銀川地區無償獻血過程中差錯事件分析

劉輝 田潔

（寧夏回族自治區血液中心 寧夏銀川 750411）

無償獻血是指健康人群自愿捐獻全血、血漿或血液成分，在國家規定的范圍內，通過血液中心、中心血站和中心血庫等獻血機構采血并保管，將其奉獻給社會公益事業，為需要者輸血時使用，用以拯救他人生命[1]。血液質量的好壞也將直接影響血液使用者的治療效果和生命安全。現對2012～2019 年寧夏血液中心獻血過程中出現的差錯進行分析，提出預防措施，降低差錯發生率，保證血液安全。

1 材料與方法

1.1 研究對象 寧夏血液中心2012 年至2019 年無償獻血過程中出現的所有差錯。

1.2 統計學方法 用SPSS 26 統計學軟件對差錯類型用頻率統計法進行分析。

2 結果

共出現171 件差錯事件，其中采集前事件146 件，占比85.4%，采集后事件25 件，占比14.6%。以上差錯事件中，除了血型篩查錯誤有可能是非人為因素，其他事件均為人為因素。

2.1 采集前差錯事件統計 見表1。

表1 2012～2019 年采集前差錯事件

2.2 采集后差錯事件統計 見表2。

表2 2012～2019 年采集后差錯事件

3 結論

無償獻血工作中出現差錯事件，不僅會導致血液報廢，造成血液資源浪費，增加供血成本[2]，還會增加了工作量，甚至危及到血液安全。

差錯事件主要集中在采集前和采集后。采集前比如沒有認真核對錄入者的信息是否與血袋、捐血表上的信息一致；標簽粘貼方式不當或脫落等，導致產品碼標簽差錯[3]。在初篩時，聽信獻血者的口述血型而造成血型報錯；獻血前核查錯誤；因血液離心時間與速度等不適合，出現假陰性或者假陽性結果等。采集后包括核對不嚴格導致差錯，因表單較多未集中速查，造成遺漏；未按操作規程貼簽；未按操作規程和接血者面對面交接等。

以上因素除血型篩查錯誤有可能是非人為因素，其他事件均為人為因素，且主要集中在采集前。具體有以下幾點預防措施：①獻血前嚴格核查；②按規定維護儀器設備，定期檢查試劑的效期；③篩查血型、乙肝等項目時，認真核對，仔細判讀，避免出現人為差錯；④采集中貼碼過程要連貫，不能中斷，不能同時采集兩位獻血者的血液；⑤采集后不疏忽任何交接環節。

無償獻血是醫療機構獲取血液的主要來源，在臨床輸血中具有重要作用，為了保證血液安全，工作人員必須有高度的責任意識，嚴格遵守操作規程，避免差錯發生，給臨床提供安全的血液。