膽管擴張術后癌變病例3例

鄧菀穎，施祥德，李志娟，余先煥，唐啟彬，許磊波，劉超*

作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫院1.膽胰外科；2.病理科，廣州510120

膽管擴張癥（biliary dilatation，BD），是一種臨床上少見的膽道系統畸形，主要表現為原發性肝內外膽管單發或多發的擴張病變［1］。典型臨床表現是腹痛、黃疸和腹部包塊［2］，部分患者無特異性癥狀。目前手術是治療BD的唯一方法［3］，常見的術后并發癥有膽道結石、膽管炎、胰腺炎等，甚至發生癌變［4］。BD患者發生膽道系統腫瘤的概率約為2.5%~30%，明顯高于健康人群的0.01%~0.38%［5，6］。BD患者發生膽道系統癌變的位置最常見有肝外膽管占50.0%~62.05和膽囊占38.0%~46.0%［1］。現報道我院3例BD患者術后癌變病例。

1 病例資料

病例1，男，66歲，因“膽腸吻合術后5年，發熱1月”于2019年05月21日入院。既往5年前因“膽管擴張癥（TodaniⅠ型）”行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管擴張病變切除+肝總管空腸Roux?en?Y吻合術”，1年前因“膽腸吻合口狹窄”行“膽腸吻合口重建術”，術中捫及吻合口近端膽管壁僵硬，左肝管內見泥沙樣結石。入院肝功能檢查：TBil 49.3μmol/L，DBil 26.5μmol/L，ALT 38 U/L，AST 52 U/L，ALB 26.2 g/L。腫瘤標志物：CEA 128.6 ng/mL，CA19?9 792.2 U/mL，AFP正常。影像學檢查CT及MR提示：肝門區肝總管空腸吻合口狹窄并周圍膽管壁增厚，考慮膽管癌可能，合并肝內膽管明顯擴張、積液積氣。2019年07月03日行“左半肝切除+尾狀葉切除+肝外膽管切除+原膽腸吻合口切除+區域淋巴結清掃+右肝管空腸端側吻合術”，術中可見腫瘤累及原肝總管?空腸吻合口、膽管匯合部及左肝管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅢb型）。結合術后病理診斷為“肝門部膽管癌pT2bN2M0，Ⅳa期”。

病例2，男，72歲，因“發冷、左上腹悶脹1月余”于2021年06月24日入院，既往40年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”，39年前因“膽總管擴張（具體分型不詳）”行“肝膿腫切除+膽腸吻合術（具體術式不詳）”。入院肝功能檢查：TBil 8.0μmol/L，DBil 1.5μmol/L，ALT 12 U/L，AST 18 U/L，ALB 39.6 g/L。腫瘤標志物：AFP 7.69 ng/mL，CA19?9 268.0 U/mL，CEA正常。影像學檢查CT及MR提示：膽總管-十二指腸吻合口未見明顯狹窄，肝門區左肝管、S1膽管開口處管壁增厚，相鄰膽總管壁增厚，考慮腫瘤可能性大，肝內外膽管擴張明顯，以肝左葉膽管擴張為主。2021年06月30日行“擴大左半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管切除+遠端胃大部分切除術+區域淋巴結清掃+右肝管空腸Roux?en?Y吻合”。術中探查發現肝總管下段與十二指腸球部行端側吻合，吻合口未見腫瘤累及，膽總管遠端已閉塞，肝左外葉萎縮，肝內膽管擴張，腫瘤累及右肝管、肝總管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅢb型）。結合患者病史、影像學檢查及術中探查，考慮患者39年前曾因“膽管擴張癥TofaniⅠ型”行“肝膿腫切除術+膽總管?十二指腸端側吻合”，結合術后病理診斷為“肝門部膽管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

病例3，女，26歲，因“發熱伴身目黃染5月，PTCD術后3月”于2021年08月03日入院。既往23年前因“膽管擴張癥（具體分型不詳）”行“膽腸吻合術（具體術式不詳）”。入院肝功能檢查：TBil 13.1μmol/L，DBil 4.9μmol/L，ALT 47 U/L，AST 35 U/L，ALB 24.7 g/L。腫瘤標志物：CA19?9 54.9.0 U/mL，AFP、CEA均正常。影像學檢查CT及MR示：肝門區膽管內巨大占位，大小約128 mm×97 mm×78 mm，考慮膽管內乳頭狀瘤可能性大，需注意惡性可能，累及左右肝管匯合部及左肝管近段，鄰近膽管顯著擴張并少量積氣。2021年08月22日行“擴大左半肝切除+尾狀葉+肝外膽管切除+原吻合口切除+區域淋巴結清掃+右肝管空腸端側吻合術”，術中可見肝門處膽管顯著擴張，直徑約5 cm，乳頭狀腫瘤累及B2、3級膽管及B4級膽管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅣ型），原膽總管?空腸吻合口未見腫瘤累及，遠端膽總管呈囊狀擴張。結合患者病史、影像學檢查及術中探查，考慮患者23年前因“膽管擴張癥TofaniⅣa型”行“膽總管-空腸端側吻合術”。結合術后病理診斷為“肝門部膽管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

表1 3例BD患者術后癌變病例資料

2 討論

膽管擴張癥（BD）是一種先天性疾病，多發于嬰幼兒時期和兒童期，約20%成年后出現癥狀［1］。BD癌變率高達30%，確診BD時無論有無癥狀及年齡大小，都應盡早手術以防并發癥發生，對于合并膽道感染，應控制感染后盡早手術［2］。

目前臨床上常用1977年日本學者Todani建立的Todani分型［7］，但是該分型對于累及肝內膽管擴張患者手術治療的指導價值不足。2017年，董家鴻院士［1］等根據病變累及膽管樹的部位及臨床病理特征，將BD重新分為5種類型和9個亞型，并提出以徹底切除病變膽管，重建膽道，解決繼發性病變的手術治療原則［1，8］。

BD患者中TodaniⅠ型和Ⅳa的BD患者臨床上最為常見，且常合并胰膽管合流異常（pancreatico?biliary maljunction，PBM）［2］，BD合并PBM的發生率30%~96%［1］，顯著高于普通人群的2%。這種異常解剖結構可使胰液回流至膽管，從而破壞膽管壁，膽管上皮發生“增生-非典型增生-癌”一系列惡性進展過程［2］。過去，對膽管擴張非根治性手術術后癌變的認識不足，臨床上主要采取針對復發性膽管炎的治療［9］，如病變膽管?空腸吻合、病變膽管-十二指腸吻合等。現研究報道發現［10］，僅進行非根治性手術治療的遠期并發癥發病率增加，對比根治性手術術后無病生存率的96.4%，非根治性手術的術后無病生存率為38.9%。其中遠期并發癥主要分為兩種類型，一是術后膽腸吻合口狹窄或復發膽管結石，繼而反復出現膽管炎；二是術后癌變。BD患者病變膽管切除后殘余膽管發生癌變幾率為0.7%，比普通人群還要高120~200倍［2］。董家鴻院士等［11］對434例BD患者病例回顧性分析發現，93例TodaniⅣ型BD患者中，對比“肝外膽管切除+膽腸吻合術”的癌變發生率為6.8%（4/59），進行“肝切除術+肝外膽管切除+膽腸吻合術”癌變發生率為2.9%（1/34）。由此可見，病變膽管的根治性切除是提高BD遠期預后的關鍵因素。

圖1 病例影像學、大體標本和術中圖片資料病例1資料A：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發生部位；B：MRCP圖像，箭頭所示為肝總管?空腸吻合口部位。病例2資料C：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發生部位；D：MRCP圖像，箭頭所示為膽總管?十二指腸吻合口部位；G：大體標本圖片；H：術中圖片。病例3資料E：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發生部位；F：MRCP圖像，箭頭所示為膽總管?空腸吻合口部位；I：大體標本圖片；J：術中圖片

同時，Kamisawa T等發現［12］，BD患者行病變膽管切除術后，若行病變膽管內引流術（病變膽管-十二指腸吻合術和病變膽管-空腸吻合術）難以實現抗胰液反流，即使切除了病變膽管，發生復發性膽管炎的可能性依然很高，仍存在癌變的風險。Todani等［7］報道63例BD術后癌變患者，其中36例行病變膽管內引流術，該組患者平均癌變年齡為35.6歲，與未行病變膽管內引流術患者相比，其平均癌變年齡提前了15.0年。因此，對BD患者應避免行病變膽管內引流術，存在加快癌變進程的潛在風險。對于既往行病變膽管內引流術患者，應積極再次手術，盡可能切除病變膽管，行膽管空腸Roux?en?Y吻合術重建膽道通路。因此，從遠期預后考慮，對于BD患者，理想術式是病變膽管完全切除＋膽囊切除＋膽管空腸Roux?en?Y吻合術，盡早實現胰膽分流，從而防止膽道反復感染和癌變。

我院報道的3例為BD術后癌變病例。病例一行病變膽管切除術時已為中老年時期，患者術后4年即發生吻合口狹窄，反復反流性膽管炎，左肝管內可見泥沙樣結石，推測患者首次手術時仍殘留病變膽管或鄰近肝管可能已發生癌前病變或癌變。病例二首次手術未切除病變的膽總管，僅行肝總管??十二指腸端側吻合引流膽汁，殘留的病變膽管始終存在，在膽汁和反流的胰液反復刺激下，癌變風險顯著增加，癌變部位以肝總管為主，未累及吻合口。病例三首次手術未切除病變肝內外膽管，而行膽總管?空腸端側吻合，即使暫時性解決了膽汁淤積、胰液反流的問題，但是癌變的病理基礎仍然存在，病變膽管內引流無法阻止病變膽管的“增生?非典型增生?癌變”進展，癌變部位主要為左肝管，與指南報告的BD最常見癌變位置為肝外膽管一致［1］。同時我們發現，病例二和三首次手術距今時間較長，患者無法提供既往手術的確切信息，原膽腸吻合處在臨床上易被誤診為腫瘤侵犯所致的腸瘺而影響診療。所以，對于有既往難以明確的胃腸道手術病史的膽道系統腫瘤患者，臨床上懷疑腸瘺時可進一步行消化道造影、胃腸鏡等檢查協助診療。

BD癌變率隨年齡段遞增，今普遍認為兒童期早期診治預防BD癌變的關鍵，對于有黃疸、陶土樣大便、腹部包塊、腹痛的嬰幼兒，應及時行實驗室和影像學檢查以明確診斷。一旦確診BD，在可耐受手術的情況下，應盡早手術以降低癌變風險。手術方式應該綜合考慮擴張病變的部位、范圍、伴發肝臟病變及剩余肝臟功能，盡可能根治性切除病變膽管，并行膽管空腸Roux?en?Y重建膽管引流。若患者無法耐受手術，建議每6個月定期隨訪觀察。對于手術難以完整切除病變膽管的患者，可行保留病變膽管后壁的內膜剝除術，僅將病變膽管黏膜層切除而保留纖維層，有助于降低手術風險和并發癥。即使手術切除病變膽管，BD患者術后仍需定期復查以及時發現癌變。

如今，隨著國內外學者對BD癌變風險高的認識增加，以及影像學檢查的普及和外科手術的進步，早期確診后行規范的病變膽管切除+膽管空腸Roux?en?Y吻合術式已成為共識，但是術后隨訪也需引起重視，以便早期發現癌變早期診治，有效提高BD的遠期預后。