化痰熄風法對痰濕體質缺血性腦卒中患者臨床療效的影響

王洪華， 寧為民

（1.廣州中醫藥大學東莞醫院神經內科2018級碩士研究生，廣東東莞 523000；2.廣州中醫藥大學東莞醫院神經內科，廣東東莞 523000）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化的一種致殘性疾病。據《中國腦卒中防治報告2019》統計，我國腦卒中每年新發病例數超過200萬，而缺血性腦卒中占70%以上。總結其特點不難發現，該病發病率高，患病率逐年攀升，死亡率和致殘率居高不下，該病所帶來的經濟負擔呈爆發性增長[1]。目前缺血性腦卒中的治療手段有限，具有循證醫學證據的僅有嚴格時間窗口內的溶栓治療及機械取栓，但由于以上嚴格時間窗的限制，缺血性中風的臨床治療仍難以取得滿意效果。如何降低死亡率及致殘率仍是目前缺血性中風的治療難點[2]。

缺血性腦卒中屬于中醫“中風病”范疇，中醫藥治療中風雖遵循相同的中醫理論，但存在不同的學術觀點和流派，中醫體質學說就是其中之一。從中醫體質學說的興起及完備以來，全國多中心的體病相關性研究中對4 920例缺血性腦卒中患者進行Logistic回歸分析，結果提示中醫體質與缺血性腦卒中具有相關性[3-5]；研究表明，體質貫穿缺血性腦卒中的急性期及恢復期，結合中醫體質對缺血性腦卒中患者進行干預治療，對其臨床療效有積極的影響[6-7]。可見體質是疾病與個體的樞紐。基于嶺南地區人群疾病的中醫體質特點，缺血性腦卒中患者的中醫體質分布以痰濕體質多見，痰濕體質貫穿疾病的整個病程。基于此，本研究采用化痰熄風法治療痰濕體質缺血性腦卒中患者，取得較好的臨床效果。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年1月在東莞市中醫院腦病科住院并符合納入標準的痰濕體質缺血性腦卒中患者，共74例。根據入院順序，采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各37例。本研究符合醫學倫理學要求并通過東莞市中醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照中華醫學會神經病學分會發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的診斷標準：①急性起病；②局灶神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③影像學檢查顯示出現責任病灶或癥狀∕體征持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦X線計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）檢查排除腦出血。

1.2.2 中醫診斷和體質判定標準（1）中醫診斷標準：參照2008年中華中醫藥學會頒布的《中醫內科學常見病診療指南·中醫病證部分》[9]中有關中風病痰濕阻絡型的辨證標準。①主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失。②次癥：眩暈或頭昏沉，咽干口苦，咯痰或痰多而黏，腹脹便干便秘，舌質暗或有斑點或舌下脈絡迂曲，苔白或白膩、黃或黃膩，脈弦細或沉滑。③急性起病，具有2個主癥以上，或1個主癥及2個次癥。不具備上述條件者，可依據影像學檢查診斷。（2）中醫體質判定標準：參照2009年中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定（ZYYXH∕T157-2009）》[10]：痰濕體質轉化分數≥40分者。

1.3 納入標準①符合急性缺血性腦卒中的中西醫診斷標準；②中醫體質辨識為痰濕體質，且無其他兼夾體質；③首次發病或既往曾有缺血性腦卒中病史但無明顯后遺癥，此次發病時間在6～72 h內，未接受溶栓及血管內治療；④入院時一般生命征尚可，無意識障礙或輕度嗜睡能喚醒，與研究者言語溝通無明顯障礙；⑤年齡為18～75歲；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①TOAST分型為心源性卒中的患者；②合并有重度認知功能障礙、失語、意識障礙等，不能參與調查研究的患者；③合并有其他神經系統疾病，如感染、遺傳代謝性、免疫性疾病及惡性腫瘤等的患者；④合并有嚴重的伴隨疾病，如心、肝、腎功能嚴重不全、多臟器衰竭、嚴重糖代謝紊亂等的患者；⑤3個月內參加過其他臨床試驗的患者；⑥不愿意參加本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組（1）急性期：按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]給予常規藥物治療。①清除氧自由基：0.9%氯化鈉注射液100 mL+依達拉奉注射液（西安利君制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120042；規格：20 mL∕30 mg）30 mg，靜脈注射，每天2次。②抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片（山東新華制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20030396；規格：300 mg×100片），口服，每次100 mg，每天1次。③基礎疾病治療：包括個體化調脂穩斑和調控血壓、血糖等。（2）恢復期：按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[11]給予藥物二級預防治療。①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每天1次。②基礎疾病治療：包括個體化調控血壓、血糖、血脂等。療程為4周。

1.5.2 試驗組在對照組的基礎上給予化痰熄風法中藥天麻健腦飲顆粒治療。用法：天麻健腦飲顆粒（本院制劑，由法半夏、白術、茯苓、石菖蒲、澤瀉、天麻、鉤藤、紅景天等中藥組成，具有化痰熄風作用），急性期每次1袋，每天3次，恢復期每次1袋，每天2次，用100 mL溫開水沖服。療程為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]，制定中醫證候評分表，根據癥狀的嚴重程度分無、輕度、中度、重度4級，其中主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后中醫證候積分的變化情況。

1.6.2 美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）采用NIHSS評分評估患者的神經功能缺損程度，分值越高，表示神經功能缺損越嚴重。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后NIHSS評分的變化情況。

1.6.3 改良Barthel指數（MBI）評分采用MBI評分評估患者的功能障礙程度，總分為0～100分，分值越高，表示功能越好。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后MBI評分的變化情況。

1.6.4 痰濕體質改善情況觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后痰濕體質分值的變化情況。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]中有關中風病的療效評定標準，即根據治療前后中醫證候積分的變化情況來評定療效。計算公式（尼莫地平法）：證候積分減少率=（治療前證候積分－治療后證候積分）∕治療前證候積分×100%。療效評定標準：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少率為30%～70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少率＜30%。加重：臨床癥狀、體征較前加重，證候積分減少率＜0。總有效率=（顯效例數+有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，若方差齊，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若方差不齊或不服從正態分布的計量資料用平均秩次和四分位數[R（P25，P50，P75）]表示，組內治療前后比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，對照組脫落1例，試驗組脫落3例，最終對照組36例、試驗組34例患者完成全部療程。對照組36例患者中，男22例，女14例；年齡54～71歲，平均年齡（62.47±3.98）歲；病程在6～72 h內。試驗組34例患者中，男22例，女12例；年齡52～73歲，平均年齡（62.74±5.10）歲；病程在6～72 h內。2組患者的性別、年齡、病程、高危因素等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后痰濕體質分值比較表1結果顯示：治療前，2組患者的痰濕體質分值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的痰濕體質分值均較治療前降低（P＜0.05），且試驗組在不同時段對痰濕體質分值的降低作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組缺血性腦卒中患者治療前后痰濕體質分值比較Table 1 Comparison of phlegm-damp constitution scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表1 2組缺血性腦卒中患者治療前后痰濕體質分值比較Table 1 Comparison of phlegm-damp constitution scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗組治療4周后46.18（40.63，43.75，46.88）①24.19（34.38，37.50，40.63）①②例數（例）36 34治療前37.89（46.88，46.88，52.35）32.97（43.75，46.88，50.00）治療7 d后41.83（40.63，43.75，50.00）①28.79（37.50，40.63，44.53）①②

2.3 2組患者治療前后NIHSS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的NIHSS評分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗組在不同時段對NIHSS評分的降低作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表2 2組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗組治療4周后41.22（0.00，2.00，3.00）①29.44（0.00，0.00，2.00）①②例數（例）36 34治療前36.42（2.25，5.50，8.75）34.53（3.00，5.00，8.00）治療7 d后40.14（0.25，2.50，4.00）①30.59（0.00，1.00，3.00）①②

2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗組在不同時段對中醫證候積分的降低作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組缺血性腦卒中患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表3 2組缺血性腦卒中患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗組治療4周后43.06（8.00，10.00，13.00）①27.50（4.00，8.00，9.00）①②例數（例）36 34治療前31.58（12.25，16.00，17.75）39.65（14.75，16.50，20.00）治療7 d后40.15（9.00，12.00，16.00）①30.57（9.00，11.00，12.00）①②

2.5 2組患者治療前后MBI評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的MBI評分均較治療前提高（P＜0.05），且試驗組在不同時段對MBI評分的提高作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組缺血性腦卒中患者治療前后改良Barthel指數（MBI）評分比較Table 4 Comparison of MBIscores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表4 2組缺血性腦卒中患者治療前后改良Barthel指數（MBI）評分比較Table 4 Comparison of MBIscores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗組治療4周后30.14（80.50，86.00，95.00）①41.18（85.00，95.00，98.00）①②例數（例）36 34治療前34.04（56.25，72.00，81.25）37.01（58.25，74.00，72.00）治療7 d后29.40（76.25，82.00，90.75）①41.96（79.75，89.50，95.00）①②

2.6 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療4周后，試驗組的總有效率為94.12%（32∕34），對照組為75.00%（27∕36），組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組缺血性腦卒中患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of ischemic stroke patients [例（%）]

3 討論

歷代醫家對中風病病因病機的研究歷史悠久，最終總結出“痰、風、火、氣、瘀”等病理因素，而“痰”在其中占據著舉重若輕的地位。《本草新編》記載：“中風未有不成于痰者”，指出痰是中風病程的關鍵要素，即大多數為痰阻經脈而發中風者；故朱丹溪在《丹溪心法》中也指出：“半身不遂，大率多痰”。痰橫竄血脈，血行不暢，血液積滯可成瘀，同時，痰郁可化火生風，痰又可隨風游走于經脈，阻滯脈絡，上擾腦竅，神竅不通，故“痰”本身作為病理產物影響中風，又可產生其他病理產物而加重中風，導致中風病情反復，病程纏綿。痰濕體質與“痰”這一要素緊密相關。隨著中醫體質學說的發展，發現痰濕體質不僅在中風發生后突出，在中風高危人群中也被觀察到，并且常隨著痰濕體質指數的加重而誘發中風。雖然隨著中風病程的發展，痰濕體質的指數緩慢下降，但在中風恢復期仍長期存在，并與復中有相關性，故逐漸出現基于體質學說所建立的中風病復發風險評估模型。同時，嶺南地區地卑土薄，氣候潮濕，六淫致病以“濕”多見，兼本地區人群嗜食生冷及肥甘厚味之品，更加重脾失健運，痰濕內生，日久體質偏頗，痰濕體質為患，故臨床上痰濕體質的缺血性腦卒中患者多見。

腦組織缺血缺氧后發生的缺血性級聯反應是缺血性腦卒中的病理機制，其中炎癥級聯反應及外周免疫反應是重要影響因素之一。痰濕體質被證明存在Th細胞分化的偏移，與T細胞亞群Th17及Th1∕Th2細胞比率相關[13-14]，其中Th17、Th1細胞為體內免疫細胞，被啟動后會分泌白細胞介素17（IL-17）、干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子β（TNF-β）等促炎細胞因子等。近年來，王琦團隊利用液相芯片技術研究痰濕體質人群，發現痰濕體質人群促炎介質IL-6、TNF-α和單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）水平高于平和質人群，且痰濕體質評分與其呈正相關[15]。以上的免疫細胞及促炎介質均在缺血性腦卒中的炎癥級聯反應及外周免疫反應起關鍵作用。也有研究從基因多態性論證痰濕體質在缺血性腦卒中發病的傾向性，研究結果顯示，痰濕體質人群發生缺血性腦卒中后其MTHFR C677T基因型傾向于表現為CT基因型[16]，而此基因突變會引起MTHFR酶的活性降低，從而促進同型半胱氨酸（Hcy）水平的增高。劉霞等[17]從側支循環的角度去研究，發現痰濕體質與側支循環建立相關，痰濕體質可致側支循環開放不良，從側面驗證對痰濕體質的干預可促進新生血管的再生。

基于此，本研究采用化痰熄風法治療痰濕體質缺血性腦卒中患者。結果顯示，在常規藥物治療基礎上結合化痰熄風法治療痰濕體質缺血性腦卒中患者療效確切，其對患者的中醫證候積分、NIHSS評分和痰濕體質分值的降低作用以及對MBI評分的提高作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果證實化痰熄風法對缺血性腦卒中患者的神經功能缺損、痰濕體質、中醫證候積分等方面的改善更具優勢，提示中醫體質學說在疾病的治療方面具有指導意義，通過體質干預可對疾病的轉歸產生深遠影響。