壯醫藥線點灸聯合針刺治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎的臨床觀察

張燕珍， 梁超， 鮑春齡， 陳少萍， 陳義坤

（1.海南省海口市中醫醫院，海南海口 570216；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

膝骨性關節炎（KOA）是一種以膝關節退行性改變為基礎的疾病，以膝關節紅腫、登樓疼痛、晨僵為主要臨床表現。部分患者可表現為關節彈響音、關節腫脹，嚴重時甚至可引起畸形，因此，嚴重影響了患者的生活質量。本病病機復雜，目前認為肥胖、勞損、慢性損傷、炎癥、關節內反復出血、關節先天性異常、創傷等均與本病相關，常常是由于多種因素共同作用的結果[1]。本病好發于中老年的女性，隨著年齡的增長關節退行性改變日漸嚴重，本病的發病率逐漸升高，老年人發病率高達78.50%[2]。炎癥反應在膝骨性關節炎發生中發揮著重要的作用，表現為白細胞介素（IL）-1β等促炎性因子水平升高。基質金屬蛋白酶家族（MMPs）相關物質參與本病的發生，基質金屬蛋白酶（MMP）-13可破壞蛋白多糖及膠原構成的網狀結構，促進軟骨細胞基質降解，引起軟骨損傷，其數值降幅有助于病情預后評估[3]。臨床治療方面，關節置換術等手術治療僅適用于部分內科保守治療效果較差的患者，扶他林乳膠劑具有解熱鎮痛、抗炎的功效，外用效果顯著，且操作方便，但遠期療效較局限[4]。近年來，通過中醫藥等治療手段提高本病的治療效果已成為當前研究的熱點。中醫學認為，風寒濕邪侵襲是本病發生的重要病機，寒濕痹阻型是臨床常見的證型，壯醫藥線點灸及針刺均是特色外治法，被廣泛應用于臨床。本研究采用壯醫藥線點灸聯合針刺治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年10月至2019年2月海南省海口市中醫醫院病房及門診收治的124例明確診斷為寒濕痹阻型膝骨性關節炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各62例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過（編號：20170901）。

1.2 診斷標準

膝骨性關節炎西醫診斷標準參照《骨關節炎診治指南》[5]的診斷標準擬定。①近30 d內膝關節反復疼痛；②X線片提示關節間隙狹窄、關節緣骨贅、軟骨下骨硬化形成；③關節液清亮，關節液中白細胞＜2 000個∕mL；④晨僵時間不大于3 min；⑤年齡≥40歲；⑥存在骨擦音。

中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]擬定。寒濕痹阻型：關節疼痛，腫脹，關節重痛，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40~75歲之間；③初次接受治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有風濕性關節炎、骨折、骨癌、化膿性關節炎、骨結核等膝關節疾病的患者；②對受試藥物過敏的患者；③患有精神障礙不能溝通的患者；④患有凝血功能障礙的患者；⑤患有肝功能異常的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦長期應用激素治療的患者；⑧膝關節皮膚破潰的患者；⑨有暈針史的患者；⑩需要手術治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療。采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字：H20020176，批號：20170903、20190102，規格：20 g∕支）外用，根據疼痛的面積進行涂抹，輕輕揉搓15 min，使藥物均勻分布，每天3次，連續用藥5 d后，休息2 d，療程為2周。

1.5.2 觀察組

給予壯醫藥線點灸配合針刺治療。藥線治療根據《壯醫藥線點灸學》[7]的施灸方法操作：患者取臥位，選取關常穴（位于關節周圍）、阿是穴、外膝眼、內膝眼、膝陽關、足三里、陽陵泉、血海、伏兔，準備藥線（廣西民族醫藥研究所，規格：2號，直徑0.7 mm），操作者右手捏持藥線以充分暴露線端，將線頭移至酒精燈上點燃，將炭火星線端對準上述穴位，順應拇指和腕做屈曲動作，把珠子狀火星線頭快速點按于穴位，操作過程中注意詢問患者皮膚的感覺，避免灼傷皮膚，一按火滅即起為一壯，每穴點灸1壯。針刺治療：取穴：阿是穴、外膝眼、內膝眼、膝陽關、足三里、陽陵泉、血海、伏兔。藥線點灸結束后30 min開始給予針刺治療，治療前囑患者放松心情，適當進食。患者取仰臥位，醫者對施針處皮膚進行常規消毒，采用一次性無菌毫針（蘇州針灸用品公司生產，規格：0.25 mm×40 mm）快速進針，針刺穴位時選擇的深度、角度均參考《實驗針灸學》[8]，均采用直刺法進針，給予平補平瀉手法，針刺過程中詢問患者針感，待患者感到施針處酸麻脹痛等得氣感后，留針30 min，每天治療1次，連續治療5 d后，休息2 d，療程為2周。

1.6 觀察指標

（1）比較2組患者治療前后關節液中基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、MMP-13水平的改善情況。2組患者分別于治療前后空腹狀態下抽取膝關節液，采用5 mL注射器抽取關節液3 mL置入EP管中，離心10 min，離心速度3 500 r∕min，離心后取上清液保存并放置于冰箱中待測，采用ELISA法檢測患者TIMP-1與MMP-13的含量，檢測試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。（2）比較2組患者治療前后關節液中IL-1β、IL-18水平的改善情況。抽取膝關節液離心，半徑10 cm，離心速度維持在4 000 r∕min，離心處理后，采用ELISA法進行測定，檢測試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供。（3）比較2組患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）評分[9]與視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[10]的變化情況。由2位主治醫師共同評估并求平均值。WOMAC評分是膝關節功能常用評分量表，共25個條目，分為關節功能、僵硬、疼痛3個維度，各條目根據嚴重的程度分為0～4分。分值越高，則代表功能越差。VAS評分評價時由醫師指導患者根據自身疼痛情況選擇10 cm長刻度尺上對應的數值，0提示無疼痛，10則提示最為劇烈的疼痛。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]采用尼莫地平法，根據WOMAC評分進行判定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）∕治療前積分×100%。治愈：75%≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數＜75%；有效：25%≤療效指數＜50%；無效：療效指數＜25%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，包括肝功能異常、皮疹、胃腸道反應、腎功能損傷等，若發生嚴重不良反應時，應及時給予藥物干預并退出研究。

1.9 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組62例患者中，男24例，女38例；年齡41~74歲，平均（57.29±4.19）歲；病程1~11年，平均（5.62±1.25）年；體質量（48~85）kg，平均（65.19±5.47）kg；合并疾病：高血壓15例，高脂血癥23例，冠心病8例，陳舊性腦梗死12例，其他4例。對照組62例患者中，男23例，女39例；年齡43~75歲，平均（57.42±4.62）歲；病程1~10年，平均（5.39±1.09）年；體質量（47~84）kg，平均（66.01±5.92）kg；合并疾病：高血壓17例，高脂血癥21例，冠心病10例，陳舊性腦梗死11例，其他3例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后TIMP-1、MMP-13水平比較

表1結果顯示：治療前，2組患者TIMP-1、MMP-13水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TIMP-1、MMP-13水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TIMP-1、MMP-13水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者治療前后TIMP-1、MMP-13水平比較Table 1 Comparison of TIMP-1 and MMP-13 levels between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數（例）62 62 TIMP-1（ng·L-1)治療前67.42±8.91 66.17±8.42 0.516 0.487治療后168.65±29.07①115.47±12.60①②9.815 0.000治療后81.03±9.92①120.08±15.73①②11.915 0.000 MMP-13（ng·mL-1）治療前274.63±39.02 275.82±38.60 0.409 0.598

2.3 2組患者治療前后IL-18、IL-1β水平比較

表2結果顯示：治療前，2組患者IL-18、IL-1β水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-18、IL-1β水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-18、IL-1β水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者治療前后IL-18、IL-1β水平比較Table 2 Comparison of IL-18 and IL-1βlevels between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type before and after treatment （±s）

表2 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者治療前后IL-18、IL-1β水平比較Table 2 Comparison of IL-18 and IL-1βlevels between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數（例）62 62 IL-18（ng·L-1)治療前147.25±25.80 148.00±25.51 0.527 0.476治療后53.06±6.07①42.17±5.19①②8.915 0.000治療后124.09±17.93①98.11±14.85①②10.183 0.000 IL-1β（ng·L-1)治療前64.63±8.15 64.29±8.47 0.419 0.588

2.4 2組患者治療前后VAS、WOMAC評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者VAS、WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS、WOMAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS、WOMAC評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）、骨關節指數（WOMAC）評分比較Table 3 Comparison of VAS and WOMAC scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type before and after treatment （±s，分）

表3 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）、骨關節指數（WOMAC）評分比較Table 3 Comparison of VAS and WOMAC scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數（例）62 62 VAS評分治療后25.17±4.16①14.37±2.57①②13.607 0.000治療前5.81±0.91 5.67±0.86 0.537 0.467治療后2.16±0.51①0.84±0.17①②11.604 0.000 WOMAC評分治療前46.29±5.04 46.08±5.61 0.385 0.617

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：觀察組總有效率為96.77%（60∕62），對照組為90.32%（56∕62）。觀察組療效優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type [例（%）]

2.6 2組患者不良反應情況比較

表5結果顯示：對照組中有3例患者出現胃腸道反應，1例皮疹，1例腎功能損傷，不良反應總發生率為8.06%（5∕62）；觀察組中有1例患者肝功能異常，1例胃腸道反應，2例皮疹，不良反應總發生率為6.45%（4∕62）；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者不良反應情況比較Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients with knee osteoarthritis of cold-damp obstruction syndrome type [例（%）]

3 討論

膝骨性關節炎（KOA）是臨床常見的膝關節炎癥性疾病，已成為影響中老年人生存質量的重要原因。研究表明，本病發病率各地差異較大，北京市區60歲以上老年人中男性發病率為21.5%，女性發病率為42.8%，而泉州市同齡的老年男性發病率高達53.0%，女性為74.8%[11]。本病病機復雜，目前認為，炎性因子、氧化應激失衡等因素參與膝骨性關節炎疾病的發展，因此，減輕炎癥反應對于改善膝骨性關節炎的預后具有積極的意義[12-13]。目前認為，內科保守治療仍是本病臨床治療的首選，扶他林乳膠劑是臨床常用的非甾體類消炎藥，對于改善患者關節腫脹、疼痛等癥狀具有十分積極的意義，雖然對于控制膝骨性關節炎患者的病情具有積極意義，但是，臨床效果有限[14]。中醫治療膝骨性關節炎具有一定的優勢，既符合患者病情發展過程中體質變化的需求，又安全可靠，因此，近年來，通過中醫輔助治療膝骨性關節炎以提高臨床療效已成為研究的熱點。

目前認為，細胞外基質降解是軟骨降解的重要機制，MMPs是一類內源性肽鏈內切酶，可有效地降解細胞外基質，因此，其參與膝骨性關節炎發病[15]。MMP-13屬于MMPs家族，主要由軟骨細胞分泌，與其他膠原酶相比，MMP-13底物更廣。研究表明，MMP-13分解Ⅱ型膠原的能力強，是MMP-1分解能力的10倍，生理狀態下關節液中MMP-13水平低下，而膝骨性關節炎患者中期數值明顯升高[16]。TIMP-1屬于組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）家族的一員，是一種保護性因子，其N端可結合MMPs的活性中心并抑制其活性，阻礙MMPs結合其底物，阻斷細胞外基質降解，從而對大多數的MMPs造成抑制作用[17]。研究[18]表明，TIMPs與MMPs間的動態平衡打破是膝骨性關節炎發病的重要因素，并且影響病情預后。鐘傳棋等[19]發現，膝骨性關節炎患者關節液中MMP-13升高，TIMP-1則降低，隨著病情改善其數值水平可逐漸恢復。本研究結果顯示，治療后觀察組關節液中TIMP-1高于對照組，MMP-13水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

減輕炎癥反應、控制炎癥風暴對于炎癥治療具有重要意義。IL-1β是臨床重要的促炎性因子，受到炎癥反應影響其表達活化，可刺激前列腺素E2分泌，還可促進IL-6等促炎性因子分泌，引起氧化應激失衡，促進自由基生成[20]。IL-1β可損傷血管內皮功能，引起微循環障礙，促進軟骨基質分解代謝，增強基質金屬蛋白酶mRNA表達，促使MMPs合成，進而對軟骨組織細胞修復造成嚴重影響[21-22]。安玉芳等[23]發現，骨性關節炎兔子關節液中IL-18、IL-1β水平顯著升高，應用烏頭注射液有助于減輕關節炎癥，降低IL-18、IL-1β水平。本研究結果顯示，治療后觀察組關節液中IL-18、IL-1β水平低于對照組，炎癥反應得到有效改善。

膝骨性關節炎歸屬于中醫學“骨痹”“痹癥”等疾病的范疇，中老年人是其高發人群。人至中年后正氣日漸虧虛，肝腎虧虛，腠理空虛，衛外不固，不能抵御外邪，寒濕乘虛外感而發病。寒性收引，可影響關節氣機，引起疼痛；濕性黏滯，亦可阻滯氣機，寒濕常合并致病，引起寒濕困阻證，而本虛為本，治療當以祛風散寒除濕為主，兼顧扶正，標本兼顧。針灸療法是中醫特色的外治療法，針刺時選擇阿是穴、外膝眼、內膝眼、膝陽關、足三里、陽陵泉、血海、伏兔為主穴，其中，阿是穴為痛點所在，針刺阿是穴具有活血通絡、化瘀消腫的功效；外、內膝眼位于膝關節附近，針刺可以調節陰陽，促進膝關節的氣血調和；陽陵泉位于足少陽膽經，主要用于治療肩周炎、骨性關節炎的治療；足三里是常用的保健穴，位于足陽明胃經，主要用于下肢疾病、腹部疾病，且具有扶正益氣的功效；膝陽關具有溫陽散寒、化瘀消腫的功效，上述穴位針刺時均體現針刺治療的近治作用。有研究表明，針刺治療可抑制炎癥滲出，抗氧化，調節軟骨細胞代謝，促進軟骨細胞修復[24]。壯醫藥線點灸療法源于廣西壯族自治區，是當地一種特殊的民間治療手段，通過將藥線點燃并灼灸人體穴位，可以輔助加強單純針刺治療的效果。實施灸法時我們在針刺治療的基礎上聯合關常穴，集合了穴位、藥物、溫熱刺激等因素而起效，通過腧穴-經脈網絡傳導而起到調和陰陽，促進臟腑功能恢復的目的[25]。

觀察組采用壯醫藥線點灸配合針刺治療膝骨性關節炎，治療后患者WOMAC評分、VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總有效率為96.77%（60∕62），對照組為90.32%（56∕62）。觀察組療效優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與觀察時間較短有關。不良反應方面，2組均以肝功能異常、皮疹、胃腸道反應、腎功能損傷為主，對照組不良反應總發生率為8.06%（5∕62），觀察組為6.45%（4∕62），觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究[26-28]表明，中醫療法均能有效地治療膝骨性關節炎，改善患者的疼痛癥狀，提高臨床療效。本研究結果表明，壯醫藥線點灸配合針刺有助于降低膝骨性關節炎患者的IL-1β水平，減輕炎癥反應，從多途徑入手以減輕炎癥反應，避免病情惡化。壯醫藥線點灸配合針刺可提高膝骨性關節炎患者TIMP-1水平，促進軟骨細胞修復，利于病情康復。

綜上所述，壯醫藥線點灸配合針刺治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎可明顯改善患者的疼痛癥狀，減輕炎癥反應，改善膝關節功能，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。