靜脈藥物調配中心抗腫瘤藥不合理醫囑因素的Pareto 圖分析

孟慧慧 劉欣 李雪梅 張艷華

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室 北京 100142）

靜脈藥物調配中心(PIVAS)是指全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗菌藥物等藥物，由受過培訓的藥師在符合國際標準且依據藥物特性設計的潔凈環境下，嚴格按照操作程序進行配置，為臨床醫療提供優質服務的藥學部門[1]。我院于2007年成立靜脈藥物調配中心，負責全院抗腫瘤藥物和全靜脈營養液醫囑的集中調配。本文將我院2019 年不合理醫囑進行統計，依據Pareto 圖分析主要因素和次要因素，為了規范臨床抗腫瘤藥物的合理應用，給臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

數據來源：通過我院PIVAS 的HIS 系統調取2019 年1～12 月所有抗腫瘤藥物醫囑，共計102176 份醫囑，其中不合理醫囑430 份。采用Pareto 圖進行回顧性分析，根據藥品說明書、《新編藥物學》（17 版）、《靜配用藥調配與使用指南》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》等相關專業資料進行醫囑分析[1]，將不合理醫囑進行分類，主要包括醫囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理等及其他因素。

2 結果

2.1 藥師對不合理醫囑的干預情況

由表1 可知，2019 年1～12 月我院共接收抗腫瘤藥物醫囑102176 份，其中不合理醫囑430 份，僅占總醫囑數的0.42%；前置審核藥師的干預率達到100.00%。從此看出，前置審核藥師在臨床用藥的重要性。

表1 我院2019 年季度不合理醫囑及干預情況

2.2 不合理醫囑在Pareto 圖中的分布情況

應用Excel 軟件將我院不合理醫囑進行統計分析，類型可分為8 類，占比最高的是醫囑提交不合理（32.56%），其次是溶媒用量不合理（31.63%），剩余按降序排列依次為：溶媒選擇不合理（14.88%）、包裝規格不合理（8.84%）、用藥途徑不合理（4.65%）、劑量使用不合理（3.02%）、醫囑說明未標注（2.56%）及其他（1.86%），見表2。

表2 不合理醫囑在Pareto 圖中的分布情況

使用Excel 繪制Pareto 圖，以藥師審核出的不合理醫囑類型為橫坐標，不合理醫囑數為縱坐標作直方圖，以累計構成比為縱坐標作折線圖[2]。（見圖1）

圖1 Pareto 分析不合理醫囑類型圖

由Pareto 圖可知，醫囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理的累計構成比在0%～80%，為主要因素，記作A；包裝規格不合理的累計構成比在80%～90%，為次要因素，記作B；用藥途徑不合理、劑量使用不合理、醫囑說明未標注及其他的累計構成比在90%～100%，為一般因素，記作C。

3 討論

從本次統計數據來看，我院PIVAS 前置審核干預的不合理抗腫瘤藥物醫囑以醫囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理為主要因素；包裝規格不合理為次要因素；用藥途徑不合理、劑量使用不合理、醫囑說明未標注及其他為一般因素；下面針對主要因素進行討論。

3.1 醫囑提交不合理

從這些問題的發生原因，可以歸結于臨床工作繁重忙碌，醫師下達醫囑和護師執行醫囑校驗不仔細造成的。這些人為因素是可以避免的，只要提交時查看醫囑是否完整，是否屬于PIVAS 用藥范圍以及近期更換廠家，藥品廠家是否正確，就可降低該問題的發生率。

3.2 溶媒用量不合理

溶媒用量問題中，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）不合理醫囑尤為明顯。一是醫師會將紫杉醇注射液和注射用紫杉醇（白蛋白結合型）混淆，按原有配置的方法直接溶媒整劑量配置。二是配置注射用紫杉醇（白蛋白結合型）100mg/支需用0.9%氯化鈉注射液20ml 溶解。開具非整劑量時，直接將零劑量溶媒一并計算得出所需溶媒量進行醫囑提交。

其次是靜脈化療泵的泵入時間導致溶媒量過多或過少的問題，由于各科室大部分配置靜脈化療泵為5ml/h 的規格，按此規格舉例說明。醫囑：0.9%氯化鈉55ml+氟尿嘧啶4.5g（0.25:10ml），醫囑備注輸注時間48h。計算方式：輸注時間×靜脈化療泵規格=所需的液體總量，即48×5=240ml，原醫囑開具液體量為55+4.5÷0.25×10=235ml，液體量不足。

調配濃度對某些抗腫瘤藥物的溶解度或安全性有一定的影響。調配濃度過高會導致藥物溶解不充分，不溶性微粒增多，增加輸液風險；濃度過低可能達不到有效的治療濃度范圍[2]。如紫杉醇注射液配置濃度需在0.3～1.2mg/ml 范圍內，醫囑提交紫杉醇注射液90mg，加入0.9%氯化鈉注射液500ml中，終濃度過低。

3.3 溶媒選擇不合理

不同的溶媒酸堿性、溶解能力、氧化還原性等方面的存在差異，不適當的溶媒與藥物混合后可能導致渾濁、鹽析、沉淀、聚合等反應的發生以及出現不溶性顆粒，也易使藥物性狀發生改變，進而使得治療效果明顯下降，甚至產生毒性反應，給患者帶來難以預料的損害[3]。如奧沙利鉑說明書中明確規定該藥不能與氯化鈉配伍，如選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒，會發生取代反應和水解反應，生成類似順鉑的二胺二氯以及水化后的雜質，從而會產生沉淀，降低奧沙利鉑的療效，增加不良反應[4]。所以注射用奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液溶解稀釋。

每種藥物都有其適宜的溶媒，而有些藥物對溶媒更為嚴格——抗腫瘤藥物。如注射用卡鉑必須用5%葡萄糖注射液溶解；注射用達卡巴嗪，藥品配制要求用0.9%氯化鈉注射液10～15ml 溶解后，再加入5%葡萄糖注射液250～500ml 中稀釋。而有些藥物因輔料或者劑型的不同，選用的溶媒也不一樣。紫杉醇注射液溶媒可選用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液，注射用紫杉醇脂質體只能用5%葡萄糖注射液溶解稀釋，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋，酸性或堿性溶液易使蛋白質凝固變性而失效[5]。

4 結論

抗腫瘤藥物醫囑的前置審核是對患者用藥的安全保障，根據2019 年新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》中第六十九條和第七十三條明確規定，醫療機構應當配備相應資質的藥師進行處方審核和調配、合理用藥指導等工作[6]。

我院藥師以HIS 系統和PIVAS 軟件為平臺，運用專業藥學知識審核醫囑，遇到不合理醫囑或不規范醫囑，審方藥師會及時與各病區醫師或護師電話溝通，說明不合理原因，建議醫師或護師做相應的修改和標注，直至醫囑無誤。這種溝通方法是最直接、最有效的解決方式。每月還會進行不合理醫囑匯總，分別將不合理醫囑反饋給各科室，查看并學習。

醫囑不合理會導致醫療風險的發生，而醫囑前置審核是PIVAS 工作的重要環節。醫囑審核保證靜脈用藥的安全性，最大限度地減少不合理醫囑的發生率，充分體現了藥師的價值。