撳針帶針運動治療神經根型頸椎病的臨床研究

黃炳燦， 劉通， 李敏

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東廣州 510095）

神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculop?athy，CSR）是我國的常見、高發疾病，是頸椎病中的一種分型。CSR多見于40歲以上中老年患者，但近年來由于各類電子產品的普及應用以及長期伏案工作者的增多等原因，CSR有年輕化且總體患病率呈不斷上升的趨勢[1]。CSR可嚴重影響患者的生活質量及身心健康，目前現代醫學的治療方法主要為手術治療、鎮痛藥物及物理治療，但隨著生活水平的提高，患者越來越傾向于選擇副作用更少、微創、無痛、便捷的治療方式?，F有研究證實，針刺治療CSR療效確切，可有效提高患者生活質量，減輕患者疼痛程度，且不良反應少，而針刺結合運動療法能更有效地改善頸椎病患者頸部的肌肉力量和關節活動度。但目前大多數研究采用毫針進行針刺，且針刺治療與運動療法分開進行，有著痛感較明顯、刺激時間較短、留針時需保持相對固定姿勢等特點。而撳針帶針運動相對毫針結合運動療法，有著近乎無痛、可長時間在局部留針以及在運動療法的同時刺激局部穴位的特點。因此，本研究通過隨機對照試驗，對撳針帶針運動和毫針結合運動療法治療CSR進行系統觀察，評估兩種方案對頸部疼痛、頸部功能、頸椎活動度的影響，對比兩種方案的臨床療效，為治療CSR探索一種微創、無痛、便捷、有效的治療方案?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量估算本研究為隨機對照試驗，治療組為撳針帶針運動療法，對照組為毫針結合運動療法，以視覺模擬量表（VAS）評分作為主要觀察指標。查閱既往發表治療CSR的臨床研究相關文獻，對照組的VAS評分均數為（3.72±1.13）分，預計治療組的VAS評分可下降0.9分，設雙側α=0.05，β=0.10，則Zα=1.96，Zβ=1.28，根據樣本量估算公式：n=[（Zα+Zβ）2×2σ2]∕δ2。計算得到治療組和對照組各需研究對象34例，考慮脫落等情況，最終至少需要治療組和對照組的研究對象各為39例，總共至少需要納入78例。

1.2 研究對象及分組收集2020年1月至2020年12月在廣東省第二中醫院門診就診和招募的符合本研究納入標準的CSR患者，共78例。采用SPSS 20.0統計軟件產生的隨機數字進行隨機分組，將78例患者隨機分為治療組（撳針帶針運動組）和對照組（毫針結合運動療法組），每組各39例。

1.3 診斷標準根據中國康復醫學會所制定的《頸椎病診治與康復指南》進行CSR的診斷：①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗和∕或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學所見與臨床表現基本相符合；④排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。

1.4 納入標準①符合上述CSR的診斷標準；②年齡在18～60歲，性別不限；③對本研究內容有正確的認識，依從性良好；④近1個月內未接受過頸椎病針灸治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.5 排除標準①不符合納入標準的患者；②脊髓型頸椎病患者；③頸部曾有手術史或有骨折等嚴重的頸部外傷史，有肌無力或脊髓神經反射檢查異常等神經功能缺損表現，以及先天脊椎發育異常的患者；④患有急性心腦血管疾病、腫瘤等嚴重的其他系統疾病，研究者認為不適合參加本研究的患者；⑤不適合進行針刺治療，如妊娠期婦女、對試驗用具過敏、疤痕體質、皮膚潰爛和暈針的患者；⑥不適合進行運動療法的患者。

1.6 剔除、脫落或終止試驗標準及處理①發生嚴重不良事件者；②發生不良反應或特殊生理變化不宜繼續接受試驗者；③自行中斷治療和退出試驗者；④試驗過程中出現嚴重的合并疾病者；⑤隨訪期間因各種原因失訪者；⑥中途接受頸椎病其他治療（如止痛藥物、牽引、手術等）的患者。

1.7 治療方案

1.7.1 取穴參考《針灸治療學》[2]制定選穴，分為兩組，依次交替選用。第一組：肩井（雙）、大椎、阿是穴、頸椎陽性反應平面上下兩對夾脊穴（陽性反應平面的確定：從C1～C7，觸診脊柱兩側0.5寸范圍，將觸及條索或有壓痛的平面確定為陽性反應平面。如果有兩個陽性反應平面，則選擇這兩個平面上的雙側夾脊穴；如果有3個或3個以上陽性反應平面，則選擇最高和最低陽性反應平面上的雙側夾脊穴；如果只有1個陽性反應平面，除正平面上的夾脊穴外，還選擇該平面下的夾脊穴。兩對夾脊穴自上而下分別命名為上夾脊穴和下夾脊穴）。第二組：懸鐘（雙）、大杼（雙）、肩中俞（雙）、頸百勞（雙）。

1.7.2 治療方法

1.7.2.1 對照組 給予毫針結合運動療法治療?；颊呷「┡P位。局部腧穴皮膚消毒后，用華佗牌一次性針灸針（規格為0.25 mm×40 mm）針刺選定穴組，針刺深度根據患者體型而定（阿是穴、夾脊穴、肩井直刺0.3～0.5寸，大椎斜刺0.5～1寸，大杼斜刺0.5～0.8寸，懸鐘、肩中俞、頸百勞直刺0.5～0.8寸），運針至得氣后，行平補平瀉手法，以患者出現酸、脹或麻感，醫者手下有得氣感為度，留針15 min。

出針后進行運動療法：（1）抗阻運動：①前屈：雙手交叉置于額前，頭前屈的同時向后施加阻力，使頭保持中立位，持續10 s；②后伸：雙手交叉置于枕后，頭后伸的同時向前施加阻力，使頭保持中立位，持續10 s；③側屈：一側手置于同側顳部，頭側屈的同時向對側施加阻力，使頭保持中立位，持續10 s，雙側交替進行；④旋轉：一側手置于同側額部，頭旋轉的同時給予阻力，使頭保持中立位，持續10 s，雙側交替進行。以上動作做一遍為1組，做1組后休息2 min，再進行第2組，共做5組。（2）飛燕式運動：患者俯臥位，雙手向后伸，同時膝關節伸直，用腹部作為支撐點，用力挺胸抬頭，使頭胸以及兩腿離開床面，兩大腿用力向后也離開床面，持續3～5 s，然后肌肉放松休息3～5 s。10次為1組，每次做5組。

1.7.2.2 治療組 給予撳針帶針運動治療?；颊呷「┡P位。局部腧穴皮膚消毒后，用鑷子夾持一次性撳針（環球牌，0.25 mm×1.30 mm）的膠布，撳針針尖對準穴位，垂直慢慢按下，撳入皮內，要求平整地貼在皮膚上，并用指腹按壓，無刺痛即可。撳針刺入完畢后，帶針進行運動療法（具體同對照組）。撳針留針48 h。留針結束后由患者或患者家屬自行撕脫。

1.7.3 療程2組均每周治療3次，共治療2周，每次治療間隔不少于2 d，共治療6次。

1.8 觀察指標及療效判定標準

1.8.1 觀察指標觀察2組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[3]、頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）評分[4]、頸椎關節活動度（range of the motion in the neck，ROM）評分的變化情況。其中，VAS評分主要用于評價疼痛程度，即采用一標有0～10數字的尺子，由患者給出能代表自身疼痛程度的數字，分值越高，表示疼痛程度越高。NDI評分主要用于評價頸椎病對患者日常生活的影響，包括疼痛強度、個人護理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛、娛樂等方面，分值越高，表示對患者日常生活的影響越大。ROM評分主要用于評價頸椎活動度情況：0分，活動不受限，完全不影響日常生活；1分，活動輕度受限，稍微影響日常生活；2分，活動中度受限，影響日常生活；3分，活動明顯受限，極大地影響了日常生活；4分，頸部基本不能活動。

1.8.2 療效判定標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[5]中對頸型頸椎病的療效判定標準。臨床治愈：臨床癥狀及體征全部消失，活動自如，不影響工作和學習；顯效：癥狀及體征基本消失，僅在勞累或天氣變化有輕度癥狀，不影響生活和工作；有效：癥狀減輕，體征改善，但有復發，對大負荷工作有影響；無效：癥狀體征無明顯改善，或反加重?？傆行?（臨床治愈例數＋顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.8.3 安全性評價觀察2組患者針刺治療過程中有無暈針、皮下血腫、斷針等現象，評價2種方案的安全性。

1.9 統計方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據的統計分析。對計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布和方差齊性的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗，組內治療前后比較采用相關樣本非參數秩和檢驗。計數資料用率或構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組患者因搬家、出差等原因各脫落2例，最終各37例患者完成試驗，納入療效統計。治療組37例患者中，男18例，女19例；平均年齡（44.41±6.69）歲；平均病程（35.08±14.07）個月。對照組37例患者中，男16例，女21例；平均年齡（43.43±5.02）歲；平均病程（37.00±13.92）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對VAS評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組神經根型頸椎?。–SR）患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores between the two groups of CSR patients before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 2組患者治療前后NDI評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的NDI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的NDI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對NDI評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后頸椎功能障礙指數（NDI）評分比較Table 2 Comparison of NDIscores between the two groups of CSR patients before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

表2 2組神經根型頸椎?。–SR）患者治療前后頸椎功能障礙指數（NDI）評分比較Table 2 Comparison of NDIscores between the two groups of CSR patients before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后8（6，14）①②11.89±4.39①組別治療組對照組例數（例）37 37治療前22.32±5.30 22.81±4.21

2.4 2組患者治療前后ROM評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的ROM評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的ROM評分均較治療前降低（P＜0.05），但治療后組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明治療組在降低ROM評分方面的作用與對照組相當。

表3 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后頸椎關節活動度（ROM）評分比較Table 3 Comparison of cervical ROM scores between the two groups of CSR patients before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為91.89%（34∕37），對照組為81.08%（30∕37）；組間比較，治療組的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組神經根型頸椎?。–SR）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical effect between two groups of CSR patients [例（%）]

2.6 不良反應情況本研究針刺治療過程中操作手法、刺激程度均較為溫和，故2組患者均無暈針、皮下血腫、斷針等現象出現，具有較高的安全性。

3 討論

神經根型頸椎病（CSR）為頸椎病的常見分型，是指頸椎骨關節病變或椎間盤刺激或壓迫臂叢神經或頸神經引起的系列癥狀與體征[6]。目前現代醫學治療CSR的方法主要為手術治療、鎮痛藥物及物理治療。中醫認為CSR應歸屬于“項痹”“筋痹”“骨痹”“項痛”“頸筋急”“頸項強痛”等范疇[7]，病因由內因和外因構成，內因以肝腎虧虛、營衛不和為主；外因以感受外邪、外傷勞損為主。治療當以溫經散寒、調和營衛、補益肝腎為主要原則。因此，本研究基于以上原則，采用撳針帶針運動治療CSR患者，取得了令人滿意的療效。

撳針療法是皮部理論、淺刺法、久留針的結合，能通過調和營衛、扶正祛邪來治療頸椎病[8]?！饵S帝內經太素》曰：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于腑臟也?！闭f明了皮部作為外邪入侵人體的第一個關口，是邪氣傳變的重要階段?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岬?，“善治者治皮毛”，強調應當早期于皮部進行治療，以阻止疾病深入發展?！鹅`樞·邪客》曰：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也”，可見皮部是衛氣所在，而外邪侵襲、營衛失調又是頸椎病發病的重要病因?！端貑枴け哉摗吩唬骸把つw之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”；《靈樞·經脈》曰：“衛氣先行皮膚，先充絡脈”。而撳針直接作用于皮部，可激發衛氣，抵御外邪，調和營衛，故皮部理論可用于治療頸椎病?！鹅`樞·官針》曰：“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”；又曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”；又曰：“半刺者，淺內而疾發針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也。”表明古代常用淺刺針法治療寒氣在表、引起肌肉痙攣的疾病?！鹅`樞·九針十二原》曰：“靜以徐往，微以久留之而養，以取痛痹”；而《素問·離合真邪論》曰：“靜以久留，無令邪布”，表明頸椎病這種虛實夾雜、以虛證為主的疾病，應當久留針，以達到扶正祛邪的目的。

取穴方面，夾脊，屬經外奇穴，《素問·繆刺論》曰：“從項始，數脊椎俠脊疾按之，應手如痛，刺之傍三痏，立已”；而《針灸孔穴及其療法便覽》認為其可主治神經衰弱、肺結核、支氣管炎、虛弱羸瘦?？梢娽槾虋A脊穴可以疏利局部筋肉，強健身體。條索或壓痛出現在腧穴、經絡上表示相應臟腑經絡的病變，通過揣穴確定了陽性反應平面就可以針對病理產物出現的穴位進行針刺操作，進而達到更好的療效[9-12]。肩井，屬足少陽膽經，是手足少陽經、足陽明胃經、陽維脈的交會穴。《針灸甲乙經·卷十·手太陰陽明太陽少陽脈動發肩背痛肩前皆痛肩似拔第五》曰：“肩背髀痛，臂不舉，肩井主之?！惫梳槾碳缇梢酝ń浕罱j、豁痰開竅，治療頸項強痛。大椎，屬督脈，是手足六陽經與督脈的交會穴?！额惤泩D翼》言：“大椎主五勞七傷乏力……項頸強不得回顧?！贝笞禐橹T陽之會，針刺大椎可以激發陽氣，祛除外邪，治療脊痛、項強。懸鐘，屬足少陽膽經，是八會穴的髓會?！夺樉拇蟪伞费云淇伞爸餍母姑洕M……頸項強”，有治療頸項強痛的作用。大杼，屬于足太陽膀胱經，是八會穴的骨會?！夺樉募滓医洝吩唬骸邦i項痛不可俯仰……挾脊有寒氣……大杼主之。”可見大杼可以治療肩胛背酸痛、頸部活動不利。肩中俞，《循經考穴編》言其主治：“寒熱勞嗽，肩胛痛疼”。肩背部與頸部的聯系密切[13]，針刺肩中俞可以通過改善頸部力學狀態而起到治療肩背疼痛的作用。頸百勞，屬經外奇穴，有治療頸部諸疾的作用。

運動針法，又名互動式針法、動靜針法，是在中醫整體觀念和辨證論治的基礎上，一邊針刺一邊進行患處活動，達到氣至病所，疏通局部經絡氣血的效果[14]。但傳統采用遠道取穴的運動針法需要注意，既要讓患者適當活動患處，又要保持針刺部位動作相對固定，以防出現彎針、滯針等意外。而撳針帶針運動因針具的特性，擺脫了遠道取穴、保持固定的限制，可以更自由地與運動療法結合，且運動過程中加強了撳針的針刺效應，使得針刺與運動相輔相成，從而加強了行氣活血、通經活絡的作用[15-16]。

本研究的運動處方采用抗阻運動結合飛燕式運動。既往研究表明，抗阻運動能夠提升肌群耐力，改善頸椎動力平衡，緩解頸部疼痛，減輕頸椎功能障礙[17-21]。飛燕式運動同時鍛煉了頸部、腰部肌肉?；凇邦i腰同治”的理論[22]，頸椎和腰椎是脊柱的重要組成部分，改善頸腰部功能有利于脊柱整體的平衡穩定，從而起到治病防病的作用[23-26]。

本研究通過隨機對照試驗，對撳針帶針運動和毫針結合運動療法治療CSR進行系統觀察，評估兩種方案對頸部疼痛、頸部功能、頸椎活動度的影響。結果表明，撳針帶針運動及毫針結合運動療法均能有效改善CSR患者的VAS、NDI、ROM評分。撳針帶針運動在頸椎活動度方面，與毫針結合運動療法療效相當，而在止痛效果、改善頸椎功能及總體療效方面優于毫針結合運動療法。由于受到經費、時間、人力的限制，本研究僅在單個醫院收治患者，可能存在地區差異上的偏倚，有待進行多中心的隨機對照研究來排除地區差異可能帶來的偏倚。撳針治療CSR的相關機制和機理有待進一步研究，今后可以通過功能核共振成像（fMRI）實時觀察針刺后大腦不同功能區的活動以進行撳針鎮痛機制的研究。

綜上所述，撳針帶針運動治療CSR療效好，操作簡便，安全性高，值得在臨床上推廣應用。其中局部針刺、長時間留針且帶針運動康復的思路也可以運用到其他運動系統或需要康復訓練的疾病當中。