中藥腰突顆粒配合經皮全脊柱內鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征的臨床觀察

郭子賓， 賴居易， 何升華

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518000）

椎間盤源性馬尾綜合征（caudaequinasyndrome，CES）是指由于隨腰椎間盤突出癥病情加重或外因誘發，壓迫馬尾神經，進而出現下腰痛、坐骨神經痛，甚至影響生殖泌尿系統，出現馬鞍區和會陰部感覺減退或缺失、性功能障礙以及直腸和膀胱功能障礙的疾病[1]。研究[2-3]表明馬尾神經功能的恢復時間及質量與馬尾神經受壓迫時間相關，因此，盡快進行手術解除壓迫，能使馬尾神經功能達到更好的恢復效果。臨床上過往大多采用開放椎板切除減壓術，雖有一定療效，但缺點在于肌肉組織創傷較大，術后并發癥發生率較高，恢復時間較長[4]。近年來，經皮全脊柱內鏡技術得到快速發展，研究[5-6]表明該技術對椎間盤源性馬尾綜合征也有較好的臨床療效，具有創傷小、恢復快等優點。而本研究所使用的中藥腰突顆粒為何升華教授經多年臨床實踐總結而出的經驗方，用于治療腰椎間盤突出癥，療效顯著[7]；并且既往研究[8-9]表明，該方能有效促進腰椎術后患者的功能恢復?；诖?，本研究主要觀察中藥腰突顆粒配合全脊柱內鏡下微創治療椎間盤源性馬尾綜合征患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方法，選取2014年5月至2019年5月在深圳市中醫院行全脊柱內鏡下微創治療，術后配合中藥腰突顆粒治療的椎間盤源性馬尾綜合征患者，共42例。其中男29例，女13例；年齡24～76歲，平均41歲。椎間盤突出或脫出部位：腰3∕4（L3∕4）1例、L4∕5 21例、腰5∕骶1（L5∕S1）14例、L4∕5及L5∕S1雙間隙6例。癥狀表現：所有患者均有腰部疼痛加劇，下肢疼痛無力表現；17例患者有鞍區和會陰部感覺減退或缺失、直腸張力下降、性功能障礙，22例男性患者有勃起障礙。影像學檢查：腰椎正、側位片檢查顯示，42例患者均表現不同程度腰椎退行性變、椎間盤突出間隙不同程度變窄；核磁共振成像（MRI）結果提示，腰椎間盤突出或脫出，硬膜囊受壓變形，放射影像學資料與臨床定位吻合。手術時間：24 h癥狀出現后行急診手術者14例、24～48 h內行手術者24例、48 h～7 d內行手術者4例，平均手術時間為癥狀出現后31.1 h。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準①經CT或MRI檢查，結果提示腰椎間盤突出或脫出，其病變椎間隙變窄，硬膜囊受壓迫程度嚴重，符合椎間盤源性馬尾綜合征診斷標準；②出現一系列癥狀，包括有腰疼、下肢無力、坐骨神經痛、鞍區感覺障礙、肛門括約肌、膀胱功能以及性功能障礙等；③出現受壓迫的相應皮節、肌節的功能障礙及腱反射亢進或減弱，患肢直腿抬高試驗陽性；④符合手術指征，有意愿行全脊柱內鏡手術并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準①癥狀、體征與影像學表現不一致的患者；②合并有其他嚴重基礎疾病的患者；③合并有腫瘤、椎管狹窄等情況的患者；④不愿意手術治療或不愿意配合中藥治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療采用經皮全脊柱內鏡微創治療。手術器械為德國WOLF脊柱內鏡系統，麻醉方式為硬膜外麻醉?；颊叱矢┡P位，并在腹部墊上腰橋，使其懸空，腰曲消失；確定手術切口時，使用C臂機定位；術者使用尖刀開口，采用多級雙通道定位擴張管依次穿越皮膚、筋膜、肌肉組織，到達黃韌帶表層；完成穿刺后再次C臂機定位，確保手術節段、擴張管道所處位置；確認無誤后，安裝工作套管，置入內鏡。鏡下對黃韌帶觀察，明確位置，突破黃韌帶；觀察并明確椎管內脂肪組織和硬膜囊、神經根等重要組織位置。使用髓核鉗、雙極消融、鏡下切刀等工具摘除椎間盤髓核，完成手術操作。

1.3.2 中藥治療患者術后第1天即開始服用中藥腰突顆粒煎劑。中藥顆粒煎劑由深圳市中醫院中藥房提供。用法：每日1劑，分早晚2次服用，每次100 mL，7 d為1個療程，持續服藥3個療程。腰突顆粒的方藥組成：獨活20 g，桑寄生20 g，牛膝15 g，熟地黃15 g，黃芪20 g，鹽杜仲15 g，茯苓15 g，川芎15 g，白芍10 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，地龍15 g，當歸10 g，土鱉蟲10 g，醋延胡索10 g，甘草5 g，蜈蚣2條，燙水蛭5 g。

1.3.3 功能鍛煉術后臥床休息1 d后，可在腰圍保護下適當活動。術后1個月內，患者可逐步進行腰背肌的功能鍛煉，但運動強度要適當，同時要避免彎腰和激烈活動。

1.4 觀察指標觀察患者術前、術后7 d、21 d、3個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和腰椎功能日本骨科學會（JOA）評分的變化情況，并于術后末次隨訪時采用張明友等[10]的標準判定療效。優：無明顯腰腿痛、雙下肢及鞍區麻木，括約肌及雙下肢功能基本恢復，不影響正常工作和生活。良：腰腿痛、雙下肢及鞍區、會陰部麻木基本消失，括約肌及雙下肢功能顯著緩解，基本能正常生活。好轉：腰腿痛基本消失，括約肌功能明顯好轉，鞍區及雙下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢復，行走稍有困難，生活基本自理。差：腰腿痛無明顯緩解，鞍區麻木仍較明顯，行走不穩，生活基本自理。此外，對所有患者的手術并發癥情況進行統計分析。

1.5 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，自身治療前后比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況所有患者均順利完成手術，病變節段分布及手術入路情況見表1，手術時間為（51.8±14.2）min，術中出血量為（11.0±5.4）mL，術中無并發癥發生。4例患者術后CT或MRI檢查顯示突出椎間盤髓核仍有部分殘留，硬膜囊、神經根受壓，經3個月保守治療后相關癥狀改善。1例患者出現患側腰腿疼痛緩解后加重現象，術后2周相關癥狀改善。

表1 椎間盤源性馬尾綜合征患者的病變節段分布及手術入路情況Table 1 Distribution of affected vertebral segments and surgical approaches in patients with discogenic cauda equina syndrome [例（%）]

2.2 療效情況所有患者出院時癥狀均有所緩解，鞍區及會陰部感覺均基本恢復，其中，二便可隨意控制39例，部分恢復2例，鞍區仍有感覺異常1例。腰腿痛基本消失40例，雙下肢麻痛稍緩解、肌力基本恢復者2例。術后7 d、21 d、3個月的VAS疼痛評分分別為（1.73±0.41）分、（1.61±0.54）分和（1.42±0.35）分，均較術前的（8.18±2.19）分明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）。術后7 d、21 d、3個月的JOA評分分別為（25.40±7.38）分、（26.50±8.27）分和（26.33±7.72）分，均較術前的（9.51±2.65）分明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。結果見表2。根據療效評定標準[10]，術后3個月，42例患者中，優32例，良7例，可3例，差0例，優良率為92.86%。

表2 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和腰椎功能日本骨科學會（JOA）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores and JOA scores in patients with discogenic cauda equina syndrome before and after operation （±s，分）

表2 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和腰椎功能日本骨科學會（JOA）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores and JOA scores in patients with discogenic cauda equina syndrome before and after operation （±s，分）

①P＜0.01，與術前比較

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2.3 典型病例患者男，27歲，腰痛5年，就診時查體L3、L4、L5、S1棘突壓痛（+）、叩壓痛（+），L3-S1棘突旁壓痛（+），右下肢大腿后側小腿及足底針刺覺麻木，右側鞍區麻木。腰椎活動受限，前屈40°，后伸10°，左右側屈20°，旋轉10°。肌力：右伸膝肌力、踝關節背伸肌力、足踇趾背伸肌力，踝關節跖屈肌力、足外翻肌力、足踇趾跖屈肌力Ⅳ級。雙下肢肌張力正常，雙大腿、小腿肌容積正常。右下肢直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+）。反射：右側膝腱反射減弱，右側跟腱反射減弱。術前影像學檢查提示L4∕5、L5∕S1椎間盤脫出（見圖1-A～K）；采用L4∕5右側椎間孔入路、L5∕S1椎板間入路，術后復查提示脫出椎間盤組織被摘除（見圖1-L～R）。

圖1 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術前后影像學檢查結果Figure 1 Imaging results of patients with discogenic cauda equina syndrome before and after surgery

3 討論

馬尾綜合征是指處于脊髓圓錐節段以下的椎管內的馬尾神經由于多種原因導致損傷，出現下腰痛、坐骨神經痛，并且出現馬鞍區和會陰部感覺異常，甚至伴有膀胱和直腸功能障礙，進而出現性功能障礙以及踝、膝或球海綿體反射缺失等嚴重影響生活質量的癥狀[10]。由腰椎間盤突出引起的馬尾綜合征，被稱為“腰椎間盤突出癥危象”，主要累及馬尾神經上部（L2-S2），其發生率文獻報道不一，從0.4%～10.6%，多數認為是1%～2%[11]。馬尾綜合征的三大表現包括感覺障礙、直腸功能障礙、性功能障礙。手術指征明確則需要盡快手術治療，使馬尾神經解除壓迫，以期盡量恢復其功能[12-13]。有研究[3，14-15]表明，應在最佳恢復時間內（48 h內）進行手術。在絕大多數病例中，早期手術與更好的預后相關，即手術越早，越能最大限度地恢復和改善神經功能[16-19]。過去醫者多采用椎板切除減壓術，能夠使視野充分暴露，完全摘除壓迫馬尾神經的椎間盤組織，使椎管及根管得到徹底的減壓，但是創傷大、恢復較慢、并發癥發生率較高[20]。

現今經皮全脊柱內鏡技術得到全面發展，不少醫者開始利用該技術治療椎間盤源性馬尾綜合征。該技術適用于以軟性壓迫為主導致的馬尾綜合征，內鏡直視下可以暴露突出或脫出的椎間盤組織。減壓過程需精細操作，避免馬尾神經醫源性擠壓傷，充分咬除黃韌帶、部分關節突，切除致壓物，以充分減壓[21]。脊柱內鏡的安全性在于減少了對神經根和硬膜囊的牽拉，減少對馬尾神經的騷擾，以及術中采用雙極射頻電凝減少了出血和減少了術后組織黏連，因此，能夠取得等同于傳統開放手術的臨床療效，同時創傷小、恢復快，可最大程度保證脊柱結構的穩定性，并且大大降低了并發癥的發生率。

手術入路的選擇：在L4∕L5水平的病例，建議采用經椎間孔入路。因為腰椎越往上椎間孔越大，而后路椎板間隙越小，如果選擇經椎板間入路則操作空間很小，操作難度很大，并且比較容易損傷神經。由于L5∕S1的椎間盤間隙與椎間孔變窄，因此L5∕S1的病例，推薦使用椎板間入路，而避免經椎間孔入路。另一方面，L5∕S1的椎管體積在整個脊柱中最大，椎板間隙的寬度也最大，足以安全地引入工作通道，從而避免了醫源性神經損傷的潛在風險。

手術操作策略：由于突出或者脫出的椎間盤組織含水量及彈性下降，較正常組織容易破碎，如果直接取出較大的突出組織，極易殘留部分小碎片。因而當取出較大組織時，首先需要對周圍組織進行松解，包括周圍的纖維環、后縱韌帶及瘢痕組織，然后再鉗夾髓核組織，用腕部力量緩緩抖動髓核組織，以利于將髓核組織完整取出，暴力拉扯極易令髓核組織破裂，使手術復雜化，甚至損傷神經根或硬脊膜。髓核是否摘除干凈，則需要綜合考慮影像學中髓核組織的大小與術中取出量、神經根與硬膜囊的松弛度以及患者的主觀感受來進行判斷。

手術時機的選擇：椎間盤源性馬尾綜合征一旦明確診斷，那么第一時間進行手術或者急診手術是最佳選擇，有最大機會恢復馬尾神經功能。本研究中，14例患者在24 h內行急診手術，術后馬尾神經功能得到基本恢復，可見時間對于馬尾神經功能的恢復是極其重要的。如處理過晚，神經功能恢復不佳，療效將大打折扣。

徐準等[22]用經皮脊柱內鏡技術治療5例椎間盤源性馬尾綜合征患者，平均隨訪12.4個月，術后VAS疼痛評分明顯較術前減低，術后腰椎功能JOA評分明顯改善，并且受損的運動感覺以及括約肌功能得到不同程度的恢復。而羅思進等[23]則進行了經皮脊柱內鏡技術與傳統椎間盤切除術療效的隨機對照研究，結果表明，研究組患者的下腰痛和下肢痛評分均顯著低于對照組，認為經皮脊柱內鏡技術較傳統開放手術能夠更好地減輕患者下腰痛、下肢痛等臨床癥狀，同時出血量更少、手術時間更短、并發癥發生率更低、恢復更快，整體效果更好。這些研究表明，經皮脊柱內鏡技術能夠有效治療椎間盤源性馬尾綜合征，但是仍需要更高級的循證醫學證據，進行長期、大樣本、多中心的隨機對照研究，以進一步揭示經皮脊柱內鏡技術的長期臨床療效。

本研究中所使用的腰突顆粒是何升華教授根據多年臨床經驗，在獨活寄生湯的基礎上自擬的臨床驗方。方中延續獨活寄生湯的組方思想，重用黃芪補氣行氣活血，并且加入多味蟲類藥。何教授認為蟲類藥為血肉有情之物，且善走筋絡，并能破血逐瘀，可以進一步加強腰突顆粒活血化瘀、行氣止痛之功效。何升華[24]“從督論治”闡述了腰突顆粒在微創手術圍手術期的作用，他認為圍手術期服用腰突顆粒能起到補腎通督、活血化瘀作用，進而改善微循環，降低神經根周圍炎性因子水平[25]，可以令受壓神經根很好地恢復神經功能。藍志明[8]和馮華龍[9]也對腰突顆粒結合手術治療腰椎疾病的臨床療效進行了探討，發現術后服用腰突顆粒能有效降低患者VAS評分，提高JOA評分，極大降低患者疼痛和改善腰部活動。也有研究[26]表明，腰突顆?？梢酝ㄟ^調控miR-221通路，增強髓核細胞增殖，并減少細胞凋亡，進而延緩腰椎間盤蛻變。經皮全脊柱內鏡技術治療后，受壓馬尾神經以及椎間盤組織必定受到損傷，術后患者術口、腰部仍殘留疼痛。既往常規服用雙氯芬酸鈉等藥物減輕疼痛，但其作用治標不治本，難以根本解決。術后聯合服用腰突顆粒，能夠改善受壓馬尾神經周圍微循環，減少炎性介質的產生，令馬尾神經有一個較好的修復內環境，從而促進神經功能恢復。同時，腰突顆粒從督論治，具有補肝腎、活血化瘀、減緩術后腰痛癥狀的作用。

總之，在準確把握適應癥，熟練應用經皮全脊柱內鏡技術的基礎上，結合腰突顆粒治療椎間盤源性馬尾綜合征患者安全有效，充分表明中醫藥治療對促進術后恢復的獨特優勢，值得臨床推廣應用。