基于數據挖掘技術分析針灸治療血管性認知障礙的選穴規律

余盼， 唐純志

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指由腦血管病的危險因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管病（腦梗死和腦出血等）及非顯性腦血管病（白質疏松和彌漫性腦缺血等）引起的包括執行能力、記憶力、定向力、視空間力、語言、命名等多個認知領域的認知功能障礙[1]。血管性認知障礙分為非癡呆型血管性認知功能障礙（Vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND）、血管性癡呆（Vascular dementia，VD）和混合性癡呆（Mixed Dementia，MD）三大類。隨著我國人口老齡化進程的日益加速，腦血管病及其危險因素導致的血管性認知障礙發病率、患病率、致殘率及死亡率均日益升高，嚴重損害患者的日常生活能力和社會功能，明顯降低患者的生活質量，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，已經成為全世界重大的公共衛生問題之一[2]。西醫對于本病尚無特效藥，可使用的藥物均從不同方面改善腦組織的微環境，為腦神經元的恢復提供良好的內環境，但是，西藥治療大多都存在不同程度的副作用，給身體帶來一定的負擔，同時，有許多治療也會給一些家庭造成沉重的經濟壓力[3]。近年來，針灸治療本病在臨床上日益受到重視，有研究[4-5]顯示，針灸有利于改善腦部代謝，提高血管性認知功能障礙患者的認知能力和日常生活能力。傳統針灸療法逐漸突顯出簡、便、驗、廉的優勢，但各家取穴紛繁復雜，規律不明，思路不一，影響臨床大范圍推廣應用。本研究收集近20年來針灸治療血管性認知障礙的臨床研究文獻，運用數據挖掘技術分析血管性認知障礙的針灸處方規律，以期為臨床提供有價值的參考，幫助更多的血管性認知障礙患者延緩病情進展，恢復健康。

1 資料與方法

1.1 數據來源

通過計算機檢索，以中國知網（CNKI）為目標數據庫，搜索單用針灸或針灸聯用其他方法治療血管性認知障礙的文獻。檢索時間為2000年1月1日至2020年9月1日。采用主題詞和關鍵詞相結合的檢索方式，同時根據參考文獻，輔以手工檢索以進一步補充，檢索詞包括：血管性認知功能障礙、血管性認知功能損害、血管性認知損害、非癡呆型血管性認知功能障礙、血管性癡呆、認知障礙、針灸、針刺、艾灸、灸法、電針、溫針。

1.2 納入標準

①文獻類型：治療血管性認知障礙、非癡呆型血管性認知障礙或血管性癡呆的臨床研究，包括隊列研究和隨機對照研究，有治療前后對照的療效分析結果，且與對照組的比較差異具有顯著性；②選穴為十四經腧穴，主要干預措施為針刺、灸法、電針、溫針等針灸療法；③對照組可為安慰劑對照（包括藥物安慰、假針安慰）、空白對照、有明確療效的西藥對照、中藥對照及其他不同的針灸處理方案對照，涉及基礎治療時，治療組須與對照組相一致；④結局指標以認知功能評定為主要療效指標。

1.3 排除標準

①動物實驗、機制探討、綜述、個案報道、專家經驗、Meta分析等；②研究對象含有除血管性認知障礙以外的其他疾病；③不以針灸治療作為主要干預措施；④重復檢出或發表的文獻，保留最新發表的1篇，若選取兩種以上針灸療法進行比較的，選療效最佳分組的穴位處方；⑤未表明具體穴位或未描述出完整穴位處方，或以經外奇穴、阿是穴、耳穴、頭穴線等非十四經腧穴為治療用穴；⑥療效指標非認知功能或結局無改善者。

1.4 文獻篩選與數據庫構建

①對根據主題詞和關鍵詞檢索出的文獻的篇名及摘要進行初步篩選；②對初篩后的文獻進行全文閱讀，根據納入和排除標準確定符合條件并進行數據分析的文獻；③將符合條件的文獻相關內容錄入Microsoft Excel 2013，建立主表及子表。以針灸處方表為主表，穴位在同一單元格全部列出，主表下設若干子表，包括腧穴表，分為穴位、頻次、歸經、部位、特定穴等屬性，隨后建立事務表、數據透視表以及腧穴矩陣表等，導入SPSS分析軟件。

1.5 數據標準化

將納入文獻中的腧穴名稱、歸經、特定穴屬性等信息根據國家衛生和計劃生育委員會“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》[6]及《針灸學》[7]相關內容對穴位名稱、歸經等進行規范化處理。

1.6 統計方法

采用SPSSModeler 18.0統計軟件進行數據的統計分析。將預先處理好的高頻腧穴數據表格導入統計軟件中，進行基于Apriori算法的關聯規則分析，再導入SPSSstatistic 22.0進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

本研究根據檢索策略初檢共得到相關文獻1 035篇，剔重后，根據納入標準與排除標準，閱讀題目和摘要，篩選得到248篇文獻，閱讀全文再次篩選后，最終篩選出90篇文獻進行統計分析。

2.2 腧穴頻次分析

對90個主穴處方的腧穴進行穴位頻次分析，共涉及穴位85個，使用總頻次共計594次。按照穴位在處方中的使用頻率降序排列并保留出現頻率大于10次的穴位，其中，應用頻次最高的前3個腧穴分別是百會、神庭、四神聰，使用的頻率分別為78.89%、63.33%、40.00%。結果見表1。

表1 針灸治療血管性認知障礙選用腧穴頻次＞10次的腧穴分布Table 1 Acupoint distribution with selected acupoint frequency>10 times in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

2.3 經脈選用分析

經統計，選穴涉及十二正經腧穴、任督二脈腧穴及經外奇穴，經脈選用以陽經為多見，共444次，其中，督脈選用234次，最為頻繁，選用頻率為39.39%。涉及腧穴種類最多，共23種，頻率為27.06%。其次，分別為足三陽經中的足少陽膽經、足陽明胃經，而手太陰肺經和手三陽經腧穴選用相對較少，結果見表2。高頻腧穴的經絡選用情況仍以督脈和足陽經為主，與整體情況基本一致。

表2 針灸治療血管性認知障礙經脈及腧穴選用情況Table 2 Selection of meridians and acupoints in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

2.4 特定穴選用情況

在涉及的90個針灸腧穴中，有19個穴位無特定穴屬性，而使用頻次在前3位的特定穴分別是交會穴（282次）、五輸穴（105次）及原穴（71次），其涉及的特定穴個數分別為交會穴24個、五輸穴12個、原穴5個，其中交會穴和五輸穴的頻次和腧穴個數明顯高于其他特定穴，結果見表3。

表3 針灸治療血管性認知障礙特定穴選用情況Table 3 Selection of specific points in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

2.5 腧穴部位體表分布情況

將人體分為頭頸、下肢、后背、上肢、胸腹5個部分進行分析。可見針灸治療血管性認知障礙的腧穴在全身廣泛分布，但以頭頸部最為常見，共35個，占比41.18%，其次為下肢，共23個；后背共15個；上肢共7個；胸腹共5個。結果見表4。

表4 針灸治療血管性認知障礙腧穴部位分布情況Table 4 Distribution of acupoints in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

2.6 關聯規則分析

運用SPSSModeler 18.0數據分析軟件將使用頻次＞10次的16個主穴進行關聯規則分析。設置最大前項數為2，支持度＞20%，置信度＞80%，獲得10條關聯規則，結果見表5。其中，置信度最高組合為百會－風池、神庭，支持度最高組合為百會－神庭、百會－四神聰。腧穴關聯網絡圖可將在一定支持度下所體現的用穴模式中所包含的穴位之間的關聯性進行網絡化展示，設置強鏈接與弱鏈接，通過粗線、細線等表示腧穴之間鏈接的強弱程度，其中，百會、四神聰、神庭、太溪、風池之間關系最為密切，結果見圖1。

圖1 針灸治療血管性認知障礙腧穴關聯網絡圖Figure 1 Acupoint association network map of acupuncture and moxibustion in the treatment of VCI

表5 針灸治療血管性認知障礙高頻腧穴關聯規則Table 5 Association rules of high-frequency acupoints in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

2.7 聚類分析

運用SPSS22.0統計軟件將頻次＞10次的16個高頻腧穴進行聚類分析，得到冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。冰柱圖按照群集數5進行分類，共得到5個聚類群，分別為百會-大椎-風府-命門，神庭-本神，四神聰-風池-太沖-合谷-印堂，太溪-神門-足三里-懸鐘-豐隆-腎俞，內關-三陰交-水溝，結果見圖2。樹狀圖縱軸代表腧穴變量，橫軸代表腧穴之間的“距離”，圖示規則表示距離越短同質性越高。本研究對樹狀圖中“距離”＜20的類別進行腧穴組成提取，共得到5個聚類組合，為百會-命門-風府-大椎，本神-神庭，懸鐘-足三里-神門-太溪-腎俞-豐隆，水溝-三陰交-內關，風池-四神聰-印堂-合谷-太沖，與冰柱圖基本吻合，結果見圖3。

圖2 針灸治療血管性認知障礙高頻腧穴聚類分析冰柱圖Figure 2 Lcicle graph of clustering analysis on high frequency acupoints in the treatment of VCIby acupuncture and moxibustion

圖3 針灸治療血管性認知障礙高頻腧穴聚類分析樹狀圖Figure 3 Dendrogram of cluster analysis on high frequency acupoints in the treatment of VCI by acupuncture and moxibustion

3 討論

血管性認知功能障礙屬于現代醫學術語，中醫古代文獻并無這一記載，但散見于“健忘”“神呆”“癡證”“不慧”等病癥描述。本病可歸屬于中醫學“神志病”的范疇。《扁鵲神應玉龍經》記載“癡呆一癥少精神，不識尊卑最苦人。”《本草綱目》云：“腦為元神之府。”《本草備要》中有“人之記性，皆在腦中”。歷代醫家對本病的認識多數是以本虛標實為主，基本病機為腎精不足，髓海空虛，標實不外乎痰、瘀等因素，腎精虧虛，易生痰濁，痰濁達于絡，再停于脈，后滯于腦，瘀血為病，易導致氣滯，使痰瘀互結，互相影響轉化，釀生濁毒，后敗壞腦髓，致神明失用、靈機記憶缺失，終成癡呆[8]。現代針灸研究表明，中醫針刺療法可以起到調節大腦皮層興奮性、增加供血、改善認知的作用，從而有效改善血管性認知功能障礙[9]。本研究結果顯示，從腧穴選擇上看，針灸治療血管性認知障礙首選百會、神庭、四神聰，《類經圖翼》中記載：“百會為督脈，足太陽、手足少陽和足厥陰之會。”《針灸資生經》提出：“凡尸厥而死，脈動如故，此陽脈下墜，陰脈上爭，氣閉故也，針百會入三分，補之。”這都充分說明百會穴與神志疾病密不可分。神庭穴亦是督脈重要的穴位，其位置深處是大腦額葉所在，是督脈、足陽明胃經、足太陽膀胱經三經交匯之處[10]。《針灸大成》中記載：“神庭主驚悸不得安寐。”可見神庭穴亦是治療神志疾病的要穴。而四神聰為經外奇穴，有醒腦開竅，鎮靜安神的作用。此三穴均位于頭頸部，“頭者精明之府”，體現了“腧穴所在，主治所及”的近治規律。有研究顯示，針刺百會穴及神庭穴確可改善大腦對認知信息的加工[11]。

從經脈選用上看，主要分布于督脈、足少陽膽經和足陽明胃經。從經脈絡屬上看，《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《靈樞·經脈第十》言：“督脈……上額交巔，入絡腦。”督脈行于后背正中，與多條陽脈相通，乃陽脈之海，足少陽膽經“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，足陽明胃經“出大迎……過客主人，循發際，至額顱”，《靈樞·動輸》曰：“胃氣上注于肺，……上走空竅，循眼系，入絡腦。”從生理功能上看，《黃帝針經》云：“手陽明大腸、手太陽小腸，皆屬足陽明胃，胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉。”《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也。”闡述了“神”與“水谷”的關系，間接證實了胃、大腸與腦的密切聯系。相關研究也表明，針灸通過調理胃腸道從而調節腦腸軸功能活動是提升腦病治療效應的關鍵點[12]。以上三者均入絡于腦，生理功能與腦髓關系密切，在血管性認知障礙的治療中均具有重要的作用。“清陽出上竅”“頭為諸陽之會”，因病居高位、取之陽，故所選腧穴以陽經居多，以達到清利頭目、通利腦竅的作用。

從選穴部位來看，頭頸部穴位居多，其次是下肢，說明血管性認知障礙的針灸治療重視局部取穴與遠道取穴相結合。下肢穴以胃經、脾經、腎經為主，充分體現了“腎主骨生髓，通于腦”，以及“脾主運化，為后天之本”的傳統中醫理論。以按特定穴來看，發現選穴類別主要為交會穴、五輸穴、原穴和絡穴，體現了交會穴治療多經病證，促進經氣相通以及五輸穴配合五行、調節五臟的特點，“五臟有疾，當取之十二原”。血管性認知障礙雖病位在腦，但與肝、心、脾、腎密切相關，故用之以內應五臟六腑，激發精氣，調動全身生理機能。現代醫學認為，人的高級思維、記憶及精神活動主要與大腦半球有關。人體各部位在高級中樞大腦皮質的投影區的大小與其機能大小成正比。五輸穴及原絡穴大多在四肢肘膝以下，因其運動多，靈活性強，感覺敏銳，故在大腦皮層投影區大，皮層區神經元數量多。針刺原絡穴后，神經沖動對大腦皮層的影響大，神經元興奮性高，其神經反射調節或神經體液調節機體各種功能活動就愈活躍和廣泛，從而促進和加強腦功能的代償作用。從而使血管性認知障礙患者的智力、記憶力及生活自理能力得以改善[13]。

關聯規則分析發現，關聯性較高的是百會-神庭、百會-四神聰、百會-風池。本研究結果表明，不論前項腧穴如何變化，后項基本固定為百會，表明百會是治療血管性認知障礙的必選穴位，本結果與百會穴使用頻次最高相符。百會、四神聰位于頭之巔，內絡于腦，補之益氣升陽，使髓海充盈，而行靈機記性之功。相關動物實驗表明，針刺“百會”“足三里”可改善血管性認知障礙大鼠的認知能力，增強機體抗氧化能力，同時抑制過氧化反應，改善自由基的代謝[14]。關聯分析提示，本病臨床最常見的治療腧穴組合為百會－神庭、百會－四神聰，與前述腧穴體表分布特點及頻次特點相應。進一步對使用頻次＞10次的主穴進行聚類分析，聚類冰柱圖顯示，按群集數5來分，得到5個有效聚類群：第一類為百會-命門-風府-大椎，以督脈為主，取“通督調神”之意，補瀉并用，以開竅醒神；第二類為本神-神庭，顧名思義，重在調神；第三類為懸鐘-足三里-神門-太溪-腎俞-豐隆，腦為元神之府，氣血為“神”的物質基礎，此配伍重在調理先后天之氣血，配合豐隆，具有行氣活血、理氣化痰之功，腦在氣血濡養下才能產生神，發揮腦的正常生理功能；第四類為水溝-三陰交-內關，此配伍具有調補心神、補益脾腎的作用；第五類為風池-四神聰-印堂-合谷-太沖，前三穴有醒腦開竅、清利頭目之功，后兩穴合稱“四關”穴，均為原穴，一補一瀉，一升一降，調理全身氣機。血管性認知障礙的基本病機乃本虛標實，病理因素以瘀血和痰濁互見，故治療時應注重攻補兼施，在調和臟腑、補益氣血的同時，兼顧祛邪瀉實。

但本研究仍存在以下不足：①本研究結果僅分析了針灸治療血管性認知障礙的十四經腧穴的使用特點，在納入文獻時排除了隨癥配穴、針刺手法和現代臨床上常用的頭皮穴、阿是穴、耳穴等內容，因此，該病針灸處方的辨證分型治療特點、刺灸方法的應用概況以及頭皮治療線、奇穴、阿是穴、耳穴等腧穴的運用特點尚需進一步總結；②由于時間及人力資源的限制，本研究建立的血管性認知障礙針灸數據庫只納入了CNKI的臨床研究文獻，其他數據庫及國外的相關研究現狀仍待進一步總結；③目前針灸文獻符合循證醫學研究方法學的證據還不足，大樣本、多中心、隨機、雙盲對照臨床試驗尚欠缺，仍以總結經驗類文獻占多數。本研究未對納入文獻進行質量評價，可能會因為納入的文獻質量的參差不齊而影響研究結果的科學性和客觀性。

綜上所述，通過本次文獻分析發現，臨床針刺治療血管性認知障礙時多選用百會配合四神聰、神庭為主，常配以風池、太溪、足三里、豐隆，選穴以陽經和頭頸部為主，注重局部與遠道取穴相結合、補瀉兼施，從而達到調補脾腎、化痰行瘀、醒腦開竅的作用。本研究得出的高頻腧穴及腧穴組合可為針灸醫師的臨床決策提供一定的參考依據，值得今后進一步推廣應用。