雷火灸聯合針刺治療虛證型變應性鼻炎的療效觀察

譚淑儀， 李凱，2， 黃唯，2， 馮小聰，2， 羅秋蘭，2， 陳海，2

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸科，廣東廣州 510120）

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是機體對某種變應原敏感性增高而引起的以鼻黏膜病變為主的慢性炎癥性疾病。本病典型癥狀為發作性噴嚏、鼻癢、清水樣涕和鼻塞，具有反復發作、難以治愈的特點。本病屬于中醫學“鼻鼽”的范疇。近年來，關于變應性鼻炎發病機制的研究進一步加深，更多確有療效的治療方法也在不斷地應用到臨床中，但本病的發病率卻一直不斷攀升，已成為一個全球性的公共衛生問題，這與工業化進程的加快、環境污染的持續加重以及人們生活習慣的改變息息相關。變應性鼻炎的治療體系由環境控制、藥物治療、免疫治療、手術治療和健康教育組成，但長期服藥帶來的依賴性、反復發作的病情給患者的工作生活、心理帶來嚴重影響，并且控制不良的變應性鼻炎還存在誘發支氣管哮喘等疾病的潛在風險。

我們發揮中醫藥的優勢，積極探索各種中醫特色療法以提高治療變應性鼻炎的臨床療效。研究[1-2]表明，雷火灸、針刺治療變應性鼻炎均取得良好療效。本研究采用雷火灸聯合針刺治療虛證型變應性鼻炎，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年2月至2020年11月廣東省中醫院耳鼻喉科門診收治的90例明確診斷為虛證變應性鼻炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為雷針組、雷火灸組與針刺組，每組各30例。本研究獲廣東省中醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[3]的診斷標準。癥狀：典型癥狀為陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，可伴有眼部癥狀。體征：變應性鼻炎發作時最主要的體征是雙側鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。輔助檢查：至少一種變應原皮膚點刺試驗和∕或血清特異性免疫球蛋白E（IgE）陽性。根據患者典型的過敏病史、臨床表現以及與之相一致的變應原檢測結果進行診斷。

1.2.2 中醫辨證標準

參照2012年中華中醫藥學會發布的《中醫耳鼻咽喉科常見病診療指南》[4]的診斷和辨證標準。臨床癥狀：以鼻癢、陣發性噴嚏，清樣鼻涕，鼻塞為主要癥狀表現，伴有眼癢、咽癢、腭癢等癥狀，伴有或不伴有畏寒、惡風、大便稀溏等癥狀，具有突發性和反復發作的特點；局部檢查：發作期鼻黏膜多為蒼白、灰白或淺藍色，亦可充血色紅，鼻甲腫大，鼻腔有較多水樣分泌物，間歇期上述體征不明顯。辨證分型：①肺氣虛寒證：發作性鼻癢，噴嚏連作，清涕量多，鼻塞，嗅覺減退；鼻黏膜色淡、腫脹；語聲低，易患感冒，經常咳嗽、咳痰；舌淡紅，苔薄白，脈細弱；②脾氣虛弱證：發作性鼻癢，噴嚏連作，清涕量多，鼻塞，嗅覺減退；鼻黏膜色淡、腫脹；食少，便溏，倦怠乏力；舌淡紅或胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱；③腎陽不足證：發作性鼻癢，噴嚏連作，清涕量多，鼻塞，嗅覺減退；鼻黏膜色淡、腫脹；畏寒，肢冷，腰膝酸軟；舌淡，苔白，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②中醫辨證為虛證型，即肺、脾、腎三臟任一臟虧虛或多臟虧虛；③年齡在18~60歲之間，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有急性鼻炎、血管運動性鼻炎、自主神經性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多性非變態反應性鼻炎等疾病的患者；②3個月內曾接受過鼻腔或鼻竇手術的患者；③伴有嚴重哮喘的患者；④合并有其他疾病，目前正在使用激素治療的患者；⑤近期曾使用過抗組胺藥或糖皮質激素類（如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等）藥物的患者；⑥患有嚴重干擾鼻腔氣流暢通的鼻部結構異常（如巨大的鼻息肉、鼻中隔顯著偏曲等）的患者；⑦合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病的患者；⑧患有腫瘤或全身性疾病如貧血、消化性潰瘍、克隆病、急性感染性疾病，自身免疫性等疾病的患者；⑨妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；⑩正在參與其他治療變應性鼻炎臨床試驗的患者。有以上任何一項情況的患者，均予以排除，不能納入研究。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺組

給予針刺治療。處方：參照《中國雷火灸療法》[5]選取迎香、合谷、印堂、上星、大椎、列缺為主穴；配穴根據辨證加減：肺氣虛寒型加肺俞、膏肓、足三里；脾氣虛弱型加脾俞、關元、足三里；腎陽不足型加命門、腎俞、太溪等。

操作：患者取坐位，局部皮膚常規消毒，選用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司，規格：0.3 mm×25 mm），辨證選取針刺穴位，主穴采用平補平瀉法，配穴依照補虛瀉實的原則，針刺得氣后留針20 min。隔日行針刺治療1次，每周3次，1周為1個療程，共治療3個療程。

1.5.2 雷火灸組

給予雷火灸治療。選穴處方：選取印堂、迎香、大椎為主穴。配穴：肺氣虛寒型加肺俞、足三里；脾氣虛弱型加脾俞、關元；腎陽不足型加命門、腎俞等。將點燃的雷火灸艾條（重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所提供）對準相應的穴位，距離皮膚2~3 cm，施以回旋灸法，灸至局部皮膚微紅，深部組織發熱為止，隨時吹掉藥灰，保持紅火狀態。過程中注意觀察患者的情況，隨時詢問患者灸感，每個穴位持續熏灸3 min，完成全部過程約20 min左右。每周治療3次，1周為1個療程，共治療3個療程。

1.5.3 雷針組

給予雷火灸聯合針刺治療。針刺選穴及操作手法同針刺組，得氣留針后，由術者將點燃的雷火灸對準相應穴位，圍繞針柄行回旋灸，選穴及操作手法同雷火灸組。隔日行針刺治療1次，每周3次，1周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

觀察3組患者治療前后鼻部癥狀總評分（TNSS）[3]及鼻結膜炎生活質量調查問卷（RQLQ）評分[6]的變化情況。

1.6.1 TNSS評分

本量表包括4項鼻部癥狀（鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞），采用四分法對各個鼻部癥狀進行評分。患者根據癥狀的嚴重程度按照0～3分進行評價：0分為無癥狀；1分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受）；2分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受）；3分為重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和∕或睡眠）。

1.6.2 RQLQ評分

本量表是為測量鼻炎相關的生活質量影響而設計的疾病特異性問卷，該量表包括活動、睡眠、非鼻∕眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒7個領域共28個項目，每小項評分為0～6分。0分為“沒有困擾”，1分為“幾乎沒有困擾”，2分為“有些困擾”，3分為“中等程度困擾”，4分為“十分困擾”，5分為“很困擾”，6分為“極度困擾”，合計總分為RQLQ總分。該評分反映患者生活質量的高低，總分越高則生活質量越低。

1.7 療效判定標準

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫學會耳鼻咽喉科分會2004年版《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》[7]擬定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）∕治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀明顯改善，66%≤療效指數≤100%；有效：臨床癥狀好轉，26%≤療效指數＜66%；無效：臨床癥狀無改善，甚或加重，療效指數＜26%。總有效率=（顯效例數+有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用秩和檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

雷針組30例患者中，男8例，女22例；年齡24~60歲，平均（39.76±10.48）歲；平均病程（8.12±1.86）年。雷火灸組30例患者中，男11例，女19例；年齡18~58歲，平均（37.20±10.81）歲；平均病程（8.25±1.79）年。針刺組30例患者中，男11例，女19例；年齡24~58歲，平均（35.70±8.73）歲；平均病程（8.07±1.59）年。3組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者失訪情況比較

研究過程中，受疫情影響、工作或住所變動等原因，雷針組失訪5例，雷火灸組失訪5例，針刺組失訪3例，最終雷針組25例、雷火灸組25例、針刺組27例納入療效統計。

2.3 3組患者治療前后TNSS評分比較

表1結果顯示：治療前，3組患者TNSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的TNSS評分均明顯改善（P＜0.05），且雷針組在改善TNSS評分方面明顯優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組虛證型變應性鼻炎患者治療前后TNSS評分比較Table 1 Comparison of TNSS among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

表1 3組虛證型變應性鼻炎患者治療前后TNSS評分比較Table 1 Comparison of TNSS among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與雷針組治療后比較

治療后5.00±1.26①6.56±0.77①②5.63±0.97①②組別雷針組雷火灸組針刺組例數（例）25 25 27治療前8.88±1.45 8.72±1.17 8.52±1.34

2.4 3組患者治療前后RQLQ評分比較

表2結果顯示：治療前，3組患者RQLQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的RQLQ評分均明顯改善（P＜0.05），且雷針組在改善RQLQ評分方面明顯優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組虛證型變應性鼻炎患者治療前后RQLQ評分比較Table 2 Comparison of RQLQ scores among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment（±s，分）

表2 3組虛證型變應性鼻炎患者治療前后RQLQ評分比較Table 2 Comparison of RQLQ scores among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后56.12±11.38①73.84±9.77①②62.41±8.90①②組別雷針組雷火灸組針刺組例數（例）25 25 27治療前93.08±19.90 92.68±18.27 91.63±19.47

2.5 3組患者臨床療效比較

表3結果顯示：雷針組總有效率為92.00%（23∕25），雷火灸組總有效率為84.00%（21∕25），針刺組為85.19%（23∕27）。雷針組療效優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組虛證型變應性鼻炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical effect among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome [例（%）]

3 討論

現代醫學認為，變應性鼻炎與機體對某些反應原敏感性增高有關，是以鼻黏膜水腫、毛細血管通透性增高、黏膜腺體增加為主要病理特征的Ⅰ型超敏反應，其發病機制包括促進組胺、白三烯等致敏介質的形成和釋放，以及嗜酸性粒細胞浸潤等[8]。目前，西醫的藥物治療方案主要以緩解鼻部過敏癥狀為主，但因療效的不穩定性、長期用藥帶來的毒副作用，使得臨床上對變應性鼻炎的控制不理想。本病屬于中醫“鼻鼽”的范疇，病位在肺，與脾腎相關[9]。鼻為肺之竅，肺主皮毛，肺氣虛弱，腠理疏松，衛表不固，風寒異氣等外邪乘虛入侵，肺失宣降，鼻竅不利，津液水濕停聚，致鼻塞、打噴嚏、流清涕。五行中肺屬金，脾屬土，肺氣的充實有賴于脾土的運化功能正常，脾（母）氣不足則肺（子）氣亦虛，形成母病及子的病機，治宜培土以生金。肺為氣之主，腎為氣之根，腎虛則攝納無權，陽氣耗散，肺失溫養，風邪得以內侵致病。

本研究中趙氏雷火灸采用艾絨配伍溫陽通絡的中藥（如防風、蒼耳子、木香、沉香、黃芪、烏梅、甘草）等制成艾條，灸質具備可燃性、藥理性、穿透性三方面特點[10]。運用雷火灸治療變應性鼻炎患者時，我們以中醫經絡學說為基礎，選取的主穴及配穴主要歸屬于手陽明大腸經、督脈和足太陽膀胱經等[11]，包括迎香、合谷、印堂、大椎等。關于迎香穴治療鼻病的記載很多，《針灸甲乙經》中記載：“鼻鼽不利，窒洞氣塞，喎僻，鼽衄有癰……迎香主之。”迎香穴位于鼻唇溝中，獨特的解剖位置使該穴精氣直接與鼻部相通，有著很好的通利鼻竅的作用[12]。《四總穴歌》有“面口合谷收”的針灸經典理論，合谷穴是通調頭面五官氣血的重要穴位。有研究表明，臨床經驗性地選取合谷穴治療面部五官疾患及其療效的特異性有一定的神經解剖學證據支持[13]。印堂穴、大椎穴位于督脈，督脈乃陽脈之海，其主干循行經過鼻部，有著通陽解表、固護營衛、疏通諸陽經經氣的關鍵作用。雷火灸亦屬于熱敏灸的一種，燃燒時可達到200~240℃，燃燒時產生的大量遠近紅外線具有很強的熱輻射功效，灸療過的局部皮膚會附著濃郁的藥物因子，其熱輻射能力可以促使藥化因子更好地滲透到深部組織、體內循環[14]。因此，與普通艾灸相比，趙氏雷火灸兼具溫陽扶正、辛香通竅的作用。目前，有關雷火灸的研究表明，雷火灸治療變應性鼻炎具有較高療效，在臨床上既可單獨應用，亦可在其他療法的基礎上，聯合使用雷火灸以進一步提高療效，值得作為變應性鼻炎治療的可選擇方案加以推廣應用[15]。

針灸療法因其療效好、副作用少、經濟方便等優勢廣泛運用到變應性鼻炎的治療中，2015年發表的美國變應性鼻炎臨床實踐指南[16]建議對變應性鼻炎的非藥物治療感興趣的患者提供針灸作為一種選擇，2018年第1版中國變應性鼻炎指南（英文版）[17]也指出最近幾項國際隨機對照試驗也證實了針灸治療變應性鼻炎的療效，在中重度變應性鼻炎方面與西醫療效相似，并且針灸療法具有安全、有效，且沒有明顯不良反應的優勢。

針刺具有廣泛的病癥適應范圍，《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會。”說明針刺具有疏通經脈、調和氣血、調和營衛的作用。在古籍中，針刺適應的疾病范圍就涵蓋了治療鼻鼽，如“冬取井滎，春不鼽衄”“邪客于足陽明之經，令人鼽衄……先刺右，后刺左”。又有“針所不為，灸之所宜”，灸法能覆蓋針刺所不能治療的疾病，二者在治療中互為補充。《靈樞·官能》記載：“上陰陽皆虛，火自當之，經陷下者，火則當之；結絡堅緊，火所治之。”灸法相對于針刺來說更適用于虛證、寒證類疾病。而將針刺與灸法結合不僅能更好地發揮二者的優勢，而且還能提高臨床療效[18]。《黃帝內經》曰：“其治以針艾，各調其經氣。”說明當時的醫家已經認識到二者都可以通過調理精氣從而達到治療的作用。《靈樞·刺節真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調，弗能取之。”指出脈管中的血氣因寒邪而停聚，用溫熱的方法可以使精氣調暢，同時配合針刺治療以疏通精氣。中醫認為，鼻鼽發病主要責之于肺脾腎虛損，肺氣虛寒感邪、脾腎陽虛無力溫煦肺臟是變應性鼻炎發病的重要病機，其中，以陽氣虛、虛寒類體質患者居多[19]，適宜選用灸法治療。而鼻鼽發病時噴嚏、鼻塞等都表明鼻竅局部氣機不通是重要病機，配合針刺治療則能快速地通過疏通精氣達到治療目的。

本研究結果表明，治療后3組患者的TNSS評分均明顯改善（P＜0.05），且雷針組在改善TNSS評分方面明顯優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者的RQLQ評分均明顯改善（P＜0.05），且雷針組在改善RQLQ評分方面明顯優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。雷針組總有效率為92.00%（23∕25），雷火灸組總有效率為84.00%（21∕25），針刺組為85.19%（23∕27）。雷針組療效優于雷火灸組與針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。雷火灸屬于熱敏灸的一種，與普通艾灸相比，趙氏雷火灸更具溫陽扶正、辛香通竅的作用，不僅可以灸療局部穴位緩解鼻部過敏癥狀，而且在統攝機體周身陽氣、固護營衛、疏通諸陽經經氣的同時可調理臟腑機能、增強機體正氣，從而使機體更好地抵御外邪。而雷火灸聯合針刺治療虛證型變應性鼻炎就有了類似于溫針灸的作用，通過目前對溫針灸應用于變應性鼻炎治療的臨床觀察報道來看，溫針灸結合了針刺與艾灸的優點，在達到療效最大化的同時，顯示出操作方便、價格低廉、易被患者接受的獨特優勢[20-21]。

本研究為臨床治療虛證型變應性鼻炎提供了新的實踐依據，但仍可作進一步的改進，針對樣本量較少的問題可進一步擴大樣本量或進行大樣本多中心研究，減少觀察指標的主觀性，增加鼻阻力測試、鼻聲反射測試等客觀指標，增加治療周期或延長隨訪時間，結合實驗室指標如治療前后人血漿中白細胞介素水平、Treg細胞水平變化，以及結合動物實驗探索其治療機制等等，為此后的進一步臨床研究及應用奠定基礎。

綜上所述，雷火灸聯合針刺治療虛證型變應性鼻炎能夠有效地緩解虛證型變應性鼻炎患者鼻部過敏癥狀、改善生活質量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。