人迎穴貼敷聯合針刺治療頸動脈斑塊的臨床觀察

柯金菊， 虢周科，2， 李薇， 林松俊，2， 孔繁鑫，2

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是復雜病因引起的動脈內膜逐漸積聚脂質，局部形成斑塊，導致動脈狹窄和閉塞的一種慢性系統性全身性疾病。頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的病變部位，頸動脈為大腦供血的主要血管，且位置表淺，可輕易觸及，臨床使用彩色多普勒超聲檢查便于檢出此處形成的粥樣硬化斑塊。頸動脈斑塊是引起缺血性腦血管病的主要原因，同時也是預測、判斷全身動脈粥樣硬化病變程度的依據。研究[1]發現，腦卒中發生風險與頸動脈內膜中層厚度（IMT）成正相關，IMT每增厚0.1 mm，腦卒中風險相應增加13%～18%。因此，防治頸動脈斑塊，是預防腦血管疾病，提高國民健康水平的重要一環。頸動脈斑塊目前主要采用口服藥物治療，常用他汀類藥物調脂穩斑治療，但他汀類藥物具有肝損傷、肌肉毒性、胃腸道不適等副作用[2]。近年來，中醫也在積極開展治療頸動脈斑塊的研究，但多以口服中藥制劑為主，而針灸治療頸動脈斑塊方面的研究較少。基于此，本研究采用臨床隨機對照研究方法，觀察通脈消斑膏貼敷人迎穴聯合針刺治療對頸動脈斑塊的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年3月至2021年3月在深圳市中醫院腦病與心理病科門診及住院部就診，符合頸動脈斑塊西醫診斷，中醫辨證為痰瘀互結證的患者，共66例。根據患者就診先后順序，應用SPSS26.0統計軟件產生隨機數字，按隨機數字將患者隨機分為治療組和對照組，每組各33例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參考2020年國家衛生健康委員會腦卒中防治專家委員會血管超聲專業委員會發布的《頭頸部血管超聲若干問題的專家共識（頸動脈部分）》的診斷標準[3]：IMT＜1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT＜1.5 mm為內膜增厚，IMT≥1.5 mm為斑塊形成。

1.2.2 中醫診斷標準參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]《中醫診斷學》[5]《中醫內科學》[6]，綜合歸納出本病痰瘀互結證的診斷標準。主癥：頭暈，頭痛；次癥：形體肥胖，頭身困重，胸悶，肢體麻木或疼痛，健忘，脈絡瘀血；舌脈：舌質暗淡、暗紅、紫暗或有瘀斑，或舌下絡脈迂曲，苔白膩或黃膩，脈滑或脈澀。具備以上主癥一項，次癥至少兩項，并符合上述舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準①符合上述頸動脈斑塊的西醫診斷標準；②中醫辨證為痰瘀互結證；③年齡為40～75歲；④依從性好，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述中西醫診斷標準的患者；②半年內發生過急性心梗、腦血管意外、嚴重創傷或重大手術的患者；③有明顯肝腎功能損害，或合并有內分泌系統、血液系統和自身免疫系統等嚴重的原發性疾病患者；④頸動脈狹窄＞50%且有癥狀的患者，或頸動脈狹窄＞70%的無癥狀患者；⑤有較嚴重的過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑥妊娠期和哺乳期婦女，以及近期有生育計劃的患者。

1.5 剔除、脫落標準①依從性差，不按規定方案進行治療的患者；②治療期間病情發生變化，或不能耐受治療，治療方案需要改變的患者；③因各種原因不能堅持治療或死亡的患者。

1.6 終止標準治療期間出現嚴重不良反應或嚴重并發癥的患者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎治療所有頸動脈斑塊患者均給予西醫基礎治療，即：有其他基礎疾病如高血壓、糖尿病者應予降壓、降糖治療；同時，均應保持良好的飲食、生活習慣，并戒煙和限酒。

1.7.2 治療組給予通脈消斑膏外敷雙側人迎穴聯合針刺治療。①穴位貼敷。通脈消斑膏的處方組成：海藻5 g、玄參5 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、川芎30 g、昆布5 g、冰片0.1 g。膏藥的制備：由深圳市中醫院藥劑科統一制備（專利號：201110092560.0）。用法：將通脈消斑膏外敷于雙側人迎穴，每日貼敷4 h。②針刺治療。取穴（雙側）：風池、人迎、血海、足三里、豐隆、太沖。操作方法：皮膚常規消毒，取1.5～2寸毫針，直刺所選穴位，人迎穴捻轉得氣后出針，不提插，不留針，其余穴位使用平補平瀉手法，留針30 min，每日針刺1次。療程為12周。

1.7.3 對照組給予口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療。①阿托伐他汀鈣片（生產廠家：輝瑞制藥有限公司；生產批號：DW1252；規格：20 mg），口服，每日1次，每次20 mg，于晚上服用。②阿司匹林腸溶片（生產廠家：拜爾醫藥保健有限公司；生產批號：BJ62740；規格：100 mg）口服，每日1次，每次100 mg。療程為12周。

1.8 觀察指標及檢測方法

1.8.1 中醫證候評分參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]，制定中醫證候評分表，中醫證候按無、輕度、中度、重度4級分別計為0、2、4、6分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.8.2 頸動脈IMT測定采用頸動脈彩超檢測頸動脈IMT：于頸總動脈分叉水平下方1.0～1.5 cm處和（或）頸動脈球部，避開動脈粥樣硬化斑塊，測量內膜上緣至外膜上緣的垂直距離，即為血管壁內膜中層厚度[3]。超聲檢查由深圳市中醫院彩超室醫師使用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦IU Elite）檢查。觀察2組患者治療前后頸動脈IMT值的變化情況。

1.8.3 血脂四項檢測于深圳市中醫院檢驗科抽血檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。分別于治療前及治療12周后各檢測1次。

1.8.4 安全性指標檢測2組患者的血常規、尿常規、大便常規和肝腎功能，于治療前和治療12周后各檢測1次，觀察2組的不良反應情況并隨時記錄，評價2組的安全性。

1.9 療效評價標準

1.9.1 中醫證候療效標準參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]，根據中醫證候積分減少率評價療效。中醫證候積分減少率=（治療前證候積分－治療后證候積分）∕治療前證候積分×100%。臨床痊愈：中醫證候積分減少率≥95%；顯效：70%≤中醫證候積分減少率＜95%；有效：30%≤中醫證候積分減少率＜70%；無效：中醫證候積分減少率＜30%。總有效率=（臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.9.2 頸動脈IMT改善療效標準參考2012年國家中醫藥管理局醫政司頒布的動脈粥樣硬化中醫診療方案（試行版）[7]，以IMT減少率評定頸動脈IMT改善療效。療效判定標準：IMT減少率＝（治療前IMT值－治療后IMT值）／治療前IMT值×100%。顯效：IMT減少率≥20%；有效：10%≤IMT減少率＜20%；無效：IMT減少率＜10%。總有效率=（顯效例數＋有效例數）∕總病例數×100%。

1.10 統計方法應用SPSS26.0統計軟件進行數據的錄入和統計分析。計量資料進行小樣本Shapiro-Wilk正態分布檢驗，其中，正態分布資料以均數±標準差（±s）表示，若方差齊，采用t檢驗，若方差不齊改用t’檢驗；非正態分布資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況研究過程中，治療組失訪1例，畏懼針刺疼痛1例，膏藥貼敷過敏1例；對照組失訪2例，突發腦出血1例，共脫落6例。最終完成試驗60例，其中治療組和對照組各30例。

2.2 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男14例，女16例；年齡40～75歲；危險因素方面：高血壓病史22例，糖尿病史4例，吸煙史8例，飲酒史5例。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡40～75歲；危險因素方面：高血壓病史22例，糖尿病史7例，吸煙史7例，飲酒史5例。2組患者的性別、年齡及高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組頸動脈斑塊患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2組患者中醫證候療效比較表2結果顯示：治療12周后，治療組中醫證候療效的總有效率為86.67%（26∕30），對照組為60.00%（18∕30），組間比較，治療組中醫證候療效的總體療效（Mann-WhitneyU檢驗）和總有效率（Fisherχ2檢驗）均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組頸動脈斑塊患者中醫證候療效比較Table 2 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of carotid plaque patients after treatment [例（%）]

2.5 2組患者治療前后頸動脈IMT比較表3結果顯示：治療前，2組患者的頸動脈IMT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的頸動脈IMT均較治療前明顯改善（P＜0.01），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組頸動脈斑塊患者治療前后頸動脈內膜中層厚度（IMT）比較Table 3 Comparison of carotid IMT between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），mm]

2.6 2組患者頸動脈IMT改善療效比較表4結果顯示：治療12周后，治療組頸動脈IMT改善療效的總有效率為56.67%（17∕30），對照組為26.67%（8∕30），組間比較（Fisherχ2檢驗），治療組頸動脈IMT改善療效的總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組頸動脈斑塊患者頸動脈內膜中層厚度（IMT）改善療效比較Table 4 Comparison of efficacy for improving IMT between the two groups of carotid plaque patients after treatment [例（%）]

2.7 2組患者治療前后血脂指標比較表5結果顯示：治療前，2組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的TC、TG、LDL-C水平均較治療前下降，HDL-C水平均較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組改善血脂的療效相當。

表5 2組頸動脈斑塊患者治療前后血脂指標比較Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），mmol?L-1]

2.8 安全性評價治療過程中，2組患者的血常規、肝功能、腎功能等安全性指標均無明顯異常。治療組有3例貼敷通脈消斑膏時間超過6 h，出現局部皮膚過敏現象；1例拒絕繼續貼敷而脫落；另2例停止貼敷1周并使用鹵米松乳膏外涂后好轉，隨后繼續參與治療，每日貼敷時間不超過4 h，未再出現不適，提示通脈消斑膏安全性良好。

3 討論

中醫學中雖無頸動脈斑塊病名，但根據其臨床表現，應相當于中醫學的“眩暈”“頭痛”“中風”“胸痹”等病證，病位在血脈。脈為血之府，為容納血液之所，亦為血液流通之隧道，痰濁瘀血凝滯結塊，停伏于脈內而發為本病。脾為生痰之源，食無節制，常食肥甘厚味則阻礙脾胃運化功能，痰濁釀生于內，凝滯于脈內；痰為有形實邪，停伏脈內，阻礙血運，瘀血遂生，痰瘀互結，阻于脈內，病變叢生。本病病機在于痰瘀互結，而通脈消斑膏具有活血化痰、通絡消斑之功效，該方主要由川芎、全蝎、蜈蚣、玄參、海藻、昆布、冰片組成。川芎為血中氣藥，上行頭目，內透、外達無所不至，行氣開郁，祛風活血止痛。蟲類藥走竄通絡散瘀力強，全蝎為五毒之首，具有熄風止痙、通經活絡、消腫止痛、攻毒散結之功效；蜈蚣走竄之力強，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。海藻、昆布消痰軟堅，使脈內伏痰軟化消散；玄參清熱散結；冰片味辛、涼，開竅醒腦，善走竅，無往不達，引諸藥滲入頸動脈斑塊處。全方配伍合理，共奏消痰軟堅散結、活血通絡消斑之功效。

風池穴功擅祛風通絡、清腦寧神、平肝熄風，能改善頭痛、眩暈之癥；豐隆穴為胃經絡穴，長于化痰祛濕。王瓊等[8]應用電針刺激豐隆穴，結果表明其可有效降低高脂血癥患者TC、TG、LDL-C水平，減輕炎癥反應，抑制動脈粥樣硬化進展。血海穴活血祛瘀之效彰，能通利血脈，同時又屬脾經，有調理脾胃之功。脾胃虛則痰濁生，足三里穴為足陽明胃經之合穴，能補益脾胃，升清陽，降濁陰，使痰濁漸消。太沖穴善平抑肝陽，疏理肝氣，使氣機調暢而助血脈通行。張立娟等[9]研究發現，針刺太沖穴有良好的降血壓作用。

人迎穴為足陽明胃經穴位，其現代解剖位置在喉結旁1.5寸，當胸鎖乳突肌的前緣、頸總動脈搏動處[10]，附近有頸總動脈、頸內靜脈、交感神經干和迷走神經，其定位恰好與頸總動脈分叉處相應，此處有微膨大的頸動脈竇和頸動脈小球，有壓力感受器和化學感受器，具有調節血管舒縮功能的作用，對血壓具有調整作用。頸動脈斑塊多發生于頸總動脈分叉處，此處正好為人迎穴處。郝媌等[11]針刺人迎穴聯合中藥治療高血壓頸動脈粥樣硬化的研究顯示，該治療可降低頸動脈IMT和血脂水平，穩定頸動脈斑塊，降低血壓，并改善患者的臨床癥狀。

越來越多的研究發現，動脈粥樣硬化的發生始于內皮細胞受損[12]。動脈內皮損傷的顯著指征為內皮素與一氧化氮的平衡失調，最終可導致動脈粥樣硬化及缺血性心腦血管疾病的發生[13]。研究[14-15]表明，血漿內皮素升高，將導致血管內皮細胞受損，進而LDL-C自損傷處進入內膜被氧化成氧化型LDL-C，單核細胞聚集于血管內膜，平滑肌細胞從中膜增殖遷移至內膜，最終形成脂質條紋，促進動脈粥樣硬化的進展。一氧化氮由血管內皮釋放，對血管壁具有保護作用，其作用機制為阻斷平滑肌細胞從中膜增殖遷移至內膜，抗血小板聚集，阻止單核細胞與血小板黏附，保護內皮細胞，對抗動脈斑塊的形成，一氧化氮是動脈粥樣硬化的保護因素[16]。衛彥等[17]對高血壓患者施以針刺人迎穴，研究其治療對血管活性物質的影響，結果發現，針刺人迎穴具有明顯的調節血管內皮細胞內分泌的功能。針刺人迎穴既可以減少內皮素的分泌量，又可以增加一氧化氮的釋放量。可見針刺人迎穴能夠平衡內皮素與一氧化氮的釋放，使內皮素不至分泌過多，一氧化氮釋放不至太少，從而起到保護血管內皮細胞，防止動脈粥樣硬化發生發展的作用。

綜上，針刺風池、人迎、血海、足三里、豐隆、太沖等穴可起到健脾化痰、活血通絡之功。通脈消斑膏貼敷人迎穴，其中藥成分經透皮吸收后，可起到化痰軟堅、活血消斑的作用。故人迎穴貼敷通脈消斑膏配合針刺可通過兩種途徑（腧穴作用和中藥作用）共同發揮抗動脈粥樣硬化的作用，既治療局部斑塊，還兼調臟腑氣血。本研究結果提示，通脈消斑膏貼敷人迎穴聯合針刺治療能降低頸動脈IMT、改善血脂水平、減少中醫證候積分，其改善患者的臨床癥狀明顯優于西藥對照組。該治療方法為以藥物內服治療為主的頸動脈斑塊治療提供了新的治療思路，且其使用方便，安全性良好，避開口服藥物對胃腸道的刺激，為胃腸道不耐受或顧慮他汀類藥物副作用的患者提供了一項安全有效的選擇，在臨床上有很大的推廣價值。