓20 g，白術20 g，澤瀉10 g，陳皮15 g，丹參15 g，延胡索10 g。上述中藥均由黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院中藥房提供。每日1劑，煎取300 mL，分2次于早、晚飯后溫服。療程為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 心絞痛發作情況觀察2組患者治療前后心絞痛每周發作頻率和每次發作持續時間的變化情況。

采用SPSS 17.0軟件，比較鼻出血患者血型構成比與同期我院住院患者中創傷類患者血型構成比，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.6.2 心電圖變化情況觀察2組患者治療前后12導聯心電圖的變化情況。

1.6.3 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的癥狀分級量化標準，主癥包括胸悶，胸痛，或痛引肩背，按無、輕、中、重4個等級，分別計為0、2、4、6分；次癥包括氣短喘促，體胖多痰，肢體困重，倦怠乏力，納呆便溏，按無、輕、中、重4個等級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.4 血脂水平于治療前后測定2組患者血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等各項血脂水平。

1.6.5 安全性評價觀察2組患者治療過程中不良反應發生情況，以評價2種治療方案的安全性。

1.7 療效判定標準

1.7.2 中醫證候療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]的中醫證候療效判定標準，即根據治療前后證候積分的減少率（療效指數）來判定療效：療效指數=（治療前積分－治療后積分）∕治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征有明顯改善，療效指數≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤療效指數<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。總有效率=（顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男16例，女14例；年齡46～72歲，平均（57.50±5.82）歲；病程為9個月～12年。對照組30例患者中，男18例，女12例；年齡48～69歲，平均（58.26±6.03）歲；病程為7個月～13年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后心絞痛發作情況比較表1結果顯示：治療前，2組患者的心絞痛每周發作次數和每次持續時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的心絞痛每周發作次數均較治療前減少，每次持續時間均較治療前縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間比較，治療組對心絞痛每周發作次數和每次持續時間的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后心絞痛發作情況比較Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

表1 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后心絞痛發作情況比較Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數（例）30 30心絞痛發作次數（次·周-1）治療前8.82±0.83 8.76±0.92每次持續時間（min）治療前7.96±0.75 7.84±0.71治療后2.32±0.87①②4.25±0.84①治療后2.46±0.72①②4.28±1.04①

2.3 2組患者心電圖療效比較表2結果顯示：治療4周后，治療組心電圖療效的總有效率為83.33%（25∕30），對照組為56.67%（17∕30），組間比較，治療組的心電圖療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 2組冠心病穩定型心絞痛患者心電圖療效比較Table 2 Comparison of electrocardiogram efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease [例（%）]

2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P<0.05），且治療組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表3 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

表3 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對照組比較

組別治療組對照組差值8.96±4.57②5.45±4.28例數（例）30 30治療前16.25±5.16 16.18±5.25治療后7.30±4.32①②10.72±4.67①

2.5 2組患者中醫證候療效比較表4結果顯示：治療4周后，治療組中醫證候療效的總有效率為90.00%（27∕30），對照組為73.33%（22∕30），組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 2組冠心病穩定型心絞痛患者中醫證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease[例（%）]

2.6 2組患者治療前后血脂水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清TG、TC、LDL-C水平均較治療前下降，HDL-C水平均較治療前升高，差異均有統計學意義（P<0.05），且治療組對血清TG、TC、LDL-C水平的降低作用及對血清HDL-C水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表5 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2組冠心病穩定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組LDL-C 3.78±0.33 2.35±0.35①②3.82±0.34 3.14±0.30①例數（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后TG 2.64±0.53 1.26±0.24①②2.59±0.46 1.65±0.26①TC 5.82±0.75 4.15±0.71①②5.74±0.74 4.82±0.69①HDL-C 1.03±0.37 1.37±0.32①②1.06±0.38 1.18±0.42①

2.7 不良反應情況治療過程中，2組患者均未出現不良反應。

3 討論

冠心病在中醫學上屬于“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇，病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關。《金匱要略》將胸痹的主要病機高度概括為“陽微陰弦”。“陽微”即心氣心陽虧虛，上焦陽氣不足；“陰弦”即寒邪、痰濕、瘀血等陰性病邪內盛。陰邪聚集，搏結上乘于心，痹阻心脈，導致“不通則痛”而發為胸痹。本病病性屬本虛標實，虛實夾雜[9]。臨床研究顯示，痰濁內阻型已成為冠心病患者常見中醫證型[10]，充分說明痰濁是導致胸痹的重要病理因素。脾為生痰之源，脾的運化和輸布功能失調是痰濁內生的關鍵病機。現代人多喜食高熱量、高脂肪的肥甘厚膩之品，或嗜酒飲冷，影響脾胃運化功能，或因情志不遂，致使肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運，亦有因勞倦過度或年老體虛，脾氣虛損者，最終均會導致中陽不足，津液運化輸布失司，氤氳生濕，釀生痰濁。痰濁隨氣升降，無處不到，既能上泛心胸，阻遏胸陽，又能壅滯脈絡，導致心脈痹阻，發為胸痹[11]。現代研究發現，痰濁與冠心病發生的高危因素血脂異常關系密切[12]，痰濁內阻型的冠心病患者往往出現TG、TC、LDL-C等血脂指標顯著升高，HDL-C則顯著降低[13]，其中LDL-C水平升高對動脈粥樣硬化的影響程度最大[14]。高濃度的LDL-C在血管內經氧化修飾后，活性發生明顯變化，可損傷血管內皮，引起炎癥反應，促進血小板黏附聚集和平滑肌細胞增生等，最終誘發并加重動脈粥樣硬化[15]。因此，益氣溫陽，祛痰化瘀，降濁調脂是治療本病的重要方法。

瓜蔞薤白桂枝湯是以瓜蔞薤白半夏湯和苓桂術甘湯為基礎加減化裁而來，方中瓜蔞、桂枝為君藥，瓜蔞滌痰下行，利氣開郁而奏寬胸散結之效；桂枝辛甘性溫，既能溫通經脈，增強化瘀止痛之力，又能溫陽化氣，助水濕痰濁之邪運化消散。以薤白、半夏為臣藥，薤白通陽散結，泄濁宣痹，為治療胸痹之要藥；半夏辛溫性燥，能燥濕化痰，消痞散結，尤善治臟腑濕痰，二者合用可增強君藥溫陽化氣，滌痰寬胸之功。茯苓、白術、澤瀉三味中藥合用既能祛痰化濕，又可益氣健脾以杜生痰之源，還能利水滲濕以加強祛痰泄濁之功效；陳皮辛苦性溫，理氣行滯，燥濕化痰，枳實苦辛微寒，降氣導滯，消痰除痞，陳皮與枳實溫涼合用，可增強理氣化痰之力，體現“氣順痰自消”之意。丹參，《本草綱目》謂其能“破宿血，補新血”，祛瘀生新而不傷正；延胡索辛散溫通，活血行氣止痛之力強。全方標本兼顧，共奏溫陽益氣，化痰祛瘀，通利血脈之功，使胸陽振奮，痰濁得化，心脈得通，則胸痹自消。現代藥理研究發現，瓜蔞具有擴張冠脈，改善微循環，抗血小板聚集，抑制炎癥，降低血清膽固醇等作用，可有效防治動脈粥樣硬化，并對血管內皮損傷及缺血心肌有明顯保護作用[16-17]。薤白提取物能調節血脂，顯著降低TC、LDL-C、TG水平和升高HDL-C水平，具有較好的抗氧化、抗動脈粥樣硬化、抑制血栓形成的作用[18-19]。半夏可通過降低血脂和調節內皮素（ET-1）而起到改善血管內皮功能及防治動脈粥樣硬化的作用[20]。白術、茯苓、澤瀉等祛濕化痰藥均能有效調節血脂代謝紊亂，降低血脂水平，從而對動脈粥樣性硬化病變起到間接改善的作用[21-23]。桂枝、丹參、延胡索均能擴張冠狀動脈，增加其血流量，具有抗心肌缺血的作用，丹參還可通過抑制血管平滑肌增殖、抗內皮細胞損傷、抑制炎性反應等途徑發揮抗動脈粥樣硬化作用[24-26]。

本研究結果顯示，治療組的心電圖療效和中醫證候療效均優于對照組，且治療組對心絞痛癥狀、中醫證候積分及血脂水平的改善程度均優于對照組（P<0.05）。表明瓜蔞薤白桂枝湯治療痰濁內阻型冠心病穩定型心絞痛療效確切，能減輕患者臨床癥狀，改善心電圖情況，調節血脂水平，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。