知柏地黃湯合八正散加減治療尿路感染陰虛濕熱證的臨床觀察

嚴安琪， 趙冬

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

據統計，全球每年有1.3億～1.75億人患尿路感染[1]。尿路感染作為臨床上最常見的感染性疾病之一，可導致多種并發癥和后遺癥，包括腎盂腎炎膿毒癥、嬰幼兒腎損害及早產等，可危害嬰幼兒、老年患者以及女性等各類人群的生命安全和健康[2-3]。隨著長期、大量的抗生素的使用，抗生素耐藥、尿路感染復發率升高的問題也日益突出，尿路感染已成為社會公共衛生的重大負擔[3]。目前，西醫治療尿路感染仍以抗菌藥物治療為主[4]，常用藥物包括β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素等，這些藥物不僅可能損傷肝臟、腎臟等，還可能引起胃腸道反應和過敏反應等，副作用明顯，加上部分患者對于抗生素有抵觸情緒[5]，使得患者依從性不佳，臨床療效不滿意。因此，尋求中醫藥治療尿路感染是一項積極的措施。中醫強調整體觀念和辨證論治，在治療尿路感染方面有獨特的優勢?；诖?，本研究主要觀察知柏地黃湯合八正散加減治療尿路感染（淋證）陰虛濕熱證患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年11月至2020年12月廣東省第二中醫院泌尿外科門診收治的明確診斷為尿路感染（淋證）陰虛濕熱證的患者，共84例。按照就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各42例。本研究符合醫學倫理學要求并獲廣東省第二中醫院倫理委員會的審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照第二屆全國腎臟病會議通過的標準及王海燕主編、人民衛生出版社2008年出版的《腎臟病學》[6]中關于泌尿系統感染的診斷：①泌尿道感染癥狀，例如尿頻、尿急、尿痛、血尿等；或清潔中段尿離心尿沉渣檢查見白細胞＞10個∕HP。②正規清潔中段尿細菌定量培養，菌落數≥105∕mL，且復查陽性；或行膀胱穿刺術，取得尿標本培養陽性。符合上述兩項即可確診。③如無第①項，也需復查尿培養，尿培養陽性且兩次培養細菌種類相同亦可確診。④若尿培養細菌數兩次均在104～105∕mL范圍，應結合臨床表現，根據病情需要，或進一步行膀胱穿刺取得尿標本以資診斷。

1.2.2 中醫診斷標準尿路感染屬于中醫“淋證”的范疇，故病例首先需符合中醫淋證的診斷標準，即受試者有小便頻，排尿澀痛，小腹拘急引痛等癥狀。其次，需符合中醫陰虛濕熱證的辨證標準，具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]擬定：①主癥：小便頻數，尿意急迫，排尿澀痛，小便色黃，伴或不伴下腹痛、血尿。②次癥：午后潮熱，咽干舌燥，手足心熱；③舌脈：舌質紅，苔少或苔薄黃，脈細數或滑數。主癥具備，并且包含次癥中的兩項或3項，再根據舌脈，即可診斷為陰虛濕熱證。

1.3 納入標準①符合西醫泌尿系統感染診斷標準；②符合中醫淋證陰虛濕熱證診斷標準；③年齡需在18周歲以上和75周歲以下，男女均可；④近3個月內不曾服用或注射嚴重影響肝、腎等器官功能的藥物；⑤依從性好，能夠積極對待本次試驗；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①患有嚴重器官功能障礙，如心力衰竭、肝腎功能衰竭等，或伴有嚴重感染性疾病、休克及凝血功能障礙的患者；②過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；③妊娠期、分娩期、產褥期和哺乳期的女性；④有尿路先天或后天畸形、泌尿系結石、腎積水等病理改變的患者；⑤患有精神疾病或煩躁不能配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療囑患者適當休息，必要時可臥床休息；保證充足的飲水量，以利于多排尿；尿急、尿痛明顯者，應盡量減少體力活動，少食油膩，適當多食蔬菜等。

1.5.2 對照組給予尿感寧顆粒治療。用法：尿感寧顆粒（貴州信邦制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字Z20013241；規格：12 g∕包），口服，每次1包，每日3次，于飯后30～60 min內用溫開水沖服。

1.5.3 治療組給予知柏地黃湯合八正散加減治療?；痉剿幗M成：熟地黃10 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，茯苓10 g，川木通6 g，車前子10 g，萹蓄10 g，大黃6 g，滑石10 g，甘草3 g，瞿麥10 g，梔子10 g，知母10 g，黃柏6 g。隨癥加減：血尿明顯者，加大薊10 g、小薊10 g；尿急、尿痛明顯者，加蒲公英15 g、延胡索10 g；口干煩躁明顯者，加白茅根19 g、龜甲9 g；乏力明顯者，加黃芪10 g、大棗10 g；五心煩熱明顯者，加白芍10 g、地骨皮10 g；納差、胃脹者，加神曲15 g、厚樸10 g；夜間眠差者，加何首烏藤15 g、遠志10 g；口苦明顯者，加柴胡15 g、黃連6 g；伴有胸悶者，加瓜蔞10 g、佛手10 g、枳殼10 g；大便偏稀爛者，可稍減大黃、滑石劑量等。上述中藥均由廣東省第二醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎取400 mL，分2次服用，每次200 mL，于飯后30～60 min內溫服。

1.5.4 療程2組患者均連續治療2周后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定泌尿系感染（淋證）陰虛濕熱證的證候評分表。其中，按癥狀的嚴重程度分無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、2、4、6分；積分越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.2 尿白細胞計數由廣東省第二中醫院檢驗科完成白細胞計數的檢測。觀察2組患者治療前后尿白細胞計數的變化情況。

1.7 療效評定標準

1.7.1 中醫證候療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評定中醫證候療效，即采用尼莫地平法計算證候積分減少率，計算公式為：證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）∕治療前積分×100%。①臨床痊愈：臨床癥狀、體征完全消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：癥狀、體征顯著好轉，70%≤證候積分減少＜95%；③有效：癥狀、體征稍有好轉，30%≤證候積分減少＜70%；④無效：癥狀、體征無明顯好轉，甚至加劇，證候積分減少＜30%?？傆行?（臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.7.2 西醫療效評定標準①痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，尿常規恢復正常，尿培養為陰性；②顯效：臨床癥狀、體征基本消失，尿常規正?；蚧菊?，尿培養為陰性；③有效：臨床癥狀、體征明顯好轉，尿常規明顯改善，尿培養陰性或偶爾陽性；④無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉，尿常規無明顯改善，尿培養仍顯示陽性?？傆行?（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS22.0統計軟件進行數據的統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較使用配對樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以平均秩次和四分位數[R（P25，P50，P75）]表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗，組內治療前后比較使用WilcoxonZ檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較使用四格表資料Fisherχ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組42例患者中，男8例，女34例；年齡最大66歲，最小26歲，平均（48.98±10.96）歲。對照組42例患者中，男7例，女35例；年齡最大70歲，最小20歲，平均年齡為（47.02±13.69）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組尿路感染陰虛濕熱證患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection before and after treatment[（P25，P50，P75）]

表1 2組尿路感染陰虛濕熱證患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection before and after treatment[（P25，P50，P75）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后0.0（0.0，0.0，4.0）①②0.0（0.0，0.0，21.0）①組別治療組對照組例數（例）42 42治療前28.0（19.5，28.0，36.0）26.0（19.5，26.0，32.5）

2.3 2組患者治療前后尿白細胞數比較表2結果顯示：治療前，2組患者的尿白細胞數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的尿白細胞數均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對尿白細胞數的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組尿路感染陰虛濕熱證患者治療前后尿白細胞數比較Table 2 Comparison of urinary white blood cell count in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection before and after treatment [（P25，P50，P75）]

表2 2組尿路感染陰虛濕熱證患者治療前后尿白細胞數比較Table 2 Comparison of urinary white blood cell count in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection before and after treatment [（P25，P50，P75）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后0.0（0.0，0.0，22.5）①②0.0（0.0，0.0，100.0）①組別治療組對照組例數（例）42 42治療前248.0（169.8，248.0，355.0）248.5（179.5，248.5，357.3）

2.4 2組患者中醫證候療效比較表3結果顯示：治療2周后，治療組中醫證候療效的總有效率為92.86%（39∕42），對照組為78.57%（33∕42），組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組尿路感染陰虛濕熱證患者中醫證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection [例（%）]

2.5 2組患者西醫臨床療效比較表4結果顯示：治療2周后，治療組西醫臨床療效的總有效率為90.48%（38∕42），對照組為80.95%（34∕42），組間比較，治療組的西醫臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組尿路感染陰虛濕熱證患者西醫臨床療效比較Table 4 Comparison of western medicine efficacy in the two groups of patients with yin deficiency and damp-heat type of urinary tract infection [例（%）]

3 討論

在尿路感染的臨床實踐過程中，抗生素是治療尿路感染的主要措施[8]，但整體來看，抗生素治療近期療效尚可，遠期療效一般。相對西醫治療，中醫藥具有療效佳、不良反應少、拮抗耐藥性等優勢[9]。其中，尿感寧顆粒是目前臨床治療尿路感染應用較多的中成藥，由海金沙藤、連錢草、鳳尾草、紫花地丁等中藥組成，具有清熱解毒、通淋利尿、抗菌消炎等作用。楊海帆[10]的研究表明，應用尿感寧顆粒聯合左氧氟沙星治療尿路感染的臨床療效顯著，總有效率達93.75%，且其對尿頻、尿急、尿痛、發熱等臨床癥狀及尿白細胞數的改善作用均明顯優于單用左氧氟沙星治療。因此，本研究選用其作為對照藥。

尿路感染屬中醫“淋證”范疇，從中醫臨床角度分析，除了實證外，也常常表現為虛實夾雜證。結合隋代巢元方《諸病源候論》的觀點，即“淋證，由腎虛而膀胱熱故也”，可將其分為陰虛濕熱、陽虛濕熱、氣虛濕熱等證[11]。本研究側重于陰虛濕熱證。針對尿路感染陰虛濕熱證患者，治療上宜虛則補之，實則瀉之，標本兼顧，即陰虛者需養陰，濕熱者需清熱利濕，故以知柏地黃湯合八正散為基礎方，再根據臨床實際情況隨癥加減。

知柏地黃湯出自吳謙《醫宗金鑒·小便不通篇》，方藥組成為知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮，在六味地黃丸的基礎上加知母以滋陰瀉火，黃柏清熱燥濕，既能清熱又能養陰，是治療陰虛火旺證的主方。八正散來源于《太平惠民和劑局方》，方藥組成為車前子、瞿麥、扁蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃、燈心草。方中瞿麥、萹蓄為君，以清熱利濕，利尿通淋；木通為臣，清心兼通利小便；滑石滲濕，梔子清泄濕熱，大黃瀉火導熱，共為佐藥；燈心草利小便，甘草調和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、利尿通淋之功效。從中醫理論分析，八正散清熱瀉火、利濕通淋，知柏地黃湯滋陰降火，兩者合用則可滋陰清熱通淋，可用治陰虛濕熱證，故本研究將兩方合用以治療尿路感染陰虛濕熱證。

本研究結果顯示，治療2周后，治療組西醫臨床療效和中醫證候療效均明顯優于對照組，且治療組對中醫證候積分和尿白細胞數的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明知柏地黃湯合八正散加減治療尿路感染陰虛濕熱證療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，有效緩解患者尿道炎癥反應，值得臨床進一步推廣應用。